FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS : 20 April 2021 Jam Masuk : 06.00 WITA

Tanggal Pengkajian : 21 April 2021 No. RM : xx.xx.xx

Jam Pengkajian : 07.00 WITA Diagnosa Masuk : Ulkus Diabetikum + DM Tipe II

Ruangan Rawat Inap : Flamboyan

IDENTITAS
1. Nama Pasien : Ny. S Penanggung jawab Biaya : BPJS
2. Tanggal Lahir/DOB : 04 Maret 1968 Nama: ...................................................
3. Suku/ Bangsa : Jawa/Indonesia Alamat : ...................................................
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SD
6. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
7. Alamat : Jl. M. Yamin Samarinda

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama
Saat MRS : Pasien mengeluh nyeri pada luka di telapak kaki kiri akibat
menginjak kaca saat membersihkan dapur 1 minggu SMRS

Saat Pengkajian : Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 21 April

2021 pasien mengeluh nyeri pada luka kaki kiri serta badannya terasa lemas dan sulit
untuk beraktifitas karna sakit. Pasien juga mengatakan seperti tercium bau busuk pada
lukanya. Pasien mengatakan badannya terasa bertambah kurus lalu nafsu makan
berkurang. Kadar gula darah juga tinggi.

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pada tanggal 20 April 2021 pasien dibawa oleh suami ke IGD

RSUD Abdul Wahab Sjahranie jam 06.00 WITA dengan keluhan nyeri

pada luka di telapak kaki kiri akibat menginjak kaca saat membersihkan

dapur. Oleh pasien luka itu hanya diobati menggunakan betadine namun

tidak kunjung sembuh, sehingga kemudian terasa nyeri lalu menjadi luka

terbuka dan busuk sehingga merusak jaringan kulit dan terjadi ulkus pada
 kaki kirinya. Nyeri yang dirasakan pada kaki timbul setiap setelah

bergerak atau beraktivitas. Pasien juga mengatakan badannya terasa lemas

dan sulit untuk beraktifitas serta tidak nafsu makan. Keluhan tersebut

dirasakan sejak 2 minggu SMRS. Saat di IGD pasien diberi terapi cairan

infus RL 20 tpm dan dilakukan pengecekkan glukosa darah sewaktu yang

hasilnya = 416 mg/dL. Kemudian dari IGD pasien dibawa ke ruang rawat

inap Flamboyan dengan keluhan yang sama sekitar jam 07.00 WITA.

Pada saat di kaji, P : pasien mengeluh nyeri dan bertambah berat bila

banyak bergerak, Q : nyeri seperti tertusuk benda tajam, R : pada telapak

kaki, tumit, dan jari kaki kiri, S : skala nyeri 6, T : nyeri hilang timbul.

Dari hasil pengamatan terlihat terdapat ulkus pada telapak kaki

kiri dengan luas ± 3cm, pada tumit ± 1 cm, luka juga terdapat pada jari-

jari kaki klien dan kedalaman ulkus ± 1,5 cm. Pasien mengatakan luka

masih basah, ada pus tidak ada nekrotik, luka terpasang perban dan

kondisi perban basah tampak cairan pus pada perban. Terdapat bau khas

ulkus diabetikum pada luka. Pasien mengatakan badannya terasa lemas

dan merasa bertambah kurus serta nafsu makan berkurang selama di RS

dan hanya makan 3 kali sehari tapi yang di habiskan 1/2 porsi dengan

minum ± 1400cc/hari atau ± 6 gelas. Pasien mengatakan mengalami

penurunan BB sejak 6 bulan terakhir BB awal sebelum sakit 59 kg

sekarang menjadi 53 kg. Pasien tampak berhati-hati saat bergerak, selain

itu pasien terlihat tidak nyaman dan meringis kesakitan, Pasien juga

tampak lemas dan di ruangan pasien terpasang IVFD RL 20 TPM.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya tidak kapan : 2019 diagnosa : Diabetes Melitus Tipe II
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak jenis : Diabetes Melitus Tipe II
Riwayat kontrol : Pasien mengatakan jarang melakukan kontrol kadar gula darah dan tidak rutin minum obat diabetes
mellitus
Ket : Pasien mengatakan jarang mengkonsumsi obat
Riwayat penggunaan obat di rumah : ya tidak penurun gula darah secara rutin dari dokter dan juga
mendapat insulin selama kurang lebih sekitar 2 tahun
terakhir. Obat yang dikonsumsi merupakan resep dari
dokter. Tetapi pada saat obat habis klien mengatakan
sudah dihentikan dan tidak memeriksakan diri kembali
ke pelayanan kesehatan.
3. Riwayat alergi ya tidak Jenis : -
4. Riwayat operasi ya tidak Kapan : -
5. Lain-lain :
Pasien mengatakan sebelum memiliki penyakit DM dirinya sering mengkonsumsi minuman yang manis-manis,
seperti tes manis setiap pagi dan sore serta softdrink.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ya tidak jenis : Pasien mengatakan ayahnya memiliki riwayat penyakit diabetes

mellitus

GENOGRAM
DM

1.

Kererangan :

: Pasien : Ayah pasien dengan

penyakit DM

: Laki-laki

: Meninggal

: Perempuan

: Tinggal serumah
PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan

Alkohol Ya tidak

Keterangan ..........................................................................................................
Merokok ya tidak

Keterangan ..........................................................................................................

Obat ya tidak

Keterangan ..........................................................................................................

Olahraga ya tidak

Keterangan : Pasien mengatakan jarang melakukan olahraga

 OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum
Posisi pasien : Supine
Alat medis/ invasif yang terpasang : IVFD Sinistra Ringer Laktat 20 TPM dan kateter urine
Tanda klinis yang mencolok : (tidak ada) sianosis (tidak ada) perdarahan
Sakit ringan Sakit sedang Sakit berat

2. Kesadaran :
Kualitatif :

Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma

Kuantitatif : GCS : E4M6V5

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

3. Pemeriksaan Tanda Tanda Vital

S : 37, C N : 86x/menit TD : 130/70 mmHg RR : 20x/menit
130+(2 x 70)
MAP : = 90 mmHg
3
4. Kenyamanan/nyeri
Nyeri
: Ya Tidak
Lama
: Akut (<3 bln) Kronis (>3 bln)
 P (Provokatif/Paliatif) : pasien mengeluh nyeri dan bertambah berat bila banyak bergerak

Q (Qualitas/Quantitas) : nyeri seperti tertusuk benda tajam

R (Region/Radiasi) : pada telapak kaki, tumit, dan jari kaki kiri

S (Scale) :6

T (Time) : nyeri hilang timbul

Masalah Keperawatan : Nyeri Akut (D. 0077)

5. Status fungsional/ aktivitas dan mobilisasi Barthel Indeks

No Fungsi Skor Uraian Nilai Skor

1 Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali/ tak teratur (perlu pencahar)

defekasi (BAB)
1 Kadang-kadang tak terkendali

2 Mandiri 2

2 Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali/ pakai kateter 0

berkemih (BAK)
1 Kadang-kadang Tak terkendali (1x24jam)

2 Mandiri

3 Membersihkan diri (cuci muka, 0 Butuh pertolongan orang lain 0

sisir rambut, sikat gigi)
1 Mandiri

4 Penggunaan jamban, masuk dan 0 Tergantung pertolongan orang lain 0

keluar (melepaskan, memakai
celana, membersihkan, 1 Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan tetapi
menyiram) dapat mengerjakan sendiri kegiatan yang lain

2 Mandiri

5 Makan 0 Tidak mampu

1 Perlu ditolong memotong makanan

2 Mandiri 2
 No Fungsi Skor Uraian Nilai Skor

6 Berubah sikap dari berbaring ke 0 Tidak mampu

duduk
1 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2 orang)

2 Bantuan (2 orang)

3 Mandiri 3

7 Berpindah/ berjalan 0 Tidak mampu

1 Bisa (pindah) dengan kursi roda

2 Berjalan dengan bantuan 1 orang 2

3 mandiri

8 Memakai baju 0 Tidak mampu

1 Sebagian dibantu (misalnya mengancing baju) 2

2 Mandiri

9 Naik turun tangga 0 Tidak mampu

1 Butuh pertolongan 1

2 Mandiri

10 Mandi 0 Tergantung orang lain 1

1 Mandiri

Total skor

Kategori tingkat ketergantungan pasien: 13

Keterangan :

20= mandiri

12-19= ketergantungan ringan

9-11= ketergantungan sedang

5-8= ketergantungan berat

0-4= ketergantungan berat

Masalah Keperawatan : Intoleransi Aktivitas Ringan ( Ketergantungan Ringan )

6. Pemeriksaan Kepala
Finger print di tengah frontal : (ya) Terhidrasi () Dehidrasi

Kulit kepala: ( ya) Bersih () Luka

Rambut : Bergelombang

Penyebaran : Sebagian hitam dan sebagian putih ( tidak merata )

