Lembar Format Pengkajian

A. BIODATA
Nama pasien : Ny. S
Nama panggilan : Ny. S
Umur : 44 Thn
Jenis kelamin : perempuan
Pendidikan : SD
Diagnosa medis : Kolelitiasis – Post Operasi
Tanggal MRS : 29 Maret 2021
Tanggal pengkajian : 30 Maret 2021
Alamat : Dsn. Ngrowo Ds. Wates Kec. Tanjunganom Kab.
Nganjuk
Pekerjaan : IRT

B. KELUHAN UTAMA
Nyeri post Operasi saat bergerak dan mual

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pada tanggal 29 maret 2021 pasien datang ke IGD atas rujukan dari
Puskesmas tanjunganom. Dengan keluhan nyeri perut bagian atas kanan dan
kiri, intensitas nyeri skala 4 nyeri akan berkurang saat pasien dengan posisi
tidur telentang dan miring kanan miring kiri, keluhan nyeri dirasakan sejak 3
bulan lalu dan bertambah parah 1 bulan terakhir. Pada tanggal yang sama
pasien dijadwalkan untuk operasi.

D. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU

Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga.
F. GENOGRAM
Tidak terkaji

G. DATA PSIKO SOSIAL SPIRITUAL

1. Pola Emosional : emosi terkontrol dan pasien tampak rileks
2. Interaksi Sosisal : klien dapat berinteraksi dengan baik.
3. Spiritual : klien meyakini jika penyakitnya tersebut adalah
ujian dari Allah.

H. POLA NUTRISI
DI RUMAH DI RUMAH SAKIT
Makan 1 – 2 kali / hari (nasi, lauk, Saat pengkajian paien belum makan
sayur)
Makan 1 porsi habis, makan sendiri Mual, dan muntah, nafsu makan
menurun
Minum air putih 5-7 gelas / hari Minum air putih kurang dari 600 ml.

I. ISTIRAHAT TIDUR
DI RUMAH DI RUMAH SAKIT
Tidur sehari 6-7 jam/hari Tidur 4-5 jam/hari
Sering sulit tidur / insomnia Klien terkadangang sulit tidur karena
ketidak nyamanan pasca operasi dan
tidak terbiasa dengan lingkungan RS
Perlengkapan selimut dan penerangan Perlengkapan selimut dan penerangan
lampu lampu

J. ELIMINASI
1. BAB
DI RUMAH DI RUMAH SAKIT
Klien BAB 1x sehari Klien mengatakan belum BAB
Konsistensi cair, tanpa ampas, warna Belum BAB
kekuningan
2. BAK
 DI RUMAH DI RUMAH SAKIT
BAK ± 4-6 x/hari Klien terpasang selang kateter
Warna kemerahan, bau khas urine Warna kemerahan, bau khas urine

K. KEBERSIHAN DIRI
DI RUMAH DI RUMAH SAKIT
Mandi 2x sehari menggunakan sabun Klien belum diseka
dan shampo saat keramas
Ganti pakaian 2x setiap selesai mandi Klien belummengganti pakaian
dan saat baju kotor
Secara mandiri -

L. LAIN-LAIN
Hasil laborat
- DL,
- Rapid anti-body (NR)
- EKG

M. KEADAAN / PENAMPILAN UMUM PASIEN

KU : lemah, pucat, kedaran komposmetis, tampak sedikit berantakan karena
belum diseka dan gati baju.
Terpasang infus di tangan kiri dengan jenis cairan RL

N. TANDA – TANDA VITAL

S : 36,7°C
N : 88 x/menit
TD : 140/20 mmHg
RR : 18 x/menit
TB / BB : 163 cm / 68 kg
O. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan kepala dan leher
Kepala :bersih, tidak ada bejolan, tidak ada bekas luka, simetris,
rambut hitam, penyebaran merata, tidak rontok
Mata : Simetris, penglihatan baik, konjungtiva anemis, sclera
putih, pupil isokor
Hidung : Simetris, fungsi penciuman baik, tidak ada lesi, tidak ada
pernafasan cuping hidung.
Mulut : mulut simetris, bibir pucat
Telinga : simetris, bersih, tidak ada benjolan/ lesi, tidak ada nyeri,
fungsi pendengaran baik
Leher : Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada
lesi/trauma
2. Pemeriksaan integument kulit dan kuku
Kulit berwarna sawo matang, tampak bersih, turgor kulit normal, kuku
bersih, akral hangat
3. Pemeriksaan payudara dan ketiak
Tidak terkaji

4. Pemeriksaan thorak atau dada

Thorak :
I : dada simetris, tidak ada lesi
P : Pengembangan dada simetris, tidak ada nyeri tekan
Paru :
I : simetris kiri dan kanan,RR 17 x/menit
P : kanan dan kiri sonor
A : adanya suara ronkhi pada pulmo destra dan sinistra
Jantung :
I : ictus cordis normal terlihat
P : ictus cordus teraba di interkosta 4-5
P : pekak
 A : Bunyi jantung gallop umum (S3 dan S4)
Nadi 80 x/mnt, TD : 110/70 mmHg
5. Pemeriksaan abdomen
I : simetris, datar dan lemas, terdapat luka bekas operasi
P : adanya nyeri tekan di bagian pembedahan
P : tidak kembung/ distensi
A : bising usus 10x permenit
6. Pemeriksaan kelamin dan sekitarnya (bila diperlukan)
Genetalia :
Tidak terkaji
Anus :
Tidak terkaji
7. Pemeriksaan musculoskeletal
Tidak ada oedem, tidak ada sianosis, dan akral hangat,
8. Pemeriksaan neuorologi
Reflek fisiologisnormal, reflek patologis (-)
9. Pemeriksaan status mental
Klien mengatakan sudah lebih baik saat setelah operasi.

P. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- DL
- Rapid Anti-Body (NR)
- BUN / SC
- SDA
- BT / CT
- EGC

Q. PENATALAKSANAAN/TERAPI
Infus RL
Injeksi Ceftriaxone 2x1
Ranitidin 2x1
 Santagesik 3x1

R. HARAPAN PASIEN / KELUARGA SEHUBUNGAN DENGAN

MASALAH
Klien dan keluarga berharap agar klien segera sembuh, pulang dan
berkumpul dengan keluarga kembali.
 ANALISA DATA
Nama pasien : Ny. S
Diagnosa medis : Kolelitiasis

No Kelompok data Kemungkinan penyebab Masalah

1 S : klien mengatakan
nyeri pada luka operasi, Adanya tindakan Nyeri Akut
menjalar ke seluruh area pembedahan
perut, klien juga
mengatakan yeri akan
berkurang jika posisi tidur
lentang dan tidak ada
pergerakan sponta, klien
mengatakan merasakan
nyeri saat reaksi bius
sudah hilang
O:
- Pucat
- Suhu 36,7˚C
- Nadi 88 x / manit
- Pernafasan 18 x /
menit
- Lemas
2 S : Klien mengatakan
sulit tidur dan mudah
terbangun saat tidur
O: Nyeri post operasi secara Gangguan Pola
- Kedadaran kompos spontan Tidur
metis GCS 15
- Pucat
- Lemah
3 S: Adanya luka terbuka Rasiko infeksi
- Tidak ada ( karena pembedahan)
O:
- TD 90/60 mmHg
- Wajah tampak pucat
- Lemah
- Luka operasi yang
masih basah
 DAFTAR PRIORITAS MASALAH
Nama pasien : Ny. S
Diagnosa medis : Kolelitiasis
Tanggal Tanggal
No Diagnosa keperawatan TTD
muncul teratasi
1 Nyeri Akut b/d adanya tindakan
30 maret
pembedahan ditandai dengan
2021 -
pasien tampak meringis saat
melakukan mobilisasi
2 Gangguan Pola Tidur b/d nyeri
30 maret
post operasi ditandai dengan
2021 -
pasien mudah terbangun saat
tidur.
3 Resiko infeksi b/d adanya luka
30 maret
terbuka ditandai dengan kondisi
2021 -
luka yang masih basah / masih
mengeluarkan darah
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama pasien : Ny. S
Diagnosa medis : Kolelitiasis

