No Provinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Desa

23729 JAWA TENGAH BREBES BULAKAMBA CIPELEM

 Nama LKSA Alamat Nama

PSAA BINA ANAK IKHSAN DS CIPELEM KEC BULAKAMBA M UZEIR NUR FARAHUBI
 FORM VERIFIKASI DAN VALIDASI DATA PPKS ANAK
DIREKTORAT REHABILITASI SOSIAL ANAK

Tanggal
NIK Tempat Lahir Jenis Kelamin Kategori PPKS
Lahir

3327080303010060 2001-03-03 Laki-laki ANAK

TERLANTAR
DAN VALIDASI DATA PPKS ANAK
REHABILITASI SOSIAL ANAK

Status Pendidikan Anak (Belum Kondisi Anak (orang tua Dimana Anak Tinggal
sekolah/TK/SMP/SMA/Tidak lengkap/Yatim/Piatu/Yatim (LKSA/Keluarga inti/Keluarga
sekolah Piatu lainnya)
 Status Kepemilikan
Rata-rata
Status Pekerjaan Orang Rumah (Milik
Pekerjaan Orang Tua Penghasilan per
Tua (Tetap/Tidak tetap) Sendiri/Kontrak/Milik
Bulan (Rupiah)
Orang Tua/Warisan
 Kelayakan
Kondisi Rumah Petugas
Penerima Keterangan
(Layak/Tidak Layak) Verifikasi
PKH/BPNT

Layak