1

BAB 3

TINJAUAN KASUS

3.1 Asuhan Kebidanan pada Kehamilan TM III

Kunjungan Hamil I

Nama pengkaji : Mariana Ariska Nebo Reo

Tanggal pengkajian : 21-03-2019

Jam : 11.00 WIB

Tempat : Puskesmas Medokan Ayu

A. Data subjektif

1. Biodata

Nama : Ny “F” Nama : Tn “A”

Umur : 31 thn Umur : 35 thn

Agama : Islam Agama : Islam

Suku : Jawa Suku : Jawa

Pendidikan : SMA Pendidikan : S2

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Dosen

Penghasilan :- Penghasilan :-

Alamat : Griya Amerta Alamat : Griya Amerta

2. Alasan kunjungan saat ini/keluhan utama

Ibu mengatakan saat ini waktunya kontrol dan tidak ada keluhan.
 2

3. Riwayat perkawinan

RIWAYAT PERKAWINAN
Status: menikah
Kawin Umur Jumlah Sebab pisah Sebeb Tempat
ke kawin anak Cerai Meninggal meninggal meninggal
1 23 2 - - - -
4. Riwayat kebidanan

4.1 Riwayat menstruasi

Menarche : 12 thn Flur albus : tidak ada

Siklus : 28 hari Bau/gatal : tidak bau

Lamanya : 3-5 hari Dysmenorrhea : tidak ada

Warnah : merah HPHT : 13-07-2018

Jumlah : ±60 cc/hari HPL : 20-04-2019

Teratur/tidak : teratur UK : 35/36 minggu

Amenorrhea : ya

4.2 Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

N UK Jenis Penolon Pen BB/PB/ umu mene kb

o persalina g yulit L/P r teki
n
1 36/37 Normal Bidaan - 2900/49 6 1 Pil
. minggu /L thn tahun

2 37 Normal Suami -- 3200/50 2 1

. minggu /L thn tahun
H A M I L I N I
 3

4.3 Riwayat kehamilan ini

Trimester I Trimester II Trimester III

Tempat dan RS jemur sari Puskesmas Pueskesmas Medokan
frekuensi ANC (2X) Medokan Ayu, Ayu, surabaya (3x)
Surabaya (3x)
Keluhan Mual muntah Tidak ada keluhan Sakit punggung, sering
pada awal BAK
kehamilan
Terapi Bc 1 x 250 mg, : Bc 1 x 250 mg, Asam Folat 1 X 400
Asam Folat 1 X Asam Folat 1 X mrg, Fe 1 X 250 mg,
400 mrg, Kalk 400 mrg, Fe 1 X Kalk 1 X 200 mg
1 X 200 mg. 250 mg, Kalk 1 X
200 mg
konseling Pemenuhan KIE tentang KIE tentang keluhan
nutrisi misalnya personal hygiene, yang ibu rasakan
mengkonssums nutrisi serta tanda merupakan hal yang
i makanan gizi bahaya pada fisiologis terjadi pada
seimbang serta kehamilan TM II kehamilan TM III,
untuk Tanda-tanda persalinan,
menangani serta persiapan yang
masalah mual, perlu dibawah saat
ibu dianjurkan persalinan
untuk tetap
makan sedikit-
sedikit tetapi
sering.
USG 1x 2x -

4.4 Quikening

Ibu merasakan gerakan janin pertama kali pada usia kehamilan 16 minggu

4.5 Riwayat pemberian TT

Saat kunjungan kehamilan pertama

5. Riwayat kesehatan

1. Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita

a) Ibu hamil
 4

Ibu mengatakan tidak pernah menderita atau sedang menderita penyakit

menahun (jantung, ginjal), menurun (hipertensi, asma,DM), dan

menular ( Hepatitis, TBC, HIV).

b) Suami

Ibu mengatakan suami tidak pernah menderita atau sedang menderita

penyakit menahun (jantung, ginjal), menurun (hipertensi, asma, DM),

dan menular ( Hepatitis, TBC, HIV).

c) Keluarga

Ibu mengatakan keluarga tidak pernah menderita atau sedang menderita

penyakit menahun (jantung, ginjal), menurun (hipertensi, asma, DM),

dan menular ( Hepatitis, TBC, HIV) dan tidak ada keturunan kembar.

d) Perilaku kesehatan

ibu mengatakan tidak pernah merokok, tidak pernah mengkonsumsi

jamu-jamuan maupun minum minuman beralkohol dan jika ada

anggota keluarga yang sakit ibu memeriksakan ke pelayanan kesehatan.

6. Riwayat Psiko-Sosial-Budaya

Psiko : Ibu mengatakan senang dengan kehamilan anak kedua

Sosial : Ibu mengatakan hubungan dengan keluarga maupun tetangga

sekitar terjalin dengan baik.

Budaya : Ibu dan keluarga menganut budaya jawa, seperti mengadakan

acara 7 bulanan.
 5

7. Pola kebutuhan sehari-hari

Pola kebutuhan Sebelum hamil Selama hamil

Nutrisi Pola Makan Pola Makan
3 kali makan sehari, porsi 3 kali makan sehari,
makan 1 piring dan tidak porsi makan 2-3 piring
ada pantangan makanan dan tidak ada pantang
apapun) makanan apapun).
Pola Minum Pola Minum
Air putih ±2000 cc/hari, Air putih ±3500
susu 250 cc/hari, teh 250 cc/hari, 2 gelas susu/
cc/hari hari( 500 cc),teh 250
cc/hari
Pola Eliminasi
BAK
- Frekuensi 4-5 kali sehari 5-7 kali sehari
- konsistensi encer encer
- Jumlah Tidak terukur Tidak terukur
BAB
- Frekuensi 1 kali sehari 1 kali dalam 2 hari
- Konsistensi Lembek Lembek
Personal
Hygiene
- Mandi 2 kali sehari 2 kali sehari
- Gosok gigi 2 kali sehari 2 kali sehari
- Cuci rambut ±3 kali seminggu ±3 kali seminggu
- Ganti 2 kali sehari ±4 kali sehari
pakaian
Pola Aktivitas Ibu melakukan pekerjaan Ibu tetap melakukan
rumah tangga seperti pekerjaan rumah
menyapu, mengepel, tangga seperti sebelum
mencuci, memasak, dsb. hamil dan dibantu oleh
suami.

Pola Istirahat Tidur malam 7-8 jam sehari Ibu mengatakan tidak
Tidur siang 1-2 jam sehari ada perubahan pola
tidur selama hamil
dengan sebelum hamil.
Pola Seksual 3x seminggu 1x seminggu
 6

B. Data Objektif

1. Pemeriksaan umum

Kesadaran : komposmentis RR:19x/menit

Keadaan umum : baik BB sebelum hamil : 50 kg

Tanda-Tanda Vital BB saat ini : 61 kg

TD : 110/70 mmHg Kenaikan berat badan : 11 kg

S : 36 ºc Tinggi badan : 163 cm

N:84x/m LILA : 26 cm

2. Pemeriksaan fisik

a. Inspeksi

a) Kepala: bentuk normal, kulit kepala bersih, tidak ada ketombe, tidak ada

benjolan, rambut berwarna hitam, rambut lebat dan tidak rontok.

b) Muka: tidak pucat, tidak ada cloasma gravidarum, tidak ada lesi.

c) Mata: bentuk simetris, conjungtiva tidak anemis, sklera putih, tidak ada

kelainan seperti strabismus.

d) Telinga: bentuk simetris, tidak ada serumen, tidak ada kelainan.

e) Hidung: bersih, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada polip dan

secret.

f) Mulut: bentuk normal, tidak ada kelainan, bibir warna kemerahan tidak

pecah-pecah, mukosa lembab, tidak ada ragaden, lidah bersih, gigi tidak

ada karies, tidak ada pembesaran tonsil.

g) Leher: tidak ada lesi, tidak ada hiperpigmentasi pada leher

 7

h) Aksila: tidak ada lesi, tidak ada hiperpigmentasi pada aksila

i) Dada: bentuk normal/tidak ada kelainan bentuk dada

j) Payudara: simetris, pembesaran normal, bersih, ada hiperpigmentasi

areola, papila mamae menonjol, tidak ada striae.

k) Abdomen: pembesaran sesuai dengan usia kehamilan, terdapat luka

bekas operasi, terdapat linea nigra dan striae livide

l) Punggung: posisi tulang belakang lordosis

m) Genetalia: tidak dikaji

n) Anus: tidak dikaji

o) Ekstremitas Atas dan bawah: simetris, tidak ada oedema, tidak ada

varises, tidak ada kelainan seperti sindaktili ataupun polidaktili

b. Palpasi

a) Kepala, tidak ada massa atau benjolan, tidak ada nyeri tekan pada

kepala.

b) Leher, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan vena jugularis.

c) Aksila, tidak ada pembesaran kelenjar limfe.

d) Dada dan payudara, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan pada

payudara, colostrum belum keluar.

e) Abdomen

1. Leopold I : TFU ½ pusat-processus xyphoideus (PX), pada fundus

teraba kurang bulat, tidak melenting, tidak keras (bokong janin).

 8

2. Leopold II: di perut bagian kanan ibu teraba keras, datar, rata dan

memanjang seperti papan (punggung janin) sedangkan dibagian kiri

perut ibu teraba bagian-bagian kecil janin.

3. Leopold III: Pada perut bagian bawah teraba keras, bulat dan

melenting (kepala), kepala masih bisa digoyangkan

4. Leopold IV: Konvergen

Mc.Donald : 28 cm

c. Auskultasi

DJJ : Punctum maximum

Tempat : Bagian kanan perut ibu (PUKA)

Frekuensi : 150 x/menit

Teratur/tidak : Teratur

d. Perkusi

Reflek patella +/+

e. TBJ : (28-12) x 155 = 2480 gram

3. Pemeriksaan khusus

Pengukuran panggul luar : tidak dilakukan

4. Pemeriksaan penunjang

Tidak dilakukan

C. Assesment

Dx : G3P2002 UK 35/36 minggu, T/H/I, PUKA, situs memanjang, presentasi

kepala, keadaan umum ibu dan janin baik.

 9

D. Penatalaksanaan

Tanggal: 21 Maret 2019

No Jam Kegiatan
1 11:25 Memberitahukan ibu hasil pemeriksaan ibu saat ini dalam
WIB keadaan baik.
TTV
a. TD : 110/70 mmHg
b. N : 80x/menit
c. S : 36°c
d. RR : 19x/menit
e. BB : 61 Kg
f. TFU: 30 cm
E/ Ibu mengetahui hasil pemeriksaannya dalam
keadaan baik.
3 11:30 Memberikan KIE tentang hygiene seperti mengganti celana
WIB dalam bila ibu sudah merasa lembab pada daerah genetalia,
menggunakan celana dalam berbahan katun dan pakaian
longgar serta mudah menyerap keringat
E/ Ibu mengerti dan memahami yang disampaikan oleh
bidan
4 11:35 Memberikan KIE tentang seksualitas seperti tidak ada
WIB larangan untuk coitus selama ibu tidak merasa terganggu
dan ada kemauan
E/ Ibu mengerti dan memahami yang disampaikan oleh
bidan
5 11:37 Memberikan KIE tentang ketidaknyamanan yang ibu
WIB rasakan seperti:
- Sering BAK
Sering BAK adalah hal yang fisiologis yang terjadi
pada TM III karena pembesaran rahim dan kepala
bayi yang turun ke rongga panggul sehingga
menekan kandung kemih. Jangan mengurangi
kebutuhan air minum ( minimal 8 gelas sehari/±3000
cc/hari).
- Konstipasi
Konstipasi disebabkan oleh usus yang terdesak oleh
rahim yang membesar sehingga terjadi penurunan
fungsi kerja usus dalam proses penyerapan makanan.
Ibu dianjurkan untuk makan makanan tinggi serat,
buah dan sayuran,ekstra cairan, hindari makanan
 10

berminyak dan anjurkan olahraga tanpa paksaan.

- Sakit pinggang dan punggung
Disebabkan oleh kecapean, rahim yang semakin
membesar dan mekanisme tubuh yang kurang baik.
Anjurkan ibu untuk istirahat dan kompres dingin dan
panas pada bagian yang sakit.

- Nyeri perut bagian bawah

Disebabkan oleh beban yang semakin besar yang
menekan bagian bawah perut sehingga dapat
menimbulakan nyeri pada perut bagian bawah.
E/ Ibu mengerti dan memahami yang disampaikan
oleh bidan
6 11:40 Memberikan KIE tentang tanda bahaya kehamilan seperti :
WIB - Sakit kepala yang hebat, bengkak pada kaki dan
tangan serta wajah adalah gejalah yang dapat diduga
preeklamsia, namun perlu adanya pemeriksaan
tekanan darah dan proteinuria yang positif
- Janin dirasakan kurang bergerak dibandingkan
sebelumnya
Janin cukup sering bergerak merupakan tanda bahwa
kehamilan baik-baik saja. Minimal pergerakan janin
10 kali dalam sehari, tapi jika pola pergerakannya
berubah( berhenti atau melamban) ini berarti terjadi
sesuatu dengan janin yang sedang dikandung.
Anjurkan ibu agar segera ke pelayanan kesehatan
jika merasakan hal diatas.
- Keluar cairan dari vagina
Jika ada cairan yang merembes dari vagina pada
masa kehamilan kurang dari 37 minggu, itu berarti
air ketuban sudaah pecah. Bisa dibuktikan dengan
menilai apakah air yang keluar itu tidak bisa di tahan
seperti air kencing dan juga dibuktikan dengan
menggunakan kertas lakmus.
E/ Ibu mengerti dan memahami yang disampai oleh
bidan.
7 11.45 Menjelaskan pada ibu tentang persiapan persalinan seperti
WIB perrlengkapan/kebutuhan untuk ibu dan bayi. Keperluan ibu
misalnya pendamping saat melahirkan, pakaian, pembalut,
BH khusus untuk ibu menyusui dan perlengkapan ibu
lainnya. Perlengkapan bayi misalnya pakaian, popok dll.
E/ Ibu mengerti dan memahami yang disampaikan oleh
bidan.
 11

8 11:50 Memberitahukan ibu untuk kontrol ulang

WIB E/ Ibu mengerti dan akan kembali untuk kontrol ulang
Follow Up Kehamilan

Kunjungan ke-2 kehamilan

Tanggal/ jam : 24 Maret 2019

Tempat : Rumah Pasien di perumahan Griya Amerta

S O A P TTD
Ibu a) Pemeriksaan umum G3P20002 UK 1. Memb
mengataka - KU: baik 35/36 minggu, eritahu ibu
n tidak ada - Kesadaran: T/H/I, PUKA, hasil
keluhan composmentis situs pemeriksaa
- TD: 120/80 mmHg memanjang, n
- S: 36,5 ºC presentasi E/ Ibu
- RR: 20x/menit kepala, keadaan mengerti
- N: 80x/menit umum ibu dan tentang
- BB: 63 kg janin baik kondisinya
b) Pemeriksaan fisik saat ini
- Mata, konjungtiva 2. Mengul
tidak anemis, sklera ang
tidak ikterik, kembali
palpebra tidak tanda
oedema bahaya
- Payudara : Papila kehamilan
mammae menonjol, trimester III
ASI belum keluar E/ Ibu
(-/-) masih ingat
- Abdomen : tidak dan dapat
ada bekas luka, menyebutk
terdapat linea nigra, an tanda
a) Leopold 1 : bahaya
TFU kehamilan
pertengahan trimester
pusat dan III.
processus 3. Meng
xipoideus, pada anjurkan
fundus teraba ibu untuk
lunak, kurang istirahat
bulat dan tidak yang cukup
melenting ±1-2 jam,
 12

(bokong). malam ±6-8

b) Leopold II : jam.
Situs E/ bu
memanjang, mengerti
pada perut dan mau
sebelah kanan 4. Meng
ibu teraba anjurkan
panjang keras, ibu untuk
datar seperti melakukan
papan coitus
(punggung), dengan
pada perut suami
sebelah kiri ibu karena
teraba bagian- sperma
bagian kecil dapat
janin merangsang
(ekstremitas). terjadinya
c) Leopold III : kontraksi
Bagian uterus.
terbawah janin E/Ibu Akan
teraba bulat, diskusikan
keras dan dengan
melenting suami
(kepala) dan 5. Mengi
belum masuk ngatkan Ibu
PAP U untuk tetap
d) Leopold IV: mengkonsu
Kepala belum msi obat
masuk PAP , yang
jari-jari kedua diberikan
tangan bertemu Bidan dari
(Konvergen) Puskesmas
Mc.Donald : 28 E/ Ibu
cm TBJ : mengerti
(TFU-12)x155 6. Meng
(28-12)x155 anjurkan
= 2.480 gram ibu untuk
- Ekstremitas datang
bawah: oedem -/- kontrol 1
c) Pemeriksaan minggu lagi
Penunjang Urine : tanggal 4
Albumin (-) Maret 2019
Reduksi (-) dan apabila
ada keluhan
 13

langsung ke
puskesmas.
E/Ibu
bersedia
untuk
datang
kontrol
pada
tanggal 4
Maret 2019
 14