Diagnosa Tujuan
No Intervensi TTD
Keperawatan Kriteria – Standart
1 Nyeri Akut b/d Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
adanya tindakan keperawatan Observasi
tindakan selama 3x24 jam a) Identifikasi lokasi,
pembedahan diharapkan suhu tubuh karakteristik,durasi,
berangsur normal frekuensi, kualitas, dan
dengan kriteri hasil : intensitas nyeri
1. Kesejahteraan fisik b) Identifikasi skala nyeri
meningkat c) Identifikasi respon nyeri
2. Kesejah teraan non verbal
psikologis d) Identifikasi faktor yang
meningkat memperberat dan
3. Perawatan sesuai memperingan nyeri
kebutuhan e) Monitor efek samping
meningkat penggunaan analgesik
4. Rileks meningkat Terapiutik
5. Keluhan tidak a) Berikan teknik
nyaman menurun nonfarmakologis untuk
6. Gelisah menurun mengurangi nyeri (mis.
7. Mual menurun TENS, hipnosis,
8. Muntah menurun akupresure, terapi musik,
9. Merintih menurun biofeedback, dll)
10.Pola eliminasi b) Fasilitasi istirahat tidur
membaik c) Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalan
pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
 a) Jelaskan periode,
enyebab, dan pemicu
nyeri
b) Jelaskan strategi
meredakan nyeri
c) Anjurkan monitor nyeri
secara mandiri
d) Anjurkan penggunaan
analgesik secara tepat
e) Ajakan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
a) Kolaborasi pemberian
analgesik bila perlu
2 Gangguan pola Setelah dilakukan Dukungan Tidur
tidur b/d nyeri tindakan keperawatan Observasi
post operasi selama 3x24 jam a) Identifikasi pola istirahat
diharapkan keseluruhan dan tidur
rasa aman nyaman b) Identifikasi faktor
meningkat dengan penganggu tidur
kriteria hasil : Terapiutik
a) Kontrol pengeluaran a) Terapkan jadwal tidur
feses meningkat rutin
b) Distensi abdomen b) Lakukan prosedur untuk
menurun meningkatkan
c) Urgency menurun kenyamanan (mis. Pijat,
d) Nyeri abdomen pengaturan posisi, terapi
menurun akupresure)
e) Kram menurun Edukasi
f) Konsistensi feses a) Jelaskan pentingnya
membaik tidur selama sakit
g) Frekuensi defekasi b) Anjurkan menepati
 membaik kebiasaan waktu tidur
h) Peristaltik usus c) Ajarkan relaksasi otot
membaik autogenik atau cara
nonfarmakologis lainnya
3 Resiko Infeksi Setelah dilakukan Pencegahan Infeksi
b/d adanya tindakan keperawatan Observasi
luka terbuka selama 3x24 jam a) Monitor tanda dan gejala
(pembedahan) diharapkan status infeksi sistemik
nutrisi membaik Terapiutik
dengan kriteri hasil : a) Batasi jumlah
a) Kemampuan pengunjung
mencari informasi b) Berikan perawatan kulit
tentang faktor pada daerah edema
resiko meningkat c) Cuci tangan sebelum dan
b) Kemampuan sesudah kontak dengan
mengidentifikasi pasien dan lingkungan
faktor resiko pasien
meningkat d) Pertahankan teknik
c) Kemampuan aseptikpada pasien
mengubah beresiko tinggi
perilaku Edukasi
meningkat a) Jelaskan tanda gejala
d) Kemampuan infeksi
menghindari b) Ajarkan cara memeriksa
faktor resiko luka atau luka operasi
meningkat c) Anjurkan meningkarkan
e) Kemampuan asupan nutrisi
mengenali d) Anjurkan meningkatkan
perubahab status asupan cairan
kesehatan Kolaborasi
meningkat a) Kolaborasi pemberian
f) Penggunaan imunisasi, bila perlu
fasilitas kesehatan
 menurun
g) Penggunaan
sistem pendukung
menurun
h) Pemantauan
perubahan status
kesehatan
meningkat
 CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama pasien : Ny. S
Diagnosa medis : Koleitiasis
No No Tanggal Jenis Tindakan TTD
Diagnosa Pelaksanaan
1 I 29 maret Manajemen Nyeri
2021 Observasi
f) Identifikasi lokasi,
karakteristik,durasi, frekuensi,
kualitas, dan intensitas nyeri
g) Identifikasi skala nyeri
h) Identifikasi respon nyeri non
verbal
i) Identifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan
nyeri
j) Monitor efek samping penggunaan
analgesik
Terapiutik
d) Berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi nyeri (mis.
TENS, hipnosis, akupresure, terapi
musik, biofeedback, dll)
e) Fasilitasi istirahat tidur
f) Pertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalan pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
f) Jelaskan periode, enyebab, dan
pemicu nyeri
g) Jelaskan strategi meredakan nyeri
h) Anjurkan monitor nyeri secara
mandiri
 i) Anjurkan penggunaan analgesik
secara tepat
j) Ajakan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
a) Kolaborasi pemberian analgesik
bila perlu
2 I 30 maret Dukungan Tidur
2021 Observasi
c) Identifikasi pola istirahat dan tidur
d) Identifikasi faktor penganggu tidur
Terapiutik
c) Terapkan jadwal tidur rutin
d) Lakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan (mis.
Pijat, pengaturan posisi, terapi
akupresure)
Edukasi
d) Jelaskan pentingnya tidur selama
sakit
e) Anjurkan menepati kebiasaan
waktu tidur
a) Ajarkan relaksasi otot autogenik
atau cara nonfarmakologis lainnya
3 I 30 maret Pencegahan Infeksi
2021 Observasi
b) Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik
Terapiutik
e) Batasi jumlah pengunjung
f) Berikan perawatan kulit pada
daerah edema
g) Cuci tangan sebelum dan sesudah
 kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
h) Pertahankan teknik aseptikpada
pasien beresiko tinggi
Edukasi
e) Jelaskan tanda gejala infeksi
f) Ajarkan cara memeriksa luka atau
luka operasi
g) Anjurkan meningkarkan asupan
nutrisi
h) Anjurkan meningkatkan asupan
cairan
Kolaborasi
a) Kolaborasi pemberian imunisasi,
bila perlu
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama pasien : Ny. S
Diagnosa medis : Kolelitiasis
No No Tanggal Catatan Perkembangan TTD
Diagnos Pelaksanaan
a
1 I 29 maret S:
2021 - Klien mengatakan nyeri pasca
operasi
- Klien mengatkan nyeri sudah
berkurang
- Klien mengatakan nyeri saat
melakukan mobilisasi
O:
- k/u baik, kedaran komposmetis,
miring kanan, miring kiri
- Pucat, lemas
TD : 140/20 mmHg
N : 88 x/menit
S : 36,7˚C
- Terpasang infus
A : masalah teratasi sebagian
P:
- Intervensi dilanjutkan
- Inf. RL 1500 cc / 24 jam
- Inj. Ceftriaxone 2x1
- Inj. Ranitidin 2x1
- Inj. Samtogesik 3x1

2 I 30 maret S:
2021 - klien mengatakan masih merasa
(08.00 WIB) nyeri pasca operasi

O:
- pucat
- lemas
- k/u cukup
- TD : 128/75 mmHg
- N : 104 x / menit
- S : 36, 9˚C
- Terpasang infus
A : masalah teratasi sebagian
P:
- Intervensi dilanjutkan
- Inf. RL 1500 cc / 24 jam
- Inj. Cefotaxim 2x1
- Inj. Ranitidin 2x1
- Inj. Santagesik 3x1
(15.00 WIB)

S:
- klien mengatakan mual
- klien mengatakan muntah 1 kali
- klien masih merasakan nyeri
pasca operasi
O:
- k/u cukup
- miring kanan miring kiri
- terpasang infus
- TD : 130/81 mmHg
- N : 90 x/menit
- S : 36,1˚C
- RR : 20 x/menit
 A : masalah terastasi sebagian
P:
- Intervensi dilanjutkan
- Inj. Ceftriaxone 2x1
- Inj. Ranitidin 2x1
- Inj.santa gesik 3x1
3 I 30 maret S:
2021 - klien mengatakan belum
melakukan personal hygiene sejak
pasca operasi
- klien juga mengatakan belum
melakukan perawatan luka
- klien mengatakan belum
memahami tentang perawatan
luka pasca bedah
O:
- Muka pucat
- Lemah
- Tampak berantakan
- k/u baik
- TD : 130/80 mmHg
- N : 90 x/ meni
- RR : 20 x/menitt
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan