MAKALAH

Antika Rahman

201901044

1B KEPERAWATAN

PRODI SI KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

WIDYA NUSANTARA

PALU
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT, karena hanya dengan rahmat dan karunianya
saya dapat menyelesaikan makalah ini tepat pada waktunya.saya menyadari makalah ini jauh
dari sempurna. Oleh karena itu, saya mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun
maklah ini. Akhir kata, saya berharap semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi kita semua.
Aminn

PALU, 13 April 2020

Antika rahman

ii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ii

DAFTAR ISI iii

BAB I PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG 1
B. RUMUSAN MASALAH 1
C. TUJUAN 1

BAB II PEMBAHASAN

A. PENGERTIAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN 2

B. PENTINGNYA DOKUMENTASI KEPERAWATAN 3
C. TUJUAN STANDAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN 3
D. KARAKTERISTIK STANDAR DOKUMENTASI 4
E. KOMPONEN STANDAR DOKUMENTASI 4
F. STANDAR INDIVIDUAL PROFESSI KEPERAWATAN 5
G. STANDAR TANGGUNG JAWAB PROFESI KEPERAWATAN 5
H. STANDAR DISUSUN OLEH PELAYANAN KESEHATAN 5
I. STANDAR PROSES KEPERAWATAN 5

BAB III PENUTUP

A. KESIMPULAN 6
B. SARAN 6

DAFTAR PUSTAKA 7

iii
 BAB 1

PEMDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pelayanan kesehatan merupakan bagian integral dari system pelayanan kesehatan
sehingga pelayanan kesehaatan mempunyai arti penting bagi pasien khususnya untuk
penyembuhan maupun rehabilitas rumah sakit. Berkembangnya permintaan masyarakat
terhadap pelayanan keperawatan yang berkualitas maka pelayanan keperawatan menjadi
pertimbangan penting dalam pengembangan rumah sakit.

B. Rumusan Masalah
Mampu menjelaskan standar, karakteristik, dan komponen dokumentasi keperawatan
serta mampu menjelaskan standar dokumentasi dan standar asuhan keperawatan

C. Agar para perawat mampu menjelaskan dokumentasi keperawatan beserta standar standar
dokumentasi keperawatan dan standar asuhan keperawatan

4
 BAB II
PEMBAHASAN

1. Mampu menjelaskan standar, karakteristik, dan komponen dokumentasi keperawatan.

a. Pengertian dokumentasi keperawatan

Menurut hayrinena (2010), asuhan keperawatan merupakan hal sangat penting

bagi seorang perawat. Kemampuan pemberian pelayanan yang baik serta
kemudian secara efektif dapat mengkomunikasikan tentang [erawatan pasien
tergantung pada seberapa baik kualitas informasi yang diberikan serta
dokumentasi yang disediakan untuk dimanfaatkan oleh semua professional
kesehatan anar bidang pelayanan kesehatan

Pengertian dokumentasi keperawatan menurut carpenito(1999), merupakan suatu

rangkaian kegiatan yang rumit dan sangat beraga, serta memerlukan waktu yang
cukup banyak dalam proses pembuatannya. Perkiraan waktu pembuatan
dokumentasi asuhan keperawatan dapat mencapai 30-40 menit, hal ini
dikarenakan seringnya perawat melakukan pencatatan berulang ulang atau
duplikatif. Walaupun demikian, terkadang dokumentasi keperawatan yang
dihasilkan masih sering kurang berkualias.

Suatu dokumen atau catatan yang berisi data tentang keadaan pasien yang dilihat
tidak saja dari tingkat kesakitan akan tetapi juga dilihat dari jenis, kualitas dan
kuantitas dari layanan yang telah diberikan perawat dalam memenuhi kebutuhan
palien (Ali,2010).

Rangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat dimulai dari proses pengkajian,
diagnose, rencana tindakan, tindakan keperawatan dan evaluasi yang dicatat baik
berupa elektronik maupun manual serta dapat dipertanggungjawabkan oleh
perawat.

Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan bagian dari proses asuhan

keperawatan yang dilakukan secara sistematis dengan cara mencatat tahap-tahap
proes perawatan yang diberikan kepada pasien. Dokumentasi asuhan keperawatan
merupakan catatan penting yang dibuat oleh perawat baik dalam bentuk
elektronik maupun manual berupa rangkaian kegiatan yang dikerjakan oleh
perawat meliputi lima tahan yaitu : 1).pengkajian, 2).penentuan diagnose
keperawatan, 3). Perencanaan tindakan keperawatan, 4).
Pelaksanaan/implementasi rencana keperawatan, dan 5). Evaluasi keperawatan.
b. Pentingnya dokumentasi keperawatan
5
 Dalam patricial (2005) responsibilitas dan akontabilitas professional
merupakan salah satu alasan penting dibuatnya dokumentasi yang
akurat.dokumentasi adalah bagian dari keseluruhan tanggung jawab perawat
untuk perawatan pasien.catatan klinis memfasilitasi pemberian perawatan,
meningkatkan kontunitas perawatan dan membantu mengkoordinasikan
pengobatan dan evaluasi klien.

American Nurses Association menekankan peran dokumentasi dengan

pernyataan sebagai berikut : perawat bertanggung jawab mengumpulkan data
dan mengkaji status kesehatan kline, menentukan rencana asuhan keperawatan
yang ditujukan untuk mencapai tujuan perawatan, mengevaluasi efektivitas
asuhan keperawatan dalam mencapai tujuan perawatan dan mengkaji ulang
serta merevisi kembali rencana asuhan keperawatan.

c. Tujuan standar dokumentasi keperawatan

Adanya standar dokumentas keperawatan bertujuan untuk mmberikan
pernyataan tentang kualitan dan kuantitas dokumentasi yang diberikan dan
dijadikan bahan pertimbangan untuk memberikan asuhan selanjutnya, baik
untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman dalam
tindakan keperawatan. Perawat memerlukan standar dokumentasi sebagai
petunjuk dan arah agar tidak terjadi penyimpangan dalam melakukan
pencatatan dokumentasi dan standart dokumentasi sangat penting dalam
penyusunan dokumentasi asuhan keperawatan agar tidak terjadi kesalahan
dalam pemberian informasi kemajuan kesehatan klien kepada petugas
kesehatan lainnya.
Standar dokumentasi keperawatan dibuat bertujuan untuk
1. Mengetahuai kemampuan perawat dalam memberikan asuhan
keperawatan.
2. Mengetahui mutu asuhan keperwatan
3. Meningkatkan kualitas asuhan keperawatan
4. Meningkatkan kepuasan pasien terhadap asuhan keperawatan yang
diberikan
5. Menurunkan biaya keperawatan
6. Melindungi kepentingan pasien dan perawat

d. Karakteritik standar dokumentasi keperawatan

1. Umum
6
 Standar dokumentasi keperawatan ditetapkan oleh PPNI, berdasarkan
definisi keperawatan dan proses keperawatan yang menunjukan tingkat
kualitas sesuai tujuan yang spesifik, mudah dipahami, yang dapat
memandu tindakan keperawatan, dilaksanakan oleh semua perawat
disistem pelaksanaan kesehatan dapat dicapai dan meningkatkan tingkat
praktik yang baik serta dapat diakses oleh yang memerlukan yang
terpublikasikan.

2. Karakteristik standart dokumentasi dilihat dari sudut pandang perawat

Karakteristik ini memberikan panduan bagi perawat untuk memberikan
pertanggung jawaban yang professional, yang mampu meningkatkan
kepuasan perawat sesuai dengan prosedur standar yang harus ditaati
dengan kriteria hasil yang dapat mengevaluasi asuhan keperawatan,
memberikan kerangka bagi pendekatan sistematik untuk pengambilan
keputusan praktek kesperawatan
3. Karakteristik standar dokumentasi dilihat dari sudut pandang klien
Berdasarkan sudut pandang klien. Karakteristik ini memungkinkan klien
memberikan ide pertanggung jawabaan terhadap kualitas asuhan
keