RESUME KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA PASIEN NY “S”

DENGAN DIAGNOSA MEDIS CHRONIC KIDNEY DISEASE ( CKD )

DI RUANG HEMODIALISA RSUD SLEMAN YOGYAKARTA

OLEH :

Eunike Anadya Prisilia NIM. PO7120520047

Wilda Khaerunnisa Johari NIM. P07120520048

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA
TAHUN AKADEMIK
2020/2021
 LEMBAR PENGESAHAN
Telah disahkan “Resume Keperawatan keperawatan Medikal Bedah Pada Pasien
Ny. S Dengan Diagnosa Medis Chronic Kidney Disease”
di Ruang Hemodialisa RSUD Sleman Yogyakarta guna memenuhi
tugas mandiri Stase Keperawatan Medikal Bedah
Poltekkes Kemenkes Yogyakarta
Tahun 2020/2021

Yogyakarta, Mei 2021

Diajukan oleh :

Eunike Anadya Prisilia NIM. PO7120520047

Wilda Khaerunnisa Johari NIM. P07120520048

Mengetahui,

Pembimbing Akademik, Pembimbing Klinik,

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
JURUSAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN
I. Identitas Klien
Nama Pasien : Ny “ S “
Umur : 54 tahun
Jenis Kelamim : Perempuan
Alamat : Kab. Sleman, Yogyakarta
Agama : Islam
Tanggal Pengkajian : 17 Mei 2021
Diagnosa Medis : CKD St V

II. Riwayat Kesehatan/ Perawatan Pre HD

A. Keluhan utama : klien mengatakan akan menjalani HD rutin
B. Riwayat penyakit sekarang : klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit
gagal ginjal kronis dan diabetes mellitus 2 tahun yang lalu. Klien mengatakan
melakukan hemodialisa sejak akhir bulan juni tahun lalu dan melakukan
hemidialisa rutin yaitu 2x seminggu pada hari senin dan kamis
C. Riwayat kesehatan keluarga : klien mengatakan di keluarganya tidak ada yang
menderita penyakit yang sama dengan dirinya.

III. Pemeriksasaan Fisik

 Pre HD
A. Keadaan umum : pasien tampak lemah, kesadaran compos mentis
B. Tanda-tanda vital :
- Tekanan darah : 174/92 mmHg
- nadi :87x/mnt
- Pernapasan :20x/mnt
- BB Pre HD : 49 kg
- Jenis Dializer : F8HPS
- Jenis akses : AV shunt
- UF Goal :3000
- UF Rate : 668
- Time : 4 jam 30 menit
C. Abdomen : klien tidak kembung, tidak ada asites
D. Ekstremitas : tangan kiri terpasang hd cath
E. Integument : turgor kulit cukup baik

Pola Kebutuhan Dasar

1. Pola makan/ minum
- Makan : klien mengatakan sebelum berangkat hd klien terakhir makan nasi,
tempe dan sayur bayam, frekuensi makan 3 kali sehari
- Minum : klien minum air putih hangat kurang lebih 1/2 gelas, frekuensi minum
kurang lebih 3 gelas sehari
2. Pola istirahat
- siang : klien mengtakan tidur siang 1-2 jam sehari
- malam : 6-7 jam sehari
3. Pola aktivitas : klien hanya baring di tempat tidur, ADL makan dan minum diruang
HD pasien dapat melakukan sendiri
4. Pola eliminasi :
BAK: klien mengatakan BAK 3-5 kali sehari
BAB : 1 kali sehari
 Intra HD
A. Keluhan selama HD : klien mengatakan kedinginan
B. Nutrisi :
- jenis makanan : klien makan nasi dan tempe goring serta telur rebus
- jenis minum : teh manis 1 botol tumblr

C. Catatan observasi selama proses Hemodialisasi

Jam QB UFR TD N S P UFG
14.00 150 668 156/87 80 36 20 3000
15.00 250 668 156/87 80 36 24 3000
16.00 250 668 156/87 80 36 24 3000
17.00 250 668 156/87 80 36 24 3000
18.30 250 668 156/87 80 36 20 3000

 Post HD
A. Keadaan umum : pasien tampak lemah, kesadaran compos mentis
B. Tanda-tanda vital : TD: 156/87 mmHg N: 80x/mnt S:36OC P:20x/mnt
C. BB post HD : 48,2 kg

Data Penunjang
Hasil Laboratorium
Hb : 6.6
Albumin 3.7
Serum Iron : 105 ug/dL
TIBL : 120 ug/dL

Discharge Planing
1. Obat rutin : Calos 3x1 tablet, asam folat 3x1, furosemide 1x10 mg
2. Makanan/ minuman di batasi
3. Rencana HD selanjutnya tanggal 20 Mei

ANALISA DATA
 Data Penyebab Masalah
DS : Disfungsi ginjal Ketidakseimbangan cairan
- klien mengatakan lemas dan elektrolit

DO:
- klien tampak lemah
BB pre HD : 49 kg
BB post HD : 48,2 kg
Setting mesin
Time : 4 jam 30 menit
UF goal : 3000
UF rate : 668
Heparin : 500 unit
DS : Asidosis metabolik Pola nafas tidak efektif
- klien mengatakan
menggigil
- klien mengatakan pusing

DO :
-frekuensi nafas 24x/i
DS : klien mengatakan Kelemahan Intoleransi Aktivitas
cepat lelah

DO :
- pasien tampak lemah
- pasien tampak baring di
tempat tidur

Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan disfungsi ginjal
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan asidosis metabolic ditandai dengan
dispnea
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan pasien
mengatakan cepat lelah

INTERVENSI KEPERAWATAN
 Diagnosa Tujuan Perencanaan
Keperawatan
Ketidakseimbangan Setelah di lakukan Manajemen cairan
cairan dan tindakan keperawatan Observasi
elektrolit selama 1x 4 1/2 jam , 1. Monitor status hidrasi
berhubungan di harapkan cairan dan 2. Monitor berat badan sebelum dan
dengan disfungsi elektrolit seimbang sesudah dialisis
ginjal dengan kriteria hasil : Terapeutik
- Intake dan output 3. Berikan asupan caiaran sesuai
seimbang kebutuhan
- BB ideal Kolaborasi
- TTV dalam batas 4. Lakukan dialisis sesuai indikasi
normal
- turgor kulit baik
Pola nafas tidak Setelah di lakukan Manajemen jalan nafas
efektif tindakan keperawatan Observasi
berhubungan selama 1x 4 1/2 jam , 1. Monitor jalan nafas
dengan asidosis di harapkan : Terapeutik
metabolic ditandai - Dispnea menurun 2. Posisikan semi-fowler
dengan dispnea - Frekuensi nafas 3. Berikan oksigen
membaik Edukasi
4. Anjurkan menjaga asupan cairan

Intoleransi aktivitas Setelah di lakukan 1. Obserarsi kelelahan klien

b.d kelemahan d.d tindakan keperawatan 2. Anjurkan pasien untuk tidak
klien mengeluh selama 1x 4 1/2 jam , melakukan aktivitas lebih
lemah di harapkan : 3. Anjurkan klien untuk beristirahat
-Keluhan lelah jika kelelahan
menurun
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Hari/ Tgl Diagnosa Jam Impelementasi Evaluasi
Keperawatan
Senin, Ketidakseimbangan 14.00 Observasi S:
17 Mei 2021 cairan dan elektrolit 1. Memonitor status hidrasi - klien mengatakan lemas
berhubungan dengan 2. Mengukur berat badan sebelum dan O:
disfungsi ginjal sesudah dialisis - klien tampak lemah
Terapeutik BB pre HD : 49 kg
3. Berikan asupan caiaran sesuai kebutuhan BB post HD : 48,2 kg
Kolaborasi Setting mesin
4. melakukan dialisis dengan program Time : 4 jam 30 menit
- UF Goal : 3000 UF goal : 3000
-UF rate : 668 UF rate : 668
- QB : 150 Heparin : 500 unit
- time : 4 jam 30 menit A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan HD rutin 2x/minggu

Eunike, Wilda, Eunike, Wilda,

Senin, Pola nafas tidak efektif 15.00 Observasi S:
17 Mei 2021 b.d asidosis metabolik 1. Memonitor jalan nafas - klien mengatakan sesak
di buktikan dengan Terapeutik berkurang
dispneu 2. Memposisikan klien dengan semi-fowler - klien mengtakan sedikit pusing
3. Memberikan oksigen nasal kanul 3 lpm O:
Edukasi - frekuensi napas 20 kali/ mnt
4. Menganjurkan klien untuk membatasi - terpasang O2 nasal kanul 3 lpm
asupan cairan 2 gelas perhari A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi
 Eunike, Wilda,
Eunike, Wilda
Senin, Intoleransi aktivitas 17.30 Observasi S : klien mengatakan cepat lelah
17 Mei 2021 b.d kelemahan d.d 1. Mengobservasi kelelahan klien O:
klien mengeluh lemah Terapeutik - pasien tampak lemah
2. Menganjurkan pasien untuk tidak melakukan
aktivitas lebih A : masalah teratasi sebagian
Edukasi P ; lanjutkan HD rutin 2x/minggu
3. Menganjurkan klien untuk beristirahat jika
kelelahan

Eunike, Wilda Eunike, Wilda