Kunjungan ke-3 kehamilan

Tanggal/ jam : 28 Maret 2019

Tempat : Puskesmas Medokan Ayu

S O A P TTD
Ibu a) Pemeriksaan G3P20002 1. Memberita
mengataka umum UK 36/37 hu ibu hasil
n tidak ada - KU, baik minggu, pemeriksaan
keluhan - Kesadaran, T/H/I, E/ Ibu mengerti
composmenti PUKA, tentang
- TD : 120/80 mmHg situs kondisinya saat
- S, 36,5 ºc memanjan ini
- RR, 20x/menit g, 2. Mengulang
- N, 80x/menit presentasi kembali tanda
- BB, 63 kg kepala, bahaya
b) Pemeriksaan fisik keadaan kehamilan
- Mata, konjungtiva umum ibu trimester III
tidak anemis, sklera dan janin E/ Ibu masih
tidak ikterik, baik ingat dan dapat
palpebra tidak menyebutkan
oedema tanda bahaya
- Payudara : Papila kehamilan
mammae menonjol, trimester III.
ASI belum keluar 3. Menganjur
(-/-) kan ibu untuk
- Abdomen : tidak istirahat yang
ada bekas luka, cukup ±1-2 jam,
terdapat linea nigra, malam ±6-8
a. Leopold 1 : TFU jam.
pertengahan E/ bu mengerti
pusat dan dan mau
processus 4. Menganjur
xipoideus, pada kan ibu untuk
fundus teraba melakukan
lunak, kurang coitus dengan
bulat dan tidak suami karena
melenting sperma dapat
(bokong). merangsang
b. Leopold II : terjadinya
Situs kontraksi uterus.
memanjang,Pada E/Ibu Akan
perut sebelah diskusikan
 15

kanan ibu teraba dengan suami.

panjang keras, 5. Menjelask
datar seperti an kembali
papan tanda-tanda
(punggung), persalinan
pada perut E/ Ibu sudah
sebelah kiri ibu paham.
teraba bagian- 6. Mengingat
bagian kecil kan kembali
janin persiapan yang
(ekstremitas). perlu dibawah
c. Leopold III : saat persalinan
Bagian terbawah E/Ibu masih
janin teraba ingat dan ibu
bulat, keras dan sudah
melenting menyiapkannya
(kepala) dan 7. Mengingat
belum masuk kan Ibu untuk
PAP U tetap
d. Leopold IV: mengkonsumsi
Kepala belum obat yang
masuk PAP , diberikan Bidan
jari-jari kedua dari Puskesmas
tangan bertemu E/ Ibu mengerti
(Konvergen) 8. Menganjur
Mc.Donald : 29 kan ibu untuk
cm TBJ : datang kontrol 1
(TFUx11)x155 minggu lagi
(29-12)x155 tanggal 4 Maret
= 2.635 gram 2019 dan
- Ekstremitas apabila ada
bawah: oedem -/- keluhan
c) Pemeriksaan langsung ke
Penunjang Urine : puskesmas.
Albumin (-) E/Ibu bersedia
Reduksi (-) untuk datang
kontrol pada
tanggal 4 Maret
2019
 16

Kunjungan ke-4 kehamilan

Tanggal/ jam : 4 April 2019

Tempat : Puskesmas Medokan Ayu

S O A P TTD
Ibu - KU, baik G3P20002 UK 1. Membe
mengataka - Kesadaran, 37/38 minggu, ritahu ibu
n tidak ada composmenti T/H/I, PUKA, hasil
keluhan - TD : 110/70 situs pemeriksaan
mmHg memanjang, E/ Ibu
- S, 36,5 ºc presentasi mengerti
- RR, 20x/menit kepala, tentang
- N, 80x/menit keadaan umum kondisinya
- BB, 64 kg ibu dan janin saat ini
2. Pemeriksaan fisik baik 2. Mengula
- Mata, konjungtiva ng kembali
tidak anemis, tanda bahaya
sklera tidak kehamilan
ikterik, palpebra trimester III
tidak oedema E/ Ibu masih
- Payudara : Papila ingat dan
mammae dapat
menonjol, ASI menyebutkan
belum keluar (-/-) tanda bahaya
- Abdomen : tidak kehamilan
ada bekas luka, trimester III.
terdapat linea 3. Menjel
nigra, askan tanda-
a. Leopold 1 : tanda
TFU persalinan
pertengahan E/ Ibu sudah
pusat dan paham
processus 4. Mengin
xipoideus, gatkan Ibu
pada fundus untuk tetap
teraba lunak, mengkonsum
kurang bulat si obat yang
dan tidak diberikan
melenting Bidan dari
(bokong). Puskesmas E/
b. Leopold II : Ibu mengerti
Situs 5. Menga
 17

memanjang,Pa njurkan ibu

da perut untuk datang
sebelah kanan kontrol 1
ibu teraba minggu lagi
panjang tanggal 11
keras, datar april 2019
seperti papan dan apabila
(punggung), ada keluhan
pada perut langsung ke
sebelah kiri puskesmas.
ibu teraba E/Ibu
bagian-bagian bersedia
kecil janin untuk datang
(ekstremitas). kontrol pada
c. Leopold III : tanggal 11
Bagian April 2019
terbawah janin
teraba bulat,
keras dan
melenting
(kepala)
d. Leopold IV:
Kepala sudah
masuk PAP ,
jari-jari kedua
tangan tidak
bertemu
(difergen)
Mc.Donald :
30 cm TBJ :
(TFUx11)x155
(30-11)x155
= 2.945gram
- Ekstremitas
bawah: oedem -/-
3. Pemeriksaan
Penunjang Urine :
Albumin (-)
Reduksi (-)

Kunjungan ke-5 kehamilan

 18

Tanggal/ jam : 11 April 2019

Tempat : Puskesmas Medokan Ayu

S O A P TTD
Ibu a. Pemeriksaan G3P20002 UK 1. Memberi
mengata umum 38/39 minggu, tahu ibu hasil
kan tidak - KU, baik T/H/I, PUKA, pemeriksaan
ada - Kesadaran, situs E/ Ibu
keluhan composmenti memanjang, mengerti
- TD : 110/70 presentasi tentang
mmHg kepala, keadaan kondisinya
- S, 36,5 ºc umum ibu dan saat ini
- RR, 20x/menit janin baik 2. Mengulan
- N, 80x/menit g kembali
- BB, 64 kg tanda bahaya
b. Pemeriksaan fisik kehamilan
- Mata, trimester III
konjungtiva E/ Ibu masih
tidak anemis, ingat dan
sklera tidak dapat
ikterik, palpebra menyebutkan
tidak oedema tanda bahaya
- Payudara : Papila kehamilan
mammae trimester III.
menonjol, ASI 3. Menjelas
belum keluar kan tanda-tanda
(-/-) persalinan
- Abdomen : tidak E/ Ibu sudah
ada bekas luka, paham
terdapat linea 4. Menging
nigra, atkan Ibu
1. Leopold 1 : untuk tetap
TFU pertengahan mengkonsumsi
pusat dan obat yang
processus diberikan
xipoideus, pada Bidan dari
fundus teraba Puskesmas E/
lunak, kurang Ibu mengerti
bulat dan tidak 5. Menganj
melenting urkan ibu
(bokong). untuk datang
2. Leopold II : kontrol 4 hari
Situs lagi tanggal
 19

memanjang,Pada apabila ada

perut sebelah keluhan
kanan ibu teraba langsung ke
panjang keras, puskesmas.
datar seperti E/ ibu
papan mengertu yang
(punggung), pada disampaikan
perut sebelah kiri oleh bidan
ibu teraba bagian-
bagian kecil janin
(ekstremitas).
3. Leopold III :
Bagian terbawah
janin teraba bulat,
keras dan
melenting
(kepala) dan
kepala sudah
masuk PAP
4. Leopold IV:
Kepala sudah
masuk PAP , jari-
jari kedua tangan
tidak bertemu
(Difergen)
Mc.Donald : 31
cm TBJ :
(TFUx11)x155
(31-11)x155
= 3.100 gram
- Ekstremitas
bawah: oedem
-/-
c. Pemeriksaan
Penunjang Urine
: Albumin (-)
Reduksi (-)
20
 21

3.2 Asuhan Kebidanan Persalinan

Nama pengkaji : Mariana Ariska Nebo Reo

Tanggal pengkajian : 14-04-2019

Waktu pengkajian : 17.00 WIB

Tempat pengkajian : Puskesmas Medokan Ayu, Surabaya

a) Data Subjektif

1. Keluhan utama

Ibu mengatakan kenceng-kenceng sejak pukul 03.00 dini hari pada tanggal 14

April 2019.

HPHT : 13-7-2018

HPL : 20-4-2019

2. Riwayat Kesehatan sekarang

Ibu mengatakan kencang-kencang sejak tanggal 14-04-2019, tanggal 14-04

2019 pukul 17.00 WIB ibu datang ke Puskesmas karena merasa kenceng-

kenceng semakin sering.

3. Pola kehidupan sehari-hari

Kegiatan Selama hamil Saat inpartu

Pola nutrisi Pola Makan Makan nasi sedikit (±5

3 kali makan sehari, porsi sendok makan).

makan 1 piring dan tidak ada Minum air putih ±1000

pantangan makanan apapun) cc.

Pola Minum

Air putih ±2000 cc/hari, susu

250 cc/hari, teh 250 cc/hari

Pola eliminasi BAK BAK ±4X, konsistensi
 22

4-5 kali sehari, konsistensi encer.

encer.

BAB

1 kali sehari konsistensi

Lembek
Pola aktivitas Ibu mengatakan melakukan Ibu berbaring miring

pekerjaan rumah tangga seperti ke kiri, dan menarik

mencuci, menyapu, mengepel napas panjang

dan dibantu oleh suami (melakukan teknik

relaksasi) saat ada

kontraksi.
Pola istirahat Malam ±6-7 jam. Ibu belum istirahat.

Siang ± 1 jam.

4. Riwayat psiko-sosial-budaya

a. Psiko

ibu mengatakan senang dengan kehamilan anak ketiga.

b. Sosial

ibu mengatakan menjalin hubungan baik dengan suami dan keluarga.

c. Budaya

Ibu mengatakan menganut budaya jawa.

 23

b) Data Objektif

1. Pemeriksaan umum

Keadaan umum : baik TD : 110/70 mmHg

Kesadaran : komposmentis N :80x/menit

BB saat ini : 63,5 kg RR :19x/menit

LILA :- S : 36°c

2. Pemeriksaan fisik

a. Kepala

Bentuk normal, tidak ada ketombe, rambut kehitaman, tidak rontok.

b. Wajah

Tidak pucat, tidak ada oedem

c. Mata

Simetris, sklera putih, konjungtiva merah muda

d. Hidung

Bersih, tidak ada pernapasan cuping hidung.

e. Telinga

Simetris, tidak ada serumen, membran timpani utuh.

f. Mulut

Bibir tidak pucat, tidak ada stomatitis, lidah dan gigi bersih, tidak ada

caries gigi.

g. Leher

Bersih, tidak ada pembesaran vena jugularis, dan kelenjar tiroid.

h. Payudara
 24

Simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pengeluaran, puting susu

menonjol.

i. Abdomen

Tidak ada bekas luka operasi, tidak ada striae, terdapat linea nigra.

a. Leoppld I

TFU ½ pusat-procesus xyphoideus, pada fundus teraba bagian yang

kurang bulat, tidak melenting, tidak keras (bokong).

b. Leopold II

Dibagian kanan perut ibu teraba keras, datar, rata dan memanjang

seperti papan. Dibagian kiri perut ibu teraba bagian-bagian kecil janin.

(PUKA)

c. Leopold III

Pada perut bagian bawah teraba keras, bulat, dan melenting (kepala),

kepala sudah tidak dapat digoyangkan

d. Leopold IV

Kepala sudah masuk pintu atas panggul, kedua tangan tidak dapat

bertemu (Divergen) (2/5)

Mc.D: 32 cm

j. TBJ : 32-11 X 155 gr : 3255 gr

k. DJJ

a) Punctum maksimum : PUKA

b) Frekuensi : 153x/menit

c) HIS : 2x 40´´10´ (2 kali dengan durasi 40 detik

selama 10 menit)
 25

l. Genetalia

Tidak ada pengeluaran pervaginamm

m. Ekstremitas

Simetris, tidak oedem.

3. Pemeriksaan khusus

Vaginal Toucher

a. Vulva vagina, tidak ada keluar lendir

bercampur darah

b. Pembukaan serviks/dilatasi 1 cm.

c. Penipisan serviks/effisment, 20%.

d. Ketuban +

e. Presentasi kepala

f. Denominator ubun-ubun kecil

g. Bidang hodge, hodge I

h. Bagian-bagian kecil janin/ penyulit : tidak

ada.

4. Pemeriksaan penunjang

Tidak dilakukan

c) Assessment

DX : Ny “F” G3P2002 UK 39/40 minggu, T/H, presentasi kepala, PUKA,

situs memanjang, keadaan umum ibu dan janin baik dengan inpartu kala I

fase Laten.
 26

d) Penatalaksanaan

Tanggal: 14 April 2019

NO JAM
1. 17.00 1) Memberitahu ibu hasil umum dalam keadaan baik.
WIB a. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : baik
Kesadaran : Komposmentis
TTV:
TD :110/70 mmHg.
S: 36 ºC
N: 89 X/menit

17.05 2) Memberitahu ibu hasil pemeriksaan leopold yakni,

WIB 1. Leopold I
TFU ½ pusat-procesus xyphoydeus, pada fundus
teraba bagian yang kurang bulat, tidak melenting,
tidak keras (bokong).
2. Leopold II
Di bagian kanan perut ibu teraba keras, datar, rata
dan memanjang seperti papan, di bagian kiri perut
ibu teraba bagian-bagian kecil janin (PUKA).
3. Leopold III
Pada perut bagian bawah teraba keras, bulat dan
melenting (kepala), kepala sudah tidak dapat
digoyangkan.
4. Leopold IV
Kepala sudah masuk PAP, Kedua tangan divergen
(2/5).
17.10 3) Melakukan Observasi tiap 30 menit yakni DJJ, HIS,
WIB nadi dan tiap 4 jam yakni TD dan VT.
 27

LEMBAR OBSERVASI

Pukul 17.30 WIB

Waktu C H P B Lain-lain
17. 30 140 X/ menit 2 X 40 3/5 -
WIB

18.00 143 X/ menit 2X 40 - -

WIB
142 X/ menit 3X 45 - -
18.30
WIB
145 X/ menit 3 X 50 - -
19.00
WIB

19.30 145 X/ menit 4 X 50 1/5 - Pembukaan 7

WIB cm

20.00 143 X/ menit 4X 50 - -

WIB

20.30 149 X /menit 5X50 -

WIB

21.30 150 X/ menit 5X/menit 0/5 - Pembukaan 10

WIB cm, eff 100%,
ketuban pecah
jernih,presentasi
kepala,
denominator
UUK.
 28

KALA II

S : Ibu ingin meneran

O : KU baik, kesadaran composmentis, DJJ : 148x/menit, his adekuat 5 x 50”

dalam 10 menit, VT Ø 10cm, eff 100%, ketuban negative jernih,

presentasi

kepala, denominator UUK, hodge III+, molase 0.

A : G3P20002 inpartu Kala II

PENATALAKSANAAN

Tanggal 14 April 2019

Jam 21.30

N JAM
O
1. 21.33 Membantu ibu untuk memilih posisi senyaman mungkin
WIB E/ ibu sudah berada pada posisi yang nyaman

2. 21.35 Memimpin ibu untuk meneran pada saat ibu ingin

WIB meneran

3. 21.37 Memberikan minum saat tidak ada kontraksi

WIB

4. 21.40 Menolong kelahiran kepala bayi dan cek tidak ada lilitan
WIB tali pusat

5. 21.42 Menolong kelahiran badan bayi, bayi lahir spontan

WIB pukul 21.57 WIB berjenis kelamin laki-laki segera
menangis kuat, warna kulit kemerahan, tonus otot baik

6. 22.00 Mengeringkan dan menghangatkan bayi, bayi tidak

WIB cyanosis

7. 22.04 Mengecek adanya bayi kedua, tidak ada bayi kedua

 29

WIB

8. 22.05 Melakukan injeksi oksitosin 10 unit secara IM di paha

WIB anterolateral sinistra, tidak ada reaksi alergi

9. 22.06 Memotong tali pusat.

WIB
10 22.08 Melakukan IMD, berada di dada ibu, bayi menemukan
. WIB puting susu ibu

KALA III

S : Ibu mengatakan bayi sudah lahir dan menangis, ari-ari belum keluar

O : Uterus tampak globuler, TFU 2 jari atas pusat, tidak ada janin kedua,

tampak tali pusat di luar vagina, ada robekan derajat I pada perineum

A : GIPI000 inpartu Kala III

PENATALAKSANAAN

N JAM
O
11 22.10 Melakukan peregangan tali pusat terkendali ketika
WIB terdapat tanda-tanda pelepasan plasenta

12 22.15 Melahirkan plasenta, plasenta lahir spontan

WIB

13 22.17 Melakukan masase fundus uteri, kontraksi uterus baik,

WIB konsistensi keras.

14 22.20 Memeriksa kelengkapan plasenta, plasenta lahir

WIB lengkap.

15 22.22 Memeriksa robekan jalan lahir, terdapat rupture pada

WIB perineum grade I.

16 22.23 Melakukan penilaian perdarahan, E/ perdarahan 150 cc

WIB
 30

KALA IV

S : Ibu merasa lelah tapi senang, perutnya terasa mules

O : TD : 110/70 mmHg S : 36,6oC N : 84 x/menit Abdomen

TFU : 1 jari bawah pusat Kontrksi : Baik, Konsistensi : Keras,

Kandung kemih : Kosong, Perdarahan + 50 cc

A : P30003 dengan kala IV

PENATALAKSANAAN

N JAM
O
17 22.25 Melakukan observasi Kala IV yaitu 2 jam PP (Post
WIB Partum), terdiri dari TD, N, S, TFU, Kontraksi, kandung
kemih, perdarahan, observasi dilakukan pada satu jam
pertama tiap 15 menit, dan satu jam kedua tiap 30 menit.
Hasil terlampir pada partograf

18 22.25 Dilakukan hecting dengan lidocaine 2% + 2 cc

WIB aquabides.

19 22.27 Mengajari ibu cara melakukan masase fundus uteri, ibu

WIB dapat melakukannya.

20 22.30 Melakukan dekontaminasi alat dengan larutan klorin

WIB 0,5% selama 10 menit

21 22.32 Menyeka dan membersihkan ibu, memakaikan ibu

WIB pembalut agar ibu nyaman

22 22.35 Dekontaminasi alat bekas pakai

WIB
23 22.37 Melakukan pengukuran BB dan PB bayi, BB: 3200
WIB gram, PB: 50 cm

24 22.40 Melakukan injeksi vitamin K 0,1 mg pada bayi secara

WIB IM pada paha anterolateral sinistra dan mengoleskan
salep mata antibiotic profilaksis tetracycline

25 22.43 Membedong bayi, memakaikan baju & popok bayi,

WIB
26 22.45 Memberikan konseling mengenai:
WIB 1. Tanda bahaya masa nifas
2. Mobilisasi
 31

3. Istirahat setelah bersalin.

27 22.47 Memberikan injeksi imunisasi hepatitis 0 pada bayi di

WIB IM di paha anterolateral dextra, tidak ada reaksi alergi

28 00.00 Memindahkan ibu ke ruang nifas

WIB
29 00.05 Menjelaskan cara minum obat yang didapat ibu yaitu:
WIB Vitamin A dan Asammefenamat 3x500 mg.

30 00.10 Mengajarkan cara menyusui yang benar, E/ bayi dapat

WIB menetek dengan baik.

31 00.13 Melanjutkan pemantauan kontraksi dan mecegah

WIB perdarahan pervaginam.

32 00.17 Memeriksakan kembali bayi untuk memastikan bahwa

WIB bayi bernapas dengan baik.

33 00.19 Menempatkan semua peralatan bekas pakai dalam

WIB larutan 0,5 % untuk dekontaminasi (10 menit). Cuci dan
bilas peralatan setelah di dekontaminasi.

34 00.23 Buang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat

WIB sampah yang sesuai.

35 00.27 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir.

WIB
36 00.30 Melengkapi partograf.
WIB
 32

3.3 Asuhan ibu Postpartum

Kunjungan Nifas 1

Nama pengkaji : Mariana Ariska Nebo Reo

Tanggal pengkajian : 15 April 2019

Jam : 08.00 WIB

Tempat : Puskesmas Medokan Ayu

a) Data subjektif

1. Alasan kunjungan saat ini/keluhan

Ibu mengatakan nyeri pada daerah kemaluannya dan merasakan mulas

2. Riwayat kesehatan sekarang

Ibu melahirkan secara spontan pada tanggal 14 april 2019 Pukul 21.57 WIB,

Berat lahir bayi 3.200 gram, Panjang bayi 50 cm, jenis kelamin laki-laki,

tidak kelainan kongenital

3. Riwayat persalinan nifas yang lalu

No Sua ke
Hamil persalinan Nifas Anak kb
mi t
ke UK Pen Thn Je Pel Peny AS pe J B P U
y n I n K B B
y
1 1 39 - 2013 sp bid - Eks - p 3 5 6 Sunti H
mm o an klu 1 0 k 3
g nt sif 5 c bln
an 0 m
gr
2 1 39 - 2017 sp bid - eks - p 3 5 2 Pil H
mm o an klu 1 0
g nt sif 0 c
an 0 m
gr
H A M I L I N I
 33

4. Pola kehidupan sehari-hari

Pola kebutuhan Selama hamil Saat nifas di RS

Nutrisi Makan Makan
3x sehari, porsi Habis 1 porsi
makan 2-3 piring makan yang
(nasi : 3 sendok nasi, disediakan RS
sayur : bayam, (nasi, sayur, lauk
kangkung, kubis, pauk)
sawi, buah : nangka,
durian, jeruk, pepaya,
apel dan tidak ada
pantangan makanan).
Minum Minum
Air putih ±3000 Air putih ±750 cc
cc/hari, susu 250
cc/hari, teh 250
cc/hari
Pola Eliminasi BAK BAK
a. Frekuensi ±8 kali sehari Belum BAK
b. konsistensi encer
c. Jumlah Tidak terukur
BAB BAB
d. Frekuensi 1 kali sehari Belum BAB
e. Konsistensi Lembek

Personal Hygiene
a. Mandi 2 kali sehari Ibu belum mandi,
b. Gosok gigi 2 kali sehari belum keramas,
c. Cuci rambut 2 kali seminggu belum ganti
d. Ganti pakaian 2 kali sehari pembalut.
Pola Aktivitas Ibu melakukan Ibu belum bisa
pekerjaan rumah duduk dan belum
tangga seperti bisa meneteki
mencuci, menyapu, bayinya.
dan memasak dan
dibantu oleh suami
Pola Istirahat Tidur malam 7-8 jam Ibu belum tidur
sehari setelah persalinan.
Tidur siang 1-2 jam
sehari
Pola Seksual 1 x seminggu -
 34

5. Riwayat psiko-sosial-budaya

a. Riwayat psiko

Ibu merasa senang dengan kelahiran anak ke-3

b. Riwayat sosial

Ibu mengatakan hubungan ibu dan keluarganya serta tetangga terjalin

dengan baik, dan tetangga sering mengunjungi ibu selama kehamilannya.

c. Riwayat budaya

Ibu mengatakan ibu menganut budaya jawa (tingkepan 7 bulanan), ibu

tidak menganut budaya jawa seperti tidak boleh mengkonsumsi telur

selama masa nifas, bayi tidak boleh keluar dari rumah sampai 40 hari,

tidak boleh turun dari tempat tidur selama 40 hari, serta ibu tidak tarak

makanan apapun.

a. Data Objektif

1. Pemeriksaan umum

Keadaan umum : Baik BB Saat ini : Belum dikaji

Kesadaran : Composmentis BB sebelum :63,5kg

Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi : 79x/menit

Suhu : 36 ºC RR :19x/menit

2. Pemeriksaan fisik

a. Kepala : keadaan kulit kepala bersih, tidak ada ketombe, distribusi lebat,

warna hitam, tidak rontok, tidak kering, tidak ada bekas luka, tidak ada

nyeri tekan.
 35

b. Muka : bersih, tidak oedema, tidak pucat, tidaak ada kloasma

gravidarum.

c. Mata : simetris, konjungtiva merah muda, sklera putih, tidak ada

oedema.

d. Hidung : simetris, septum lurus, tidak ada polip, tidak ada sekret.

e. Telinga : simetris, membran timpani utuh, tidak ada serumen.

f. Mulut : Bentuk normal, bibir lembab, warna gelap, mukosa lembab, lidah

bersih, tidak ada karang gigi dan gigi tidak berlubang.

g. Leher : tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada pembesaran

kelenjar tyroid.

h. Aksila : bersih, tidak ada pembesaran kelenjar limfe.

i. Dada : bentuk dada normal, tidak ada kelainan.

j. Payudara : simetris, pembesaran normal, puting susu menonjol, ada

hyperpigmentasi, tidak ada striae, tidak ada nyeri tekan, payudara lembek,

ASI keluar +/+.

k. Abdomen : tinggi fundus uteri 3 jari dibawah pusat, konsistensi keras,

kontraksi baik, kandung kemih kosong, terdapat linea nigra dan striae

livide.

l. Panggung : posisi tulang belakang normal/tidak ada kelainan.

m. Genetalia : pengeluaran lokea rubra (1/2 underpad), terdapat ruptur

derajat 1 (tidak di heacting), kondisi luka masih basah, tidak ada oedema

n. Anus : bersih, tidak ada hemoroid, tidak ada varises

o. Ekstremitas

a) atas : simetris, tidak oedema, tidak ada kelainan.

 36

b) bawah : simetris, tidak oedema, tidak ada kelainan, jumlah jari

lengkap.

b. Assessment

Dx : P3003 dengan 1 jam postpartum

c. Penatalaksanaan

Tanggal 15 April 2019

Jam 08.05 WIB

N JAM KEGIATAN
O
1. 08.05 Memberitahukan ibu hasil pemeriksaan saat ini dalam
WIB keadaan baik
TTV
a. TD : 110/70 mmHg
b. Suhu : 36°c
c. RR : 19x/menit
d. Nadi : 79x/menit
E/ ibu mengetahui hasil pemeriksaannya dalam keadaan baik.
2. 08.10 Menjelaskan pada ibu tentang keluhan yang ibu rasakan
WIB adalah hal yang fisiologis terjadi pasca persalinan/postpartum
sperti keluhan nyeri pada daerah kemaluannya karena ibu baru
saja melalui proses pengeluaran kepala janin dan terdapat luka
robekan pada jalan lahir (perineum). Rasa mulas yang
dirasakan akibat dari terjaadinya proses pengecilan
uterus/involusi uterus.
E/ ibu mengerti dan memahami yang disampaikan oleh bidan
4. 08.13 Memberitahukan ibu untuk miring kiri miring kanan atau
WIB turun dari tempat tidur 6-8 jam setelah persalinan untuk
membantu ibu segera pulih dan prosess involusi berjalan
dengan baik
E/ ibu mengerti dan memanhami yang disampaikan oleh
bidan.
5. 08.15 Mengajarkan ibu cara menyusui bayi yang benar misalnnya
WIB :ibu mengambil posisi yang nyaman, menyusui dalam posisi
dan perlekatan yang benar sehingga dapat menyusui dengan
efektif. Menunjukan pada ibu cara melekatkan bayi yaitu
menyentuhkan puting susu ke bibir bayi, menunggu sampai
mulut bayi terbuka lebar kemudian segera mendekatkan bayi
kearah payudara sedemikian rupa sehingga bibir bawah bayi
terletak dibawah puting susu.
E/ ibu mengerti dan memahami yang disampaikan oleh bidan
6. 08.20 Memberitahukan ibu jika ingin berkemih dan BAB tidak
 37

WIB boleh ditahan supaya tidak mengganggu proses pengecilan

uterus karena kandung kemih yang penuh.
E/ ibu mengerti dan memahami yang disampaikan oleh bidan
7. 08.25 Mengingatkan ibu minum vit A yang diberikan
WIB E/ ibu mengerti yang disampaikan oleh bidan.
 38

Follow Up Nifas

Kunjungan Nifas ke-2

Tnggal/Jam pengkajian : 18-04-2019

Tempat pengkajian : Puskesmas Medokan Ayu, Surabaya

S O A P TTD
Ibu 1. Pemeriksaan Umum P3003 1. Memberitahukan
mengat a. KU : Baik Postpartu hasil pemeriksaan
akan b. Kesadaran:composme m hari ke- kepada dan
masih ntis 4 keluarganya,
merasa c. TD :110/80 mmHg E/ ibu dan keluarga
nyeri d. N :88 kali/ menit sudah paham
pada e. RR :20 kali/menit 2. Menjelaskan tanda-
area f. S :36,50C tanda infeksi masa
kemalu 2. Pemeriksaan Fisik nifas, seperti seperti
annya a. Payudara :Membesar, keluar cairan berbau
ASI sudah keluar dari jalan lahir,
lancar (+/+) perut tidak terasa
b. Abdomen : TFU mulas, sakit kepala
setengah pusat hebat, pandangan
simpisis, konsistensi mata kabur, demam.
keras E/ ibu dapat
c. Genetalia : Lochea mengulang
sanguinolenta±5cc, penjelasan dari
terdapat luka jahitan bidan mengenai
masih basah dalam tanda bahaya masa
proses penyembuhan nifas
tidak ada odema 3. Mengajarkan ibu
d. Ekstremitas : tidak cara perawatan bayi
oedema (-/-) sehari-hari yaitu
memandikan bayi,
perawatan tali
pusat.
E/ ibu dapat
mengulang kembali
penjelasan bidan
4. Mengajarkan ibu
cara menyusui yang
benar yaitu sangga
dan posisikan
kepala dan tubuh
bayi lurus, tubuh
bayi menempel
pada perut ibu,
sebagian besar
 39

aerola mammae
bagian bawah
masuk dalam mulut
bayi pada saat
meenyusui.
E/ ibu mengerti
yang disampaikan
oleh bidan
5. Memberikan KIE
pada ibu tentang
a. Nutrisi
misalnya
mengkonsumsi
sayur dan buah
serta tidak tarak
makanan agar
membantu
proses
penyembuhan
luka dan
involusi uterus
b. Menganjurkan
ibu untuk
memberikan
ASI secara on
demand atau
sesring
mungkin sesuai
kebutuhan bayi,
karena ASI
merupakan
Nutrisi paling
baik untuk Bayi
c. Mengingatkan
ibu untuk
menjaga
kebersihan diri
terutama pada
cara mencebok
yang benar agar
terhindar dari
infeksi pada
area luka
jahitan.
6. Mengingatkan ibu
untuk datang
kembali 4 minggu
lagi untuk
 40

pemberian
imunisasi BCG
pada bayinya
E/ ibu mengerti
yang dismpaikan
oleh bidan.
 41

Kunjungan Nifas ke-3

Tanggal/Jam pengkajian : 28-04-2019

Tempat pengkajian : Perumahan Griya Amerta Blok A/10

S O A P TTD
Ibu 1. Pemeriksaan Umum P3003 1. Memberitahukan
mengat a. KU : Baik Postpartu hasil pemeriksaan
akan b. Kesadaran:composme m hari ke- kepada dan
masih ntis 14 keluarganya,
merasa c. TD :110/70 mmHg E/ ibu dan
nyeri d. N :88 kali/ menit keluarga sudah
pada e. RR :20 kali/menit paham
area f. S :36,5oC 2. Menjelaskan
kemalu 2. Pemeriksaan Fisik tanda-tanda
annya a. Payudara infeksi masa nifas,
:Membesar, ASI sudah seperti seperti
keluar lancar (+/+) keluar cairan
b. Abdomen : TFU 3 berbau dari jalan
jari diatas simpisis lahir, perut tidak
c. Genetalia : Lochea terasa mulas, sakit
sanguinolenta±5cc, kepala hebat,
terdapat luka jahitan pandangan mata
masih basah dalam kabur, demam.
proses penyembuhan E/ ibu dapat
tidak ada odema mengulang
d. Ekstremitas : tidak penjelasan dari
oedema (-/-) bidan mengenai
tanda bahaya
masa nifas
3. Mengajarkan ibu
cara perawatan
bayi sehari-hari
yaitu memandikan
bayi, perawatan
tali pusat.
E/ ibu dapat
mengulang
kembali
penjelasan bidan
4. Mengajarkan ibu
cara menyusui
yang benar yaitu
sangga dan
posisikan kepala
 42

dan tubuh bayi

lurus,tubuh bayi
menempel pada
perut ibu,sebagian
besar aerola
mammae bagian
bawah masuk
dalam mulut bayi
pada saat
meenyusui.
E/ ibu mengerti
yang disampaikan
oleh bidan
5. Memberikan KIE
pada ibu tentang
a. Nutrisi
misalnya
mengkonsum
si sayur dan
buah serta
tidak tarak
makanan agar
membantu
proses
penyembuhan
luka dan
involusi
uterus
b. Menganjurka
n ibu untuk
memberikan
ASI secara on
demand atau
sesring
mungkin
sesuai
kebutuhan
bayi, karena
ASI
merupakan
Nutrisi paling
baik untuk
Bayi
c. Mengingatka
n ibu untuk
menjaga
kebersihan
diri terutama
 43

pada cara
mencebok
yang benar
agar terhindar
dari infeksi
pada area
luka jahitan.
d. Mengajarkan
ibu cara
melakukan
perawatan
payudara agar
produksi ASI
lancer/tidak
ada
bendungaan
ASI dan juga
bermanfaat
bagi
kenyamanan
ibu
6. Mengingatkan
ibu untuk datang
kembali 4
minggu lagi
untuk pemberian
imunisasi BCG
pada bayinya
E/ ibu mengerti
yang dismpaikan
oleh bidan.
 44

3.4 Asuhan Kebidannan Bayi Baru Lahir

a. Data Subyektif

1. identitas

Nama bayi : By. Ny. F.

Usia : 1 jam

Jenis kelamin : Laki-laki

Tanggal/jam lahir: 14 April 2019

Anak ke :3

2. Keluhan Utama

Ibu mengatakan telah melahirkan bayinya pada tanggal 14 April 2019 jam 21.57

WIB, berjenis kelamin perempuan, BB 3200 gr, PB 50 cm, A-S 7-8, menangis

kuat, dilakukan IMD segera setelah lahir.

3. Pola kebutuhan sehari-hari

Pola nutrisi Bayi sudah minumASI secara ondemand

Bayi sudah BAK 1X
Pola eliminasi Bayi belum BAB
Pola tidur bayi Bayi belum tidur
Pola hygiene Popok bayi diganti tiap BAK/BAB atau sewaktu-waktu
bila lembab dan tali pusat dirawat dengan
menggunakan kasa kering dan steril
Pola aktivitas Bayi menangis kuat dan bergerak aktif
 45

4. Riwayat Imunisasi

Jenis Lain-
BCG Hepatitis DPT Polio campak
imunisasi lain
Terakhir - 0,5 ml - - - Vit K
diberikan 0,2 ml
Frekuensi 1x 1x
pemberia
n

b. Data Objektif

1. Pengukuran antropomentri

a) BBL/PBL : 3200 gr/50 cm

b) BB saat ini : 3200 gr

c) Lingkar lengan atas : 11 cm

d) Lingkar dada : 34 cm

e) Lingkar kepala

- Mento oksipito : 35 cm

- Fronto oksipito : 33 cm

- Sub oksipito bregmatika : 32 cm

2. APGAR SCORE

Jumlah
Waktu Tanda 0 1 2
nilai
Menit Frekuensi ( )tidak ada ( ) >100 (√)< 100
ke-1 jantung

Usaha ( )tidak ada ( )lambat tak (√)menangi

bernapas beraturan s kuat
Tonus otot ( )lumpuh (√)ekstr fleksi ( ) gerakan 7
sedikit aktif
Reflek ()tak (√)gerakan ( ) aktif
 46

bereaksi sedikit melawan

Warna ()biru/puca (√)tubuh () kemerahan
t memerah
tangan dan
kaki

Menit Frekuensi ( )tidak ada ( ) >100 (√)< 100

ke-5 jantung

Usaha ( )tidak ada ( )lambat tak (√)menangi

bernapas beraturan s kuat
Tonus otot ( )lumpuh (√ )ekstr fleksi ( ) gerakan
Reflek sedikit aktif 8
Warna ()tak (√)gerakan ()aktif
bereaksi sedikit melawan
()biru/puca ( )tubuh (√)kemera
t memerah han
tangan dan
kaki

3. Pemeriksaan fisik

a. Inspeksi

- Kepala

Keadaan kulit kepala bersih, warna rambut hitam, jumlah lebat, ubun-ubun

besar dan ubun-ubun kecil belum tertutup, tidak ada caput saccedanum, tidak

ada cepal hematom, tidak ada molase.

- Muka

Simetris, warna merah muda, tidak ada sindroma, tidak pucat, tidak kuning.

- Mata

Simetris, kunjungtiva merah muda, sklera putih, tidak ada sekret, tidak ada

kelainan seperti strabismus, katarak kongenital, glaukoma maupun kolobama.

- Hidung
 47

Simetris, septum berada ditengah, tidak ada pernapasan cuping hidung.

- Telinga

Simetris, bersih, tidak ada serumen.

- Mulut

Simetris, lembab, warna kemerahan, tidak ada labioskisis/palatokisis, bersih,

tidak ada oral trush.

- Leher

Tidak dikaji.

- Dada

Simetris, puting susu menonjol, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada

kelainan seperti bentuk dada pigeon chest, burel chest maupun funel chest.

- Abdomen

Tali pusat masih basah (belum lepas) dan dibungkus menggunakan kasa steril,

tidak ada massa, tidak ada kelainan.

- Genetalia

Testis sudah berada pada skrotum, tidak ada fimosis dan hipospadi.

- Punggung

Tidak ada spina bifida.

- Anus

Ada lubang anus, mekonium sudah keluar.

- Ekstremitas atas dan bawah

Tidak ada polydaktili dan sindaktili, bentuk simetris, tonus otot baik

- Kulit
 48

Terdapat lanugo, warna kemerahan, turgor baik.

b. Palpasi

- Mata

Tidak ada pembesaran palpebra.

- Leher

Tidak dikaji.

- Dada

Tidak ada pengeluaran pada puting susu, tidak ada benjolan.

- Abdomen

Tidak ada nyeri tekan, tidak ada kelainan.

- Genetalia

Kedua Testis sudah turun ke skrotum.

- Ekstremitas

Tidak ada oedema.

c. Auskultasi

- Dada

a. Jantung : 145 X/menit

b. Paru-paru : suara napas normal/vesikuler, teratur, tidak ada bunyi seperti

bronkovesikuler, bronchial. Frekuensi pernapasan 48 X/M

- Abdomen : bising usus 9 X/M.

d. Perkusi

Perut tidak kembung.

e. Refleks-refleks
 49

- Refleks glabelar : tidak dikaji

- Refleks moro : positif

- Refleks rooting : positif

- Refleks plantar : positif

- Refleks tonick neck : positif

- Refleks swalowing : positif

- Refleks babinsky : positif

- Refleks walking : tidak dikaji

f. Pemeriksaan penunjang

a. Darah

- HB : tidak dilakukan

- Bilirubin : tidak dilakukan

b. Urine

Tidak dilakukan

c. Pemeriksaan laboratorium lainnya : tidak dilakukan

c. Assessment

Bayi Baru Lahir Normal By Ny “M” Neonatus Cukup Bulan Usia 1 jam Dalam

Masa Transisi.

d. Penatalaksanaan

Tanggal: 14 April 2019

No Jam Kegiatan
1 23.05 Memberitahukan ibu hasil pemeriksaan bayinya saat ini
WIB dalam keadaan baik.
E/ Ibu mengetahui hasil pemeriksaan bayinya dalam
 50

keadaan baik.
3 23.10 Memberikan KIE tentang :
WIB a. Personal hygiene misalnya memandikan bayi 2x sehari,
mengganti pakaian atau popok jika basah
b. Perawatan tali pusat misalnya selalu membersihkan tali
pusat setiap mandi, tidak membubuhkan apapun pada
tali pusat, tidak membiarkan area tali pusat/tali pusat
lembab dan bungkus menggunakan kasa steril
c. Menjaga kehangatan bayi misalnya tidak meletakan
bayi pada lingkungan yang dingin, tidak mengarahkan
kipas anginlangsung ke bayi, selalu memperhatikan
bedong bayi, jika terlalu ketat maka harus dilonggarkan
serta mengganti bedong/pakaian apabila basah.
E/ibu mengerti dan memahami yang disampaikan oleh
bidan
4 23.15 Memberitahukan ibu untuk memberikan ASI eksklusif
WIB secara penuh dari kedua payudara sesuai dengan kebutuhan
bayi (ondemend) dan apabila bayi tidur, selalu dibangunkan
maksimal tiap 2 jam untuk disusukan.
E/ Ibu mengerti dan memahami yang disampaikan oleh
bidan
 51

Follow Up Neonatus

Kunjungan Neonnatus kedua

Tanggal Pengkajian : 18 April 2019

Tempat : Puskesmas Medokan Ayu Surabaya

S O A P TTD
Ibu - Pemeriksaan umum : Neonatus - Menjelaskan
mengat KU: baik TTV cukup hasil
akan Suhu:370C bulan usia pemeriksaan
bayi RR:44x/menit 4 hari kepada ibu dan
menyu HR:140x/menit sesuai keluarga
su Berat badan : 3220 gr masa - Menganjurkan
secara gr kehamilan ibu untuk
ondem Panjang badan: 50 cm menyusui bayi
and, - Pemeriksaan fisik sesering mungkin
dan Kulit : Warna (ondemand)
pengel merah muda - Menganjurkan
uaran Mata: Tidak ada ibu dan keluarga
ASI kelainan untuk tetap
lancar Hidung menjaga
:Normal,bersih, kehangatan bayi
tidak ada - Mengajarkan ibu
pernapasan melakukan
cuping hidung perawatan tali
Dada : Tidak ada pusat dan
ronchi, wheezing, informasikan ke
dan retraksi ibu agar tali pusat
dinding dada bayi tetap kering,
Abdomen : Tali tidak perlu
pusat basah dan dibubuhi apapun,
bersih, tidak gunakan kasa
merah, tidah bau kering (steril)
dan tidak ada untuk
perdarahan, tidak membungkus tali
kembung pusat, dan
menggantinya
apabila kotor,
basah, dan setiap
kali mandi.
 52

- Memandikan
bayi dengan air
hangat, agar tidak
terjadi
hiportermi.
- Jelaskan tanda
bahaya bayi baru
lahir, meliputi
hipotermi/
hipertermi, malas
minum, tali pusat
menunjukkan
tanda-tanda
infeksi, rewel dan
menangis terus,
warna kulit
kebiruan, feces
hijau/ berlendir/
berdarah, sulit
bernapas.
- Menganjurkan
ibu untuk
menjemur bayi
setiap pagi hari
selama 15-30
menit, dengan
cara tidak
melepas seluruh
pakaian bayi
(popok saja),
pakaikan topi
pada kepala bayi
dan penutup mata
agar tidak
terpapar langsung
dengan sinar
matahari.
Posisikan bayi
membelakangi
cahaya untuk
menjemur area
punggung bayi,
lalu area perut,
kaki dan juga
 53

tangan
 54

Kunjungan Neonnatus ketiga

Tanggal Pengkajian : 28 April 2019

Tempat : Griya Amerta Blok A/10

S O A P TTD
Ibu - Pemeriksaan umum : Neonatus - Menjelaskan
mengat KU: baik TTV cukup hasil
akan Suhu:370C bulan usia pemeriksaan
tidak RR:44x/menit 14 hari kepada ibu dan
ada HR:140x/menit sesuai keluarga
masala Berat badan : tidak masa - Memberikan KIE
h dilakukan kehamilan tentang
dalam Panjang badan: tidak kebersihan bayi
pember dilakukan misalnya
ian ASI - Pemeriksaan fisik mengganti popok
serta Kulit : Warna merah jika BAK/BAB,
pengel muda Mata: Tidak memandikan bayi
uaran ada kelainan 2x sehari.
ASI Hidung - Memberikan
lancer :Normal,bersih, tidak motifasi kepada
baik ada pernapasan ibu untuk tetap
payuda cuping hidung Dada : memberikan ASI
ra kiri Tidak ada ronchi, kepada bayinya
maupu wheezing, dan sampai bayi
n retraksi dinding dada berusia 6 bulan
kanan Abdomen : Tali pusat (pemberian ASI
basah dan bersih, eksklusif)
tidak merah, tidah bau - Mereview
dan tidak ada kembali tanda-
perdarahan, tidak tanda bahaya
kembung bayi baru lahir
misalnya kejang,
malas menetek
dll.
- Mengingatkan
ibu untuk
kembali ke
puskesmas untuk
pemberian
imunisasi BCG
 55

saat bayi berusia

4 minggu.
 56

3.5 Asuhan Kebidanan Pada Keluarga Berencana

Tanggal/Jam pengkajian : 28 April 2019

Tempat Pengkajian : Griya Amerta blok 1/10

A. Data Subyektif

1. Identitas

Nama : Ny “F”

Umur : 31 thn

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

2. Keluhan Utama

Ibu mengatakan belum ada rencana ingin ber KB

3. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu

N Tgl/thn UK Tem Jenis pen Peny Ana N U ket KB

o persalinan pat pers olo ulit k if m
pers alina ng keha J PB as ur
alina n mila K /B
n n B
1 Ate -
rm

4. Riwayat KB

Ibu mengatakan menggunakan

5. Riwayat sosial dan budaya

 57

6. Pola kebiasaan sehari-hari

Nutrisi : makan 3x/hari porsi sedang (nasi, sayur, lauk), minum 7-8 gelas

air/hari, serta tidak ada pantang makanan.

Eliminasi : BAB : 1x/hari, BAK : 4-5x/hari

Istirahat : siang : 1 jam, malam : 6-7 jam/hari

Aktifias : ibu mengatakan melakukan pekerjaan rumah ringan dan dibantu oleh

suami.

Personal hygiene : mandi 2x/hari dan gosok gigi 2x/hari, ganti pembalt minimal

2 kali sehatau atau jika penuh.

b. Data subyektif

1. Pemeriksaan Umum

a) Keadaan Umum : Baik

b) Kesadaran : Composmentis

c) TD : 110/70 mmHg

d) S : 36,5°C

e) N : 84x/menit

f) RR : 20x/menit

2. Pemeriksaan Fisik

a) Muka : tidak oedem

b) Mata : sclera putih, konjungtiva merah muda

c) Abdomen : tidak pembesaran, fundus uteri tidak teraba

d) Genitalia : terdapat lochea alba, luka jahitan bersih dan sudah kering
 58

c. Analisa Data

P1001 Postpartum 22 hari calon Akseptor Baru Kontrasepsi MAL

d. Penatalaksanaan

Tanggal: 28 Aprol 2019

No Jam Kegiatan
1. 16.00 Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu:
WIB TD:110/80mmHg S: 36,5⁰C
E/ Ibu sudah paham dengan keadaanya saat ini
2. 16.05 Memberikan konseling tentang macam-macam alat
WIB kontrasepsi beserta keuntungan dan efek samping
untuk ibu postpartum yang menyusui yaitu KB
jangka Panjang seperti, IUD, implan. Kontrasepsi
jangka pendek seperti, suntik 1 bulan (kombinasi)
dan 3 bulan (progestin), Pil (mini pil, kombinasi)
E/ ibu masih bingung akan menggunakan KB apa
3. 16.20 Memberikan KIE tentang :
WIB a. Manfaat Kontrasepsi MAL efektifitas tinggi apabila
digunakan selama 6 bulan pertama pasca kelahiran,
belum mendapat haid dan menyusui secara eksklusif,
tidak mengeluarkan biaya, mudah digunakan,
mengurangi perdarahan post partum, meningkatkan
hubungan psikologi antar ibu dan bayi.
b. Keterbatasan kontrasepsi MAL harus dipersiapkan sejak
kehamilan, tidak melindungi dari penyakit menular
seksual, metode ini hanya efektif selama 6 bulan setelah
melahirkan, belum mendapatkan haid dan menyusui
secara eksklusif
E/ ibu mengerti
4. 16.30 Memberikan waktu kepada ibu untuk berdiskusi
WIB dengan suami perihal kontrasepsi apa yang akan
digunakan
E/ Ibu akan berdiskusi dengan suami terlebih dahulu
59