Warna : hitam dan putih

Mudah patah : tidak

Bercabang : ya

Cerah / kusam : cerah

Kelainan :Tidak ada lesi, tidak ada benjolan

Mata :

Sklera : (ya) Putih ( ) Ikterik

Konjungtiva : (ya) Merah muda ( ) Anemis

Palpebra : (ya) Tidak ada edema ( ) Edema

Kornea : (ya) Jernih ( ) Keruh

Reflek cahaya: (ya) + ( ) -

TIO: tidak dikaji

Pupil : (ya) isokor ( ) anisokor ( ) diameter 3 mm

Visus: 6/6 OS 6/6 OD

Kelainan : Tidak teraba adanya pembengkakan dimata dan tidak ada nyeri

Hidung :

Pernafasan Cuping hidung : ( ) ada ( ) tidak ada

Posisi Septum nasal: ( ya ) ditengah ( ) deviasi

Lubang hidung : Hidung simetris kiri dan kanan, terdapat sedikit adanya sekret, tidak ada penyumbatan di

lubang hidung

Ketajaman penciuman:Dapat mencium bau-bauan dengan baik

Kelainan : tidak ada lesi di area hidung, Tidak ada teraba adanya pembengkakan, nyeri tekan

dan nyeri lepas (-)

Rongga Mulut

Bibir : tidak ada lesi, tidak ada sariawan Warna : merah muda

Gigi geligi:

Lidah : warna merah muda namun tidak terang

Mukosa : lembab kering stomatitis

Tonsil : ukuran : T1

Uvula : letak (ya) Simetris Ditengah ( ) Deviasi

 Telinga
Daun/ pina telinga : Telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada lesi di telinga, Tidak ada nyeri tekan di area telinga
dan tidak ada nyeri tekan di telinga Klien
Kanalis tellinga: tidak tampak adanya serumen, tidak tampak adanya pendarahan, tidak ada tanda-tanda infeksi
di telinga Klien, Klien tidak menggunakan alat bantudengar

Membran timpani tidak dikaji Cahaya politser

Ketajaman pendengaran : Tes Bisik Normal
Tes weber : 256 Hz
Tes Rinne : 512 Hz
Tes Swabach : 512 Hz
Kesimpulan : Telinga kiri (tidak ada gg pendengaran) telinga kanan (tidak ada gg pendengaran)
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

7. Pemeriksaan leher
Kelenjar getah bening : ( ) teraba ( ) tidak teraba

Tiroid : ( ) teraba ( ) tidak teraba

Posisi Trakea : (ya) letak ditengah ( ) deviasi ke arah

JVP : cmH2O (tidak dikaji), tidak ada masalah pada jantung

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

8. Pemeriksaan Thorak (Sistem Pernafasan)

a. Keluhan : sesak nyeri waktu nafas
Batuk produktif tidak produktif

Sekret :- Konsistensi :-

Warna :- Bau :-

Ket : Pasien tidak mengeluh ada sesak napas maupun batuk berdahak.

b. Inspeksi

Bentuk dada simetris asimetris barrel chest

Funnel chest Pigeons hes

Frekuensi : 20 x menit

Irama nafas teratur tidak teratur

Pola pernafasan : Dispnea Kusmaul Cheyne Stokes

Bradipnea takipnea Hyperventilasi

Pernapasan cuping hidung : ada tidak

Otot bantu pernafasan : ada tidak

Usaha napas : posisi duduk menunduk

c. Palpasi
Vocal premitus: anterior dada teraba sama Posterior dada teraba sama

Ekspansi paru : anterior dada kanan kiri sama/simetris Posterior dada kanan kiri sama/simetris
 Kelainan: tidak ada kelainan baik pembesaran massa dll

Krepitasi deviasi trakea Trakeostomy

d. Perkusi : Sonor Redup Pekak Hipersonor/ timpani

Batas Paru Hepar : tidak dikaji

e. Auskultasi :
Suara nafas : Vesikuler Bronko vesikuler rales

Ronki Wheezing suara nafas tambahan lainnya :tidak ada

f. Alat bantu napas ya tidak

Jenis: tidak ada penggunaan alat bantu napas Flow lpm
g. Penggunaan WSD : tidak ada penggunaan WSD
1. Jenis :-
2. Jumlah Cairan : -
3. Undulasi : -
4. Tekanan : -
h. Trakeostomy Ya Tidak

i. Lain-lain

Tidak ada penggunaan alat bantu lainnya

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

9. Pemeriksaan Jantung (Sistem Kardio vaskuler)

a. Keluhan nyeri dada ya tidak
 b. Inspeksi : Tidak terlihat pembesaran jantung, Ictus cordis tidak tampak, tidak ada lesi pada dada
sebelah kiri
CRT < 3 detik

Sianosis : tidak ada

Ujung jari : tidak ada clubbing finger

c. Palpasi : ictus cordis tinggi tidak lebih dari 1 cm
Akral hangat panas dingin kering basah

d. Perkusi : Dullness
Batas atas : Berada di ICS II line sternal kiri-ICS II line sternal kanan
Batas kanan : ICS IV line sterna kanan Batas kiri : apeks jantung berada di ICS V midclavicula sinistra

e. Auskultasi :

BJ II – Aorta: bunyi tunggal, irama regular, terdengar keras (dub)

BJ II – Pulmonal: bunyi tunggal, irama regular, terdengar keras (dub)

BJ I – Trikuspidalis: bunyi tunggal, irama regular, terdengar keras (lub) dan bunyi jantung

BJ I – Mitral : bunyi tunggal, irama regular, terdengar keras (lub) dan bunyi jantung

Bunyi jantung tambahan: tidak ada bunyi jantung tambahan seperti murmur maupun gallop

Kelainan : tidak ada kelainan dan gangguan pada jantung

f. JVP tidak dikaji normal meningkat menurun

g. CVP : tidak dikaji
h. CTR : tidak dikaji
i. ECG & Interpretasinya :

Tidak dilakukan pemeriksaan ECG

Lain-lain : tidak ada pemeriksaan jantung lainnya

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

10. Pemeriksaan Sistem Pencernaan dan Status Nutrisi

53
BB : 53 kg TB : 152 cm IMT : = 22,9 kg m2 kategori:BB normal
(1,52)2

Parameter Skor

Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6

bulan terakhir?

a.Tidak ada penurunan BB

b.Tidak yakin.. tidak tahu/ terasa baju lebih longgar

c.jika ya, berapa penurunan BB tersebut: 6

1-5 kg

6-10 kg 2

11-15 kg

>15 kg
 Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan

a. ya 1

b. tidak 0

Total skor 3

Keterangan : bila skor > 2 dan atau pasien dengan diagnosis/ kondisi khusus dilakukan pengkajian
lebih lanjut oleh Dietisien, Bila skor < 2, skrining ulang 7 hari

BAB : 1x/2 hari Terakhir tanggal : 19 April 2021

Konsistensi : keras lunak cair lendir/darah

Diet : padat lunak cair

Jenis diet : Diet DM (1700) kalori

Nafsu makan baik menurun Frekuensi : 3x/hari

Pasien mengatakan kadang-kadang merasa mual dan mulut pahit

Porsi makan habis ya k Tidak

Keterangan lainnya: Porsi yang diberikan hanya habis 1/2 porsi saja

Abdomen

Inspeksi : Tidak ada lesi di area perut, warna kulit perut sama dengan kulit lainnya

Bentuk : datar, tidak kembung

Bayangan vena : tidak terlihat

Benjolan/ massa : Tidak ada nyeri tekan di area perut, tidak ada pembesaran, tidak ada splenomegali, turgor kulit baik

Luka operasi ada tidak Tanggal operasi : -

Jenis operasi : tidak pernah operasi Lokasi : -

Keadaan : Drain ada tidak

Jumlah : Tidak ada drain terpasang Warna :-

Kondisi area sekitar insersi :-

Auskultasi :Peristaltik 17 x/menit

Palpasi : tegang kembung ascites

Nyeri tekan ya tidak Titik Mc Burney: tidak ada nyeri lepas tekan

Massa : tidak ada pembesaran massa di perut

Hepar : tidak ada pembesaran hepar

Lien : tidak ada pembesaran lien

Ginjal : tidak ada pembesaran ginjal

Perkusi : Timpani

Pemeriksaan asites : undulasi:tidak ada Siffting Dullnes : tidak ada cairan di perut

Ginjal: nyeri ketuk : ada tidak

 Masalah Keperawatan : Risiko Defisit Nutrisi

11. Sistem Persyarafan

Tingkatan Kekuatan Reflek :

0 : tidak ada reflek

Memory :  Panjang  Pendek 1 : hipoaktif

Perhatian :  Dapat mengulang  Tidak dapat mengulang 2 : normal

3 : hiperaktif
Bahasa :  Baik  Tidak (ket..............................................)
4 : hiperaktif dengan klonus
Kognisi :  Baik  Tidak terus-menerus

Orientasi :  Orang  Tempat  Waktu

Saraf sensori
◻ Nyeri tusuk  Suhu  Sentuhan

c. Refleks Patologis Babinsky ya

Tidak
 Saraf koordinasi (cerebral)  Ya  Tidak

Refleks Fisiologis Patella 0 1 2 3 4

Achilles 0 1 2 3 4

Bisep 0 1 2 3 4

Trisep 0 1 2 3 4

Brankioradialis 0 1 2 3 4

pemeriksaan)
Brudzinsky Kernig
(tdk dilakukan d.

e. Keluhan pusing ya tidak

f. Pupil Isokor Anisokor Diameter : +/- 3 mm

g. Sclera/Konjunctiva anemis ikterus

h. Gangguan pandangan ya tidak Jelaskan : -

h. Gangguan pendengaran ya tidak Jelaskan : -

i. Gangguan penciuman ya tidak Jelaskan : -

j. Isitrahat/Tidur : 7-8 Jam/Hari Gangguan tidur : tidak ada

k. Pemeriksaan saraf kranial

N1 Normal Tidak Ket : mampu mencium bau minyak kayu putih

N2 Normal Tidak Ket : mampu melihat dengan baik, visus 6/6
N3 Normal Tidak Ket : reflex cahaya +, pupil isokor
N4 Normal Tidak Ket : pergerakan bola mata normal
N5 Normal Tidak Ket : mampu mengunyah makanan
N6 Normal Tidak Ket : tidak ada masalah
N7 Normal Tidak Ket : tidak ada masalah
N8 Normal Tidak Ket : tidak ada masalah
N9 Normal Tidak Ket : tidak ada masalah
N10 Normal Tidak Ket : tidak ada masalah
N11 Normal Tidak Ket : tidak ada masalah
N12 Normal Tidak Ket : tidak ada masalah
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

12. Sistem perkemihan

a. Kebersihan Bersih Kotor
b. Keluhan Kencing Nokturi Inkontinensia
Gross hematuri Poliuria

Disuria Oliguria

Retensi Hesistensi

Anuria

c. Kemampuan berkemih
 Spontan Alat bantu, sebutkan : Kateter Urine

Jenis : Kateter Urine Indwelling

Ukuran : 14 Fr

Hari Ke : 2

d. Produksi urine :1500 ml/hari, 3x/hari Warna : kuning jernih

Bau: khas urine
e. Kandung kemih : Membesar ya k
tidak
Nyeri tekan ya tidak

f. Balance Cairan :
Intake Output

minum per oral 1400 ml/hr Urine ( 0,5-1 ml/kg/BB/jam) 1500 ml/hr

cairan infus 1000 ml/hr Drain 0 ml/hr

Obat-obatan (oral & iv) 50 ml/hr IWL (10-15 ml/kg/BB/24 jam) 33,12 ml/hr

NGT 0 ml/hr Diare 0 ml/hr

Makanan (1 kalori = 0,14 ml/hari) 54,6 ml/hr Muntah 0 ml/hr

Perdarahan 0 ml/hr

Feses (1x= 200 ml/ hari) 200 ml/hr

Total 2504,6 ml/hr Total 1733,12 ml/hr

Balance Cairan : Intake – Output = 2504, 6 ml/hr – 1733, 12 ml/hr = 771,48 ml/hr
 g. Lain-lain : tidak ada

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

13. Sistem muskuloskeletal dan integumen

a. Pergerakan sendi bebas terbatas
5 5
b. Kekuatan otot
5 3

Kekuatan otot Kanan Kiri

Tangan 5555 (Cth: 4444) 5555 (Cth: 2222)

Kaki 5555 3333

c. Kelainan ekstremitas ya tidak

d. Kelainan tulang belakang ya tidak

e. Fraktur ya tidak

f. Traksi / spalk /gips ya tidak

g. Kompartemen syndrome ya tidak

h. Kulit ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi

i. Turgor baik kurang jelek
j. Luka Tidak  Ya

Luas luka :  Telapak kaki : 4,5 cm2, tumit : 1 cm2  Diameter/kedalaman : +/- 1,5 cm

Derajat luka : II

Warna dasar luka:  Merah Kuning Hi tam eksudat/ Cairan luka: terdapat pus, beberapa nekrotik

Ukuran Luka : Panjang luka pada telapak kaki = 3 cm, Tumit = 1 cm, Kedalaman = 1,5 cm

Tepi luka : sebagian menyatu dengan luka, sebagian tidak

Jaringan granulasi - %

Warna kulit sekitar luka: merah

Edema sekitar luka: tidak ada

Tanda tanda infeksi  Tidak Ya

beri tanda X pada lokasi luka

 l. Edema ektermitas : tidak
m. Pitting edema : +/- grade :tidak ada edema
Ektermitas atas
Penilaian Edema :
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4
+1 : kedalaman 1-3 mm, waktu kembali 3
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4 detik
+2 : kedalaman3-5 mm, waktu kembali 5
detik
+3 : kedalaman 5-7 mm, waktu kembali 7
detik
 Ektermitas bawah

RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4

RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4

Other : tidak ada pitting edema

n. Ekskoriasis : ya tidak
o. Psoriasis : ya tidak
p. Urtikaria : ya tidak
q. Lain-lain : Pasien mengeluh terdapat bau yang tidak nyaman dari lukanya seperti bau busuk

Penilaian risiko decubitus :

Aspek yang KRITERIA YANG DINILAI NILAI
dinilai
1 2 3 4

PERSEPSI TERBATAS SANGAT KETERBATASAN TIDAK ADA

SENSORI SEPENUHNYA TERBATAS RINGAN GANGGUAN 4

KELEMBABAN TERUS MENERUS SANGAT KADANG- JARANG BASAH

BASAH LEMBAB KADANG 3
BASAH

AKTIVITAS BEDFAST CHAIRFAST KADANG- LEBIH SERING

KADANG JALAN JALAN 3

MOBILISASI IMMOBILE SANGAT KETERBATASAN TIDAK ADA

SEPENUHNYA TERBATAS RINGAN KETERBATASAN 3

NUTRISI SANGAT KEMUNGKINAN ADEKUAT SANGAT BAIK

BURUK TIDAK 2
ADEKUAT

GESEKAN & BERMASALAH POTENSIAL TIDAK

PERGESERAN BERMASALAH MENIMBULKAN 3
MASALAH

NOTE : Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien
beresiko mengalami dekubitus (Pressure ulcers) TOTAL NILAI 18
(15 or 16 =low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or less= high risk)

Kategori pasien : low risk/risiko rendah

Masalah Keperawatan : Gangguan Integritas Kulit, Risiko Infeksi

14. Sistem Endokrin

Pembesaran kelenjat tyroid ya tidak

Pembesaran Kelenjar getah bening ya tidak

 Pankreas DM : Ya  Tidak
Hipoglikemia ya tidak Nilai GDA : -
Hiperglikemia ya tidak Nilai GDA : 350 mg/dL
Kondisi kaki DM :

- Luka gangren O Ya O
Tidak
- Jenis Luka : Luka basah/ Ulkus Diabetikum
- Lama luka : +/- sejak 2 minggu SMRS sampe sekarang
- Warna : kuning dan hitam
- Luas Luka : 4,5 cm2, 1 cm2
- Kedalaman : 1,5 cm
- Kulit Kaki : kering
- Kuku kaki : bersih
- Telapak kaki : luka ulkus diabetikum ukuran 3 cm pada telapak kaki kiri
- Jari kaki : terdapat luka ulkus kecil pada jari kaki kiri
- Infeksi : O Ya O Tidak
- Riwayat luka sebelumnya : O Ya O Tidak
- Tahun : Baru pertama kali terkena luka ulkus (2021)
- Jenis Luka : Ulkus Diabetikum
- Lokasi : Telapak kaki, tumit, jari-jari kaki kiri
- Riwayat amputasi sebelumnya : O Ya O Tidak
Masalah Keperawatan : Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah, Gangguan Integritas
Kulit/Jaringan

15. Seksualitas dan reproduksi

a. Payudara : benjolan: ada/tidak*
Kehamilan: ya/ tidak*

b. Genitalia :
Wanita : flour albus: ya/ tidak*

Prolaps uteri: ada/ tidak

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

L. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya

Cobaan Tuhan hukuman lainnya

 b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya

Murung/diam/pasrah gelisah tegang marah/menangis

c. Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif curiga

d. Gangguan konsep diri ya tidak

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN

a. Mandi : 1 x/hari f. Ganti pakaian 2 x/hari

b. Keramas :0 x/hari (jarang selama sakit) g. Sikat gigi 1 x/hari

c. Memotong kuku : 1x/2 minggu

d. Merokok : ya tidak

e. Alkohol : ya tidak

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

M. PENGKAJIAN SPIRITUAL
Kebiasaan beribadah

a. Sebelum sakit sering kadang- kadang tidak pernah

b. Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah

KEAMANAN DAN LINGKUNGAN

Pengkajian Resiko Pasien Jatuh Pasien Dewasa (SKALA MORSE)

No Pengkajian Skala Nilai

1 Riwayat Jatuh : Apakah pasien pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir ? Tidak 0

Ya

2 Diagnosa Sekunder : Apakah pasien memiliki lebih dari satu penyakit Ya 0

Tidak

3 Alat bantu jalan : Bedrest/ dibantu perawat 0

Kruk/Tongkat/Walker

Berpegangan pada benda2 di sekitar (Kursi, lemari,

Meja)

4 Terapi Intravena : Apakah saat ini pasien terpasang infus Tidak

Ya 20
 5 Gaya Berjalan/ Cara Berpindah; Normal/Bedrest/Immobile (Tidak 0

dapat bergerak sendiri)

Lemah ( Tidak bertenaga)

Gangguan/ Tidak Normal 20

(pincang/Diseret)

6 Status Mental : Lansia menyadari kondisi dirinya 0

Lansia mengalami keterbatasan daya ingat

Keterangan : Tidak Berisiko 0-24

Resiko Rendah 25-50

Resiko Tinggi >50

Masalah Keperawatan : Risiko Jatuh Rendah

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Radiologi, EKG, USG )

Hasil Laboratorium

Jenis Tanggal Tanggal

Tanggal 20/4/21
21/4/21 23/4/21 Tanggal Tanggal
Pemeriksaan
Laboratorium MRS
(Ruangan Rawat (Ruangan Rawat ………….. …………..
(Saat di IGD) Inap) Inap)

Hb 12,5 g/dL 12,2 g/dL 12,1 g/dL

Leukosit 14.500 mcL 12.450 g/dL 12.000 g/dL

Hematokrit 30 % 32 % 30 %

Trombosit 468.000 mcL 450.000 mcL 400.000 mcL

Eritrosit 2,4 x 10 6 mcL 3,0 x 10 6 mcL 3,5 x 10 6 mcL

 GDS
416 mg/dL 350 mg/dL 310 mg/dL
Sewaktu

Hba1C 6,7 %

OBAT YANG DITERIMA

Cara/rute
Nama Obat Kandungan Obat Kekuatan Dosis Sediaan/Bentuk
pemberian

Metformin Metformin 500 mg 2x1 Tablet Oral

Insulin Aspart 100
Novorapid 8 unit 3x8 ui Cairan Injeksi SC
IU/ml
Insulin detemir 100
Lavemir 10 unit 1x10 ui Cairan Injeksi SC
IU/ml
Ceftriaxone Ceftriaxone 1 gr 2x1 Vial IV
Metamizole Sodium
Santagesik 250mg/ml 3x1 Ampul IV
Monohydrate
Lanzoprazole Lanzoprazole 30 mg 2x1 Vial IV
kalsium, kalium,
Ringer Laktat laktat, natrium, 500mg/8 jam 20 tpm Infus IV
klorida, dan air

Samarinda, 21 April 2021

Perawat

Titis Trijayanti
P07220420033
 DATA FOKUS

1. DATA SUBJEKTIF :
 Pasien mengatakan terdapat luka pada kaki kirinya
 Pasien mengatakan tidak nyaman pada kaki kirinya.
 Pasien mengeluh nyeri pada luka kaki kirinya
 Pengkajian Nyeri :
P : Nyeri pada kaki sebelah kiri dan bertambah berat bila banyak bergerak
Q : Nyeri seperti ditusuk benda tajam
R : Telapak kaki kiri, tumit kaki, dan jari-jari kaki kiri
S:6
T : hilang timbul
 Pasien mengatakan luka pada kakinya tercium bau busuk.
 Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit DM sejak 2 tahun yang lalu dan baru pertama
kali mendapatkan luka seperti ini
 Pasien mengatakan luka di kaki tidak kunjung sembuh
 Pasien mengatakan jarang kontrol gula darah dan tidak rutin minum obat diabetes
 Pasien mengatakan luka dikakinya menyebabkan susah beraktifitas
 Pasien mengatakan badannya terasa lemas & lemah
 Pasien mengatakan nafsu makannya kurang
 Pasien mengatakan badannya terasa bertambah kurus
 Pasien mengatakan kadang-kadang merasa mual dan mulut pahit

2. DATA OBJEKTIF:
- Terdapat luka ulkus pada kaki kiri, Kondisi Luka :
- Telapak kaki kiri luas ± 3cm
- Tumit ± 1 cm, luka juga terdapat pada jari-jari kaki klien
- Kedalaman luka ± 1,5 cm.
- Warna dasar luka : kuning dan hitam
- Jenis luka : Ulkus diabetikum
- Derajat luka : II
- Cairan/Eksudat : Terdapat pus dan sedikit nekrotik
- Warna sekitar luka kemerahan
- Terdapat nyeri tekan pada luka
- Luka terpasang perban dan kondisi perban basah
- Terdapat bau khas ulkus diabetikum pada luka.
- BB sebelum sakit 59 kg, selama sakit 53 kg
53
- BB : 53 kg TB : 152 cm IMT : = 22,9 kg m2 kategori:BB normal
(1,52)2
- Frekuensi makan 3x/hari namun porsi yang diberikan hanya habis 1/2 porsi
- Mukosa bibir kering
- Turgor kulit kurang
- Lidah berwarna merah muda namun tidak terang
- Pasien tampak menjaga pergerakan kaki kiri
- Pasien terlihat tidak nyaman
- Pasien meringis kesakitan
- Pasien tampak lemas
- TTV : TD=130/70 mmhg N=86x/menit, T=37,2ºC, RR=20 x/menit
- Hasil Laboratorium tgl 21 April 2021
Hb = 12,2 g/dL
Leukosit = 12.450 g/dL
Hematokrit = 32 %
Trombosit = 450.000 mcL
Eritrosit = 3,0 x 106 mcL
GDS = 350 mg/dL

Hasil Hba1c tgl 20 April 2021 = 6,7 %

GDS = 416 mg/dL

Samarinda, 21 April 2021

Perawat,
 ANALISA DATA

NAMA : Ny.S RUANG : Flamboyan

NO. REG : XX.XX.XXX TANGGAL : 21 April 2021

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

1. DS : Ketidakstabilan Kadar
- Pasien mengatakan memiliki riwayat Glukosa Darah :
penyakit DM sejak 2 tahun yang lalu Hiperglikemia (D. 0027)
dan baru pertama kali mendapatkan
luka seperti ini
- Pasien mengatakan jarang kontrol
gula darah dan tidak rutin minum
obat diabetes
- Pasien mengatakan badannya
terasa lemas & lemah
- Pasien mengatakan luka di kaki tidak
kunjung sembuh

DO :
- Mukosa bibir kering
- Pasien tampak lemas
- Kadar glukosa dalam darah tinggi
- Hasil Laboratorium tgl 21 April 2021
GDS = 350 mg/dL
Hasil Laboratorium tgl 20 April 2021
Hba1c = 6,7 %
GDS di IGD : 416 mg/dL
- Diagnosa medik = Ulkus Diabetikum +
Diabetes Mellitus Tipe II
 2. DS : Kaki terkena serpihan Nyeri Akut (D. 0077)
- Pasien mengatakan terdapat luka pada kaca/adanya insersi serta
kaki kirinya pengobatan inefektif
- Pasien mengatakan tidak nyaman pada
kaki kirinya. luka terbuka dan busuk
- Pasien mengeluh nyeri sehingga merusak
- Pengkajian Nyeri : jaringan kulit telapak kaki
pada pasien DM
P : Nyeri pada kaki sebelah kiri dan
bertambah berat bila banyak
bergerak Hiperglikemi
Q : Nyeri seperti ditusuk benda
tajam Glukosa
R : Telapak kaki kiri, tumit kaki, darah
dan jari-jari kaki kiri
S:6 Osmolaritas
T : hilang timbul
- Pasien mengatakan luka dikakinya
Suplai darah+O2 ke
menyebabkan susah beraktifitas perifer lambat
DO : (neuropati sensori
- Terdapat luka ulkus pada kaki kiri perifer)
- Pasien tampak menjaga pergerakan kaki
kiri Luka tidak
- Pasien terlihat tidak nyaman sembuh2 (ulkus)
- Pasien meringis kesakitan
- TTV : TD=130/70 mmhg N=86x/menit, Diskontinuitas jaringan
T=37,2ºC, RR=20 x/menit
Pengeluaran histamin &
progestin
Lalu menekan reseptor,
merangsang saraf aferen,
impuls sampai ke korteks
serebri

Nyeri Akut

DS :
3. Kaki terkena serpihan Gangguan Integritas Kulit
- Pasien mengatakan terdapat luka pada kaca/adanya insersi serta (D. 0129)
kaki kirinya pengobatan inefektif
- Pasien mengatakan tidak nyaman pada
kaki kirinya
- Pasien mengatakan luka pada luka terbuka dan busuk
sehingga merusak
kakinya tercium bau busuk. jaringan kulit telapak kaki
- Pasien mengatakan memiliki riwayat pada pasien DM
penyakit DM sejak 2 tahun yang lalu
dan baru pertama kali mendapatkan Glukosa
luka seperti ini darah
 - Pasien mengatakan luka di kaki tidak
kunjung sembuh Osmolaritas
- Pasien mengatakan jarang kontrol
gula darah dan tidak rutin minum
obat diabetes Suplai
- Pasien mengatakan luka dikakinya darah+O2 ke
menyebabkan susah beraktifitas perifer lambat,
DO : perban basah

- Terdapat luka ulkus pada kaki kiri, Luka tidak

Kondisi Luka : sembuh2 (ulkus)
- Telapak kaki kiri luas ± 3cm
- Tumit ± 1 cm, luka juga terdapat pada
Diskontinuitas jaringan
jari-jari kaki klien
- Kedalaman luka ± 1,5 cm.
- Warna luka : kuning dan hitam Lapisan kulit normal
- Jenis luka : Ulkus diabetikum hilang(rusaknya epidermis
- Derajat luka : II hingga sebgaian
- Cairan/Eksudat : Terdapat pus dan dermis)/ulkus, warna dasar
sedikit nekrotik luka kuning dan hitam, tepi
- Warna sekitar luka luka kemerahan, terdapat
- Terdapat nyeri tekan pada luka eksudat pus, sedikit
- Luka terpasang perban dan kondisi nekrotik
perban basah
- Terdapat bau khas ulkus diabetikum Gangguan Integritas
pada luka Kulit/Jaringan
- Turgor kulit kurang
- Pasien terlihat tidak nyaman
- Pasien meringis kesakitan
- Hasil Laboratorium tgl 21 April 2021
Hb = 12,2 g/dL
Leukosit = 12.450 g/dL
Hematokrit = 32 %
Trombosit = 450.000 mcL
Eritrosit = 3,0 x 106 mcL
GDS = 350 mg/dL
Hasil Hba1c tgl 20 April 2021 = 6,7 %
GDS = 416 mg/dL

4. DS : Adanya perlukaan pada Infeksi (D. 0142)

- Pasien mengatakan terdapat luka pada kaki
kaki kirinya
- Pasien mengatakan tidak nyaman pada Luka insisi dengan
perawatan yang inefektif
kaki kirinya.
- Pasien mengeluh nyeri pada luka Ketidakadekuatan
kaki kirinya pertahanan tubuh primer :
- Pengkajian Nyeri : kulit
 P : Nyeri pada kaki sebelah kiri dan
bertambah berat bila banyak Keadaan perban luka
lembab/basah
bergerak
Q : Nyeri seperti ditusuk benda Luka terbuka dan efek
tajam prosedur invasive menjadi
R : Telapak kaki kiri, tumit kaki, port de entry
dan jari-jari kaki kiri Merangsang histamin
S:6
T : hilang timbul
- Pasien mengatakan luka pada Timbul tanda dan gejala
inflamasi dan infeksi
kakinya tercium bau busuk.
- Pasien mengatakan memiliki riwayat Kemeraham, demam.
penyakit DM sejak 2 tahun yang lalu nyeri, luka terasa
dan baru pertama kali mendapatkan panas, Pembengkakan,
luka seperti ini  proses
DO : penyembuhan yang lama,
terbentuknya nanah/pus,
- Terdapat luka ulkus pada kaki kiri,
dan bau tidak sedap
Kondisi Luka :
 Telapak kaki kiri luas ± 3cm
 Tumit ± 1 cm, luka juga terdapat Terjadi Peningkatan
pada jari-jari kaki klien leukosit
 Kedalaman luka ± 1,5 cm.
 Warna luka : kuning dan hitam Infeksi
 Jenis luka : Ulkus diabetikum
 Derajat luka : II
 Cairan/Eksudat : Terdapat pus dan
sedikit nekrotik
 Warna sekitar luka kemerahan
 Terdapat nyeri tekan pada luka
- Luka terpasang perban dan kondisi
perban basah
- Terdapat bau khas ulkus diabetikum
pada luka.
- Hasil Laboratorium tgl 21 April 2021
Hb = 12,2 g/dL
Leukosit = 12.450 g/dL
Risiko Defisit Nutrisi
DS : (D.0142)
5. Hiperglikemia
- Pasien mengatakan badannya terasa
lemas & lemah
- Pasien mengatakan nafsu makannya Glukosa intrasel menurun
kurang
- Pasien mengatakan badannya terasa Glukoneogenesis
bertambah kurus meningkat, timbul rasa
- Pasien mengatakan kadang-kadang mual karena pH asam
merasa mual dan mulut pahit lambung yang meningkat
 Nafsu makan menurun
DO :
- BB sebelum sakit 59 kg, selama sakit 53
Cadangan lemak dan
kg protein berkurang
- BB : 53 kg TB : 152 cm
53
- IMT : = 22,9 kg m2 berat badan dapat menurun
2 atau normal
kategori:B (1,52) B normal

- Frekuensi makan 3x/hari namun porsi Risiko Defisit Nutrisi

yang diberikan hanya habis 1/2 porsi
- Mukosa bibir kering
- Turgor kulit kurang
- Lidah berwarna merah muda namun
tidak terang
- Pasien tampak lemas
- TTV : TD=130/70 mmhg N=86x/menit,
T=37,2ºC, RR=20 x/menit
- Hasil Laboratorium tgl 21 April 2021
Hb = 12,2 g/dL
Hematokrit = 32 %
GDS = 350 mg/dL
 RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis dan fisik D. (0077)
2. Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah berhubungan dengan resistensi insulin (D.0027)
3. Gangguan Integritas Kulit berhubungan dengan neuropati perifer (ulkus diabetikum),
perubahan sirkulasi, dan faktor mekanis (D. 0129)
4. Infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan primer dan penyakit kronis
(Diabetes Mellitus) (D. 0142)
5. Risiko Defisit Nutrisi ditandai dengan ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien dan mual
(D. 0032)
 INTERVENSI KEPERAWATAN

NAMA : Ny. S
RUANG : Flamboyan
NO. REG. : XX.XX.XX
TANGGAL : 21 April 2021

DIAGNOSA TUJUAN &

NO. TANGGAL RENCANA KEPERAWATAN
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1. 21 April 2021 Nyeri Akut  Tingkat Nyeri  Manajemen Nyeri (I.08238)
berhubungan ( L. 08066) Observasi
Setelah dilakukan 1.1 Identifikasi lokasi,
dengan agen tindakan keperawatan karakteristik, durasi,
pencedera fisiologis selama 3 x 24 jam maka frekuensi, kualitas,
(ulkus diabetikum) tingkat nyeri menurun intensitas nyeri luka ulkus
dan fisik (D. 0077) dengan kriteria hasil : diabetikum pasien
- Keluhan nyeri 1.2 Identifikasi skala nyeri luka
menurun (5) ulkus diabetikum pasien
- Meringis menurun 1.3 Identifikasi respon non
(5) verbal pasien terhadap nyeri
- Sikap protektif luka ulkus diabetikum
menurun (5) 1.4 Monitor TTV
Terapeutik
1.5 Bersama pasien melakukan
teknik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
luka ulkus diabetikum
1.6 Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
ulkus diabetikum
Edukasi
1.7 Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
dengan latihan napas dalam,
distraksi music terapi, dan
religius
Kolaborasi
1.8 Kolaborasi pemberian
analgetik yaitu
Metamizole Sodium
Monohydrate 250 mg/ml
3x1 per IV

2. 21 April 2021 Ketidakstabilan  Kestabilan Kadar  Manajemen hiperglikemia

Kadar Glukosa Glukosa Darah (I.03115)
(L.05022) Observasi
Darah berhubungan Setelah dilakukan 2.1 Identifikasi situasi penyebab
dengan resistensi tindakan keperawatan meningkatnya kebutuhan
insulin (D.0027) selama 3 x 24 jam maka insulin oleh pasien :
kestabilan kadar glukosa kepatuhan terhadap diet,
darah pasien meningkat obat, dan kontrol glukosa
dengan kriteria hasil : darah
- Lelah menurun (5) 2.2 Monitor kadar glukosa darah
 - Mulut kering pasien ulkus diabetikum
menurun (5) Terapeutik
- Kadar glukosa dalam 2.3 Bersama pasien melakukan
darah membaik (5) latihan fisik ringan seperti
- Gula darah dalam ROM agar sirkulasi darah
rentan stabil 70- perifer lancer
130 mg/dl 2.4 Sediakan leaflet dan video
- Perilaku pasien dan demonstrasi terkait ROM
keluarga mampu ringan dan senam diabetik
mengontrol glukosa Edukasi
darah secara mandiri 2.5 Ajarkan pengelolaan
dengan patuh minum diabetes (mis. Penggunaan
obat dan rutin kontrol insulin, obat oral, monitor
gula darah membaik asupan cairan, penggantian
(5) karbohidrat, dan bantuan
profesional kesehatan)
2.6 Jelaskan tentang luka ulkus
diabetikum yang dialami
pasien dan perawatannya
2.7 Jelaskan cara mencegah
timbulnya kembali ulkus
diabetikum dengan senam
diabetic setelah luka sembuh
kepada pasien dan keluarga
2.8 Anjurkan pasien untuk
mematuhi aturan diet,
pengobatan, dan cek kadar
glukosa darah secara rutin
Kolaborasi
2.9 Kolaborasi pemberian
injeksi insulin flexpen
Novorapid 3x8 unit per SC
dan Lavemir 1x10 unit per
SC, obat Metformin 500 mg
2x1 tab per oral

3. 21 April 2021  Integritas Kulit & Perawatan integritas kulit

Gangguan Integritas Jaringan (L.14125) (I.11353)
Kulit berhubungan Setelah dilakukan Observasi
dengan neuropati tindakan keperawatan 3.1 Identifikasi penyebab
perifer (ulkus selama 3 x 24 jam maka gangguan integritas kulit
integritas kulit/jaringan (mis. Perubahan sirkulasi,
diabetikum), meningkat dengan kelembaban kulit, kondisi
perubahan sirkulasi, kriteria hasil : luka ulkus diabetikum, dll)
dan faktor mekanis - Kerusakan lapisan Terapeutik
kulit/jaringan (ulkus 3.2 Berikan latihan gerak ringan
(D. 0129)
diabetikum) menurun pada ektremitas secara
(5) bertahap untuk melancarkan
- Kemerahan kulit sirkulasi perifer
sekitar luka 3.3 Berikan balutan perban yang
diabetikum menurun sesuai dan tidak terlalu ketat
(5) Edukasi
- Nekrosis pada luka 3.4 Anjurkan minum air yang
ulkus diabetikum cukup
menurun (5) 3.5 Anjurkan meningkatkan
- Turgor kulit asupan nutrisi
membaik (5)
- Hidrasi kulit
 ekstremitas khususnya Perawatan luka (I.14564)
daerah ulkus membaik Observasi
(5) 3.6 Monitor karakteristik luka
ulkus diabetikum (warna,
ukuran, bau, tepi luka,
eksudat)
3.7 Monitor kebersihan perban
luka ulkus diabetikum
Terapeutik
3.8 Cuci tangan 6 langkah 5
momen
3.9 Bersihkan luka ulkus dengan
NaCl
3.10 Bersikan jaringan nekrotik
dan eksudat pus/nanah
3.11 Berikan modern dressing
yang sesuai dengan ulkus
diabetikum pasien
3.12 Pertahankan teknik steril
saat melakukan perawatan
luka
3.13 Ganti balutan dan rawat
luka ulkus diabetikum setiap
3 hari sekali atau sesuai
kebutuhan
Edukasi
3.14 Anjurkan mengkonsumsi
makanan tinggi kalori dan
protein
3.15 Ajarkan prosedur perawatan
luka secara mandiri
Kolaborasi
3.16 Kolaborasi prosedur
debridement, jika perlu

Infeksi berhubungan  Pencegahan Infeksi (I.14539)

4. 21 April 2021  Tingkat Infeksi Observasi
dengan
(L. 14137) 4.1 Monitor tanda dan gejala
ketidakadekuatan Setelah dilakukan infeksi lokal dan sistemik pada
pertahanan primer tintdakan keperawatan luka ulkus diabetikum kaki kiri
dan penyakit kronis selama 3x 24 jam maka pasien
(Diabetes Mellitus) tingkat infeksi menurun 4.2 Monitor hasil laboratorium
pasien ulkus diabetikum dan
(D. 0142) dengan kriteria hasil :
GDS
- Kemerahan menurun Terapeutik
(5) 4.3 Cuci tangan sebelum dan
- Nyeri menurun (5) sesudah kontak dengan pasien
- Cairan pus/nanah dan lingkungan pasien.
menurun (5) Edukasi
- Kadar sel darah putih 4.4 Jelaskan tanda dan gejala
membaik (5) infeksi luka ulkus diabetikum
pada pasien dan keluarga
4.5 Ajarkan cara mencuci
tangan dengan benar
4.6 Ajarkan pasien cara memeriksa
kondisi luka yang berat dan
 melaporkannya
Kolaborasi
4.7 Kolaborasi pemberian antibiotik
Ceftriaxone 1 gr 2x1 per IV

5. 21 April 2021  Status Nutrisi  Manajemen Nutrisi (I.03119)

Risiko Defisit
(L. 03030) Observasi
Nutrisi ditandai Setelah dilakukan 5.1 Identifikasi status nutrisi
dengan tintdakan keperawatan pasien dengan menghitung
ketidakmampuan selama 3x 24 jam maka IMT
mengabsorbsi status nutrisi membaik 5.2 Monitor asupan makanan
pasien DM selama di rumah
nutrien dan mual dengan kriteria hasil : sakit
(D. 0032) - Mual menurun (5) 5.3 Monitor berat badan pasien
- Porsi makan yang DM
dihabiskan pasien 5.4 Monitor mual pasien DM
meningkat (5) Terapeutik
- Nafsu makan 5.5 Lakukan oral hygiene sebelum
makan
membaik (5)
5.6 Lakukan pemeriksaan mulut
- Membran mukosa Edukasi
membaik (5) 5.7 Anjurkan pasien makan sedikit
tapi sering
5.8 Ajarkan pasien diet yang
diprogramkan untuk DM
Kolaborasi
5.9 Kolaborasi pemberian
antiemetik : Lanzoprazole 30
mg, 2 x 1 per IV
 Yang Membuat Intervensi

Perawat
Titis Trijayanti

TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA : Ny. S
RUANG : Flamboyan
NO. REG. : XX.XX.XX
TANGGAL : 21 April 2021

NO TANGGAL / JAM TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI TTD/PARAF

1. Selasa, 21 April 2021 Membina hubungan saling percaya dengan Titis
pasien
07.00 WITA 2.2 Mengukur kadar glukosa darah sewaktu S: Pasien
pasien selama di ruangan rawat inap mengatakan saat di
dan memonitor GDS dari IGD IGD gula darahnya
tinggi
O : GDS dari IGD
(416 mg/dL), di
ruang rawat inap tgl
21 April 2021 Pukul
07.00 WITA 350
mg/dL

07.02 WITA 1.4 Mengukur tekanan darah, nadi, S:-

 pernapasan, suhu tubuh O : TD : 130/70
mmHg, N =
86x/mnt, RR =20
x/mnt, T = 37,2 C

07.03 WITA 2.9 Melakukan kolaborasi pemberian S : Pasien

injeksi insulin flexpen Novorapid 3x8 mengatakan dirinya
unit per SC sebelum makan pagi memiliki DM sejak
2 tahun yll
O : Injeksi insulin
novorapid 8 unit per
SC telah diberikan
sesuai dengan hasil
GDS pagi, sebelum
makan pagi

07.03 WITA 5.4 Menanyakan kondisi mual pasien DM S : Pasien

mengatakan kadang-
kadang sedikit
merasa mual, namun
tidak sampai
muntah
O : Pasien lemas,
mukosa bibir kering
07.05 WITA 5.7 Menganjurkan pasien makan sedikit
tapi sering S : Pasien
mengatakan akan
mencoba makan
sedikit tapi sering
O : Pasien makan
sarapan pagi dibantu
keluarga
07.30 WITA 2.9 Melakukan kolaborasi pemberian obat
Metformin 500 mg 2x1 tab per oral S:-
O : Telah diberikan
obat oral Metformin
500 mg 1 tablet
setelah makan pagi
08.00 WITA 1.1 Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas S:
nyeri luka ulkus diabetikum pasien Pasien mengeluh
nyeri pada luka
ulkus diabetikum
P : Nyeri pada kaki
sebelah kiri
dan bertambah
berat bila
banyak
bergerak
Q : Nyeri seperti
ditusuk benda
tajam
R : Telapak kaki
kiri, tumit kaki,
dan jari-jari
kaki kiri
 S:6
T : hilang timbul

O : Pasien Terdapat
luka ulkus pada
kaki kiri, Pasien
tampak menjaga
pergerakan kaki kiri
08.01 WITA 1.3 Mengidentifikasi respon non verbal
pasien terhadap nyeri luka ulkus S : Pasien
diabetikum mengatakan tidak
nyaman pada kaki
kirinya
O : Pasien terlihat
tidak nyaman,
pasien meringis
kesakitan
08.10 WITA 2.1 Menanyakan kepatuhan pasien
terhadap diet DM , obat, dan kontrol S : Pasien
glukosa darah selama di rumah
mengatakan
jarang melakukan
kontrol gula darah
dan tidak rutin
minum obat DM
dan periksa ke
pelayanan
kesehatan, lalu
makanan juga
tidak mengikuti
anjuran yang
sebelumnya
diberitahu
O : GDS tinggi
(416 mg/dL), luka
ulkus tidak
kunjung sembuh,
pasien terlihat
lemas dan lemah

08.22 WITA 3.1 Mengidentifikasi penyebab gangguan S : Pasien

integritas kulit (mis. Perubahan mengatakan luka
sirkulasi, kelembaban kulit, kondisi pada telapak kaki
luka ulkus diabetikum, dll) kiri karena
terkena kaca saat
memasak di
dapur, lalu diberi
betadine, namun
 luka semakin
memburuk, kulit
rusak, berbau
busuk
O : Turgor kulit
kurang, perban
luka terlihat
basah, kondisi
luka terdapat pus

09.00 WITA 5.9 Melakukan kolaborasi pemberian

S : Pasien
antiemetik : Lanzoprazole 30 mg, 2 x 1
per IV mengatakan mual
berkurang
O : Telah diberikan
lansoprazole 30 mg
per IV

09.00 WITA 1.8 Melakukan kolaborasi pemberian

analgetik yaitu Metamizole Sodium S : Pasien
Monohydrate 250 mg/ml 3x1 per IV mengatakan masih
merasa nyeri pada
luka ulkus
O : Telah diberikan
analgetik
metamizole 250
mg/ml per IV
09.00 WITA 4.7 Melakukan kolaborasi pemberian S : Pasien
antibiotik Ceftriaxone 1 gr 2x1 per IV mengatakan sakit
pada tangan yang
diinfus ketika diberi
obat antibiotic
O : Telah diberikan
antibiotic
ceftriazone 1 gr per
IV

S : Pasien
09.15 WITA 3.7 Memonitor kebersihan perban luka mengatakan seperti
ulkus diabetikum
tercium bau tidak
sedap dari perban
lukanya
O : Perban luka
basah dan terlihat
adanya pus, dan
hari ini merupakan
jadwal rawat luka

09.15 WITA 4.3 Mencuci tangan sebelum dan sesudah S:-

kontak dengan pasien dan lingkungan O : Perawat telah
pasien mencuci tangan 6
 langkah setiap 5
momen

09.16 WITA 3.12 Mempertahankan teknik steril saat

S:-
melakukan perawatan luka dengan alat
steril O : mulai
melakukan
perawatan luka
dengan teknik
bersih dan steril

09.18 WITA 3.6 Memonitor karakteristik luka

S:-
ulkus diabetikum (warna, ukuran, bau,
tepi luka, eksudat) O : Telapak kaki
kiri luas ± 3cm,
tumit ± 1 cm, luka
juga terdapat pada
jari-jari kaki klien,
kedalaman luka ±
1,5 cm, warna
dasar luka :
kuning dan hitam,
Jenis luka : Ulkus
diabetikum,
derajat luka :
II,terdapat pus dan
sedikit nekrotik
serta bau, warna
sekitar luka
kemerahan,
terdapat nyeri
tekan pada luka

09.20 WITA 4.1 Mengidentifikasi tanda dan gejala S : Pasien

infeksi lokal dan sistemik pada luka mengatakan nyeri
ulkus diabetikum kaki kiri pasien pada luka ulkus
O : Terdapat bau
tidak sedap pada
luka, warna dasar
luka kuning dan
hitam, terdapat
pus/nanah, warna
sekitar luka
kemerahan,
Leukosit = 12.450
g/dL

09.20 WITA 1.7 Mengajarkan teknik non farmakologis S : Pasien

untuk mengurangi rasa nyeri ulkus
diabetikum dengan latihan napas dalam
mengatakan lebih
 rileks dan tenang
setelah melakukan
relaksasi napas
dalam, dan nyeri
berkurang dari
sebelumnya
O : Pasien mampu
mendemonstrasika
n/melakukan
relaksasi napas
dalam dengan baik

09.21 WITA 3.9 Mencuci luka ulkus dengan NaCl 0,9 S :-

% O : Luka telah
dicuci dengan
cairan NaCl

09.25 WITA 3.10 Membuang jaringan nekrotik dan S:-

eksudat pus/nanah pada ulkus
diabetikum O : Sedikit
jaringan nekrotik
telah dibersihkan
dari luka dan
nanah/pus juga
telah dibersihkan
09.26 WITA 3.11 Memberikan modern dressing yang S:-
sesuai dengan ulkus diabetikum pasien O : Telah
diberikan modern
dressing yang
sesuai untuk ulkus
diabetikum

09.27 WITA 3.13 Mengganti balutan dan membuat S:-

jadwal rawat luka ulkus diabetikum O : Perban luka
setiap 3 hari sekali atau sesuai telah diganti
kebutuhan
dengan yang
bersih dan baru
lalu diberi tidak
terlalu ketat agar
perfusi perifer
masih lancer

10.30 WITA 2.3 Melakukan latihan fisik ringan bersama S : Pasien

pasien khususnya pada ekstremitas
seperti ROM agar sirkulasi darah mengatakan masih
perifer lancar takut untuk
menggerakkan
kaki kirinya
 karena nyeri,
namun akan
mencoba
melakukan
gerakan ringan
tersebut
O : Pasien dapat
mengikuti gerakan
ringan yang
diberikan meski
masih dibantu dan
dan terus
dimotivasi
10.32 WITA 2.6 Menjelaskan tentang luka ulkus S : Pasien
diabetikum yang dialami pasien dan
perawatannya mengatakan telah
mengerti tentang
penyakit ulkus
diabetikum dan
perawatannya
setelah dijelaskan
perawat
O : Pasien mampu
menjelaskan
kembali topik
yang diberikan
dan akan
melakukan
anjuran yang
diberikan, pasien
bertanya
bagaimana
mencegah
kekambuhan luka
jika telah sembuh
10.32 WITA 2.7 Menjelaskan cara mencegah timbulnya
kembali ulkus diabetikum dengan S : Pasien dan
senam diabetic setelah luka sembuh keluarga
kepada pasien dan keluarga mengatakan
mengerti tentang
cara mencegah
timbulnya kembali
ulkus diabetic
O : pertanyaan
terkait hal tersebut
11.00 WITA 4.2 Memonitor hasil laboratorium pasien berkurang
ulkus diabetikum
S:-
 O:
Hasil
Laboratorium tgl
21 April 2021
- Hb = 12,2 g/dL
- Leukosit =
12.450 g/dL
- Hematokrit = 32
%
- Trombosit =
450.000 mcL
- Eritrosit = 3,0 x
106 mcL
- GDS = 350
mg/dL
Hasil Hba1c tgl 20
April 2021 = 6,7
%, GDS = 416
11.20 WITA 5.3 Memonitor berat badan sebelum sakit mg/dL
dan selama sakit pasien DM
S : Pasien
mengatakan
merasa berat
badannya
menurun
O : BB sebelum
sakit = 59 kg, BB
selama sakit = 53
11.20 WITA 5.1 Mengidentifikasi status nutrisi pasien kg
dengan menghitung IMT selama sakit
ulkus diabetikum
S :-
O:

(1,52)2

53
IMT : =
2
22,9 kg m
kategori:BB
11.21 WITA 5.2 Menanyakan frekuensi makan, porsi normal, berat
yang dihabiskan, dan hambatan dalam badan pasien
mencerna makanan selama di rumah masih masuk
sakit
kategori ideal

S : Pasien
mengatakan nafsu
 makannya kurang,
Pasien
mengatakan
kadang-kadang
merasa mual dan
mulut pahit
O : Frekuensi
makan 3x/hari
namun porsi yang
diberikan hanya
habis 1/2 porsi,
mukosa bibir
kering, lidah
berwarna merah
11.50 WITA 2.9 Melakukan kolaborasi pemberian
injeksi insulin flexpen Novorapid 3x8 muda namun tidak
unit per SC terang, pasien
tampak lemas

S :-
O : Telah
diberikan injeksi
11.52 WITA 5.8 Menjelaskan pasien untuk mengikuti insulin Novorapid
diet DM yang diprogramkan DM
8 unit per SC
sebelum makan
siang

S : Pasien
mengatakan akan
mengikuti pedoma
diet DM dan
pengobatan
selama di RS
11.52 WITA 3.14 Menganjurkan mengkonsumsi maupun di rumah
makanan tinggi kalori dan protein nantinya
O : Pasien
kooperatif

S : Pasien
mengatakan akan
mencoba makan
tinggi kalori dan
protein untuk
dapat
mempercepat
penyembuhan luka
13.45 WITA 1.3 Mengukur tekanan darah, nadi, RR,
O : Pasien
Suhu
 mengerti dan
mengikuti anjuran
yang diberikan

S:-
O : TD : 120/70
13.46 WITA 1.2 Memonitor skala nyeri pasien pada
luka ulkus diabetikum mmHg. N =
88x/menit, RR =
20 x/mnt, T = 36,5
C

S : Pasien
mengatakan nyeri
pada luka
ulkusnya sedikit
berkurang, skala
nyeri 5
O : Pasien
terkadang masih
meringis kesakita
dan membatasi
pergerakan kaki
2. Rabu, 22 April 2021 Mengkaji skala nyeri luka ulkus S : Pasien Titis
21.05 WITA diabetikum mengatakan nyeri
lebih berkurang
daripada
sebelumnya, skala
nyeri 4
O : Pasien tidak
terlihat meringis,
namun masih
menjaga pergerakan
kakinya agar tidak
nyeri

21.06 WITA Memberikan latihan distraksi untuk S : Pasien

mengurangi nyeri dengan bertasbih mengatakan akan
mencoba cara
religious
O : Pasien dapat
melakukan distraksi
dengan bertasbih
dan membaca
istighfar, pasien
tenang dan
kooperatif

21.10 WITA Melakukan pengukuran GDS malam S : Pasien

mengatakan
lemasnya berkurang
O : GDS tgl 22
April 2021 310
 mg/dL

22.0 WITA Melakukan kolaborasi pemberian injeksi S :-

insulin Lavemir 10 unit per SC O : Telah diberikan
injeksi insulin
malam Lavemir 8
unit per SC

01.00WITA Melakukan kolaborasi pemberian S:-

santagesik metamizole 250 mg/ml per IV O : Telah diberikan
santagesik
metamizole 250
mg/ml per IV

06.40 WITA Mengukur tekanan darah, nadi, RR, suhu S:-

O : TD : 1120/80
mmHg, N =
84x/mnt, RR = 20
X/mnt, T = 36,6 C

06.40 WITA Mengajurkan pasien minum air yang cukup S : Pasien

mengatakan akan
mengikuti anjuran
minum air putih
O :Pasien mengerti
dan kooperatif

06.40 WITA Mengnjurkan pasien untuk meningkatkan S : Pasien

asupan nutrisi mengatakan sedang
mencoba makan
secara perlahan
O : Pasien mengerti
dan kooperatif

06.45 WITA Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal S : Pasien

dan sistemik pada luka ulkus diabetikum mengatakan bau
kaki kiri pasien luka nya berkurang,
pasien mengatakan
masih terasa nyeri
pada luka, namun
telah berkurang
O : Perban bersih,
tidak ada bau yg
tidak sedap, warna
sekitar luka masih
sedikit kemerahan

06.46 WITA Mengajarkan pasien cara memeriksa S : Pasien

kondisi luka yang berat dan mengatakan
mengerti cara
memeriksan kondi
luka ulkus
diabetikum
O : Pasien dapat
mengikuti
penjelasan yang
diberikan
 06. 50 WITA Memonitor mual pada pasien S : Pasien
mengatakan
mualnya sudah tidak
muncul terlalu
sering lagi
O : tidak ada mual
hari ini,

06.51 WITA Melakukan oral hygiene sebelum makan S:-

06.51 WITA Melakukan pemeriksaan mulut O : Mulut sudah
bersih sebelum
makan

07.05 WITA Memonitor asupan makanan pasien DM S : Pasien

selama di rumah sakit mengatakan hanya
menghabiskan
makan ½ porsi saja
O : diet padat DM,
nasi sayur lauk buah
3. Kamis, 23 April 2021 1.2 Mengukur skala nyeri pasien terhadap S : Pasien Titis
14.00WITA luka ulkus diabetikum mengatakan
nyerinya berkurang,
skala nyeri 3
O : Pasien tidak
terlihat meringis
kesakitan, sikap
protektif pada kaki
berkurang, pasien
tenang

14.00 WITA 1.3 Mengidentifikasi respon non verbal S:-

pasien terhadap nyeri luka ulkus O : Pasien tidak
diabetikum meringis kesakitan

14.10 WITA 1.8Melakukan kolaborasi pemberian S:-

analgetik Metamizole Sodium O : Telah diberikan
Monohydrate 250 mg/ml 3x1 per IV analgetik
metamizole
250mg/ml 3x 1 per
IV

14.10 WITA 4.7 Melakukan kolaborasi pemberian S:-

antibiotik Ceftriaxone 1 gr 2x1 per IV O : Telah diberikan
antibiotic
ceftriaxone 1 gr 2x1
per IV

14.10 WITA 5.9 Melakukan kolaborasi pemberian S:-

antiemetik : Lanzoprazole 30 mg, 2 x 1 O : Telah diberikan
14.15 WITA per IV obat metformin 500
2.9 Melakukan kolaborasi obat Metformin mg 2x1 tab per oral
500 mg 2x1 tab per oral dan lazoprazole 30
mg 2x1 per IV

18.00 WITA 2.2 Memonitor kadar glukosa darah pasien S : Pasien

mengatakan dirinya
sudah tidak terlalu
 lemas lagi
O : GDS = 250
mg/dL

18.30 WITA 4.2 Memonitor hasil lab leukosit S:-

O : Leukosit =
10.200 mcL

18.40 WITA 2.4 Menyediakan leaflet dan video S:-

demonstrasi terkait ROM ringan dan O : Leaflet dan
senam diabetic video tentang ROM
ringan dan senam
diabetic telah
diberikan ke pasien
dan keluarga

19.00 WITA 2.9 Melakukan kolaborasi pemberian S:-

injeksi insulin flexpen Novorapid 3x8 O : Telah diberikan
unit per SC insulin flexpen
Novorapid 3x8 unit
per SC sebelum
makan malam

19.05 WITA 4.1 Memonitor tanda dan gejala infeksi S : Pasien

lokal dan sistemik pada luka ulkus mengatakan luka
diabetikum kaki kiri pasien serta tidak basah,tidak
kondisi luka gatal,nyeri
berkurang
O : pus/nanah
berkurang, perban
luka bersih, leukosit
menurun, tidak ada
demam, tidak ada
tanda-tanda infeksi
lainnya
Telapak kaki kiri
luas ± 3cm, tumit
± 1 cm, luka juga
terdapat pada jari-
jari kaki klien,
kedalaman luka ±
1,5 cm, warna
dasar luka :
sebagian granulasi
sebagian kuning,
Jenis luka : Ulkus
diabetikum,
derajat luka :
II,bau berkurang
19.06 WITA 5.3 Memonitor berat badan pasien DM S:-
O : BB 53,4 kg
19.07 WITA 5.4 Memonitor mual pasien DM S : Pasien
mengatakan tidak
 mual, nafsu makan
membaik
O : Pasien
menghabiskan porsi
makannya, dengan
frekuensi 3x/hari
19.30 WITA 1.3 Mengukur tekanan darah, nadi, RR,
suhu S:-
O : TD : 120/90
mmHg, N =
88x/mnt, RR =
20x/mnt, T = 36,7 C
 EVALUASI

NAMA : Ny. S RUANG : Flamboyan

NO. REG. : XX.XX.XX TANGGAL : 21 April 2021

Diagnosa
Tgl. CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP) TTD/Paraf
Keperawatan
21/4/2021 Nyeri Akut S : Titis
berhubungan - Pasien mengatakan terdapat luka ulkus pada telapak kaki
kirinya
dengan agen - Pasien mengeluh nyeri pada ulkus berkurang dari sebelumnya
pencedera - Pengkajian Nyeri
fisiologis dan P = Nyeri pada kaki sebelah kiri dan bertambah berat bila
fisik D. (0077) banyak bergerak
Q : Nyeri seperti ditusuk benda tajam
R : Telapak kaki kiri, tumit kaki, dan jari-jari kaki kiri
S:5
T : hilang timbul
O:
- Pasien tampak membatasi pergerakan kaki kiri
- Pasien sesekali masih meringis kesakitan bila nyeri timbul
- Pasien masih terlihat kurang nyaman
- TD : 120/70 mmHg. N = 88x/menit, RR = 20 x/mnt, T =
36,5 C

A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian

- Keluhan nyeri sedang (3)
- Meringis sedang (3)
- Sikap protektif sedang (3)

P : Lanjutkan Intervensi
1.1 Identifikasi skala nyeri luka ulkus diabetikum pasien
1.2 Identifikasi respon non verbal pasien terhadap nyeri luka ulkus
diabetikum
1.3 Monitor TTV
1.4 Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
dengan latihan napas dalam, distraksi music terapi, dan religius
1.5 Kolaborasi pemberian analgetik yaitu Metamizole Sodium
Monohydrate 250 mg/ml 3x1 per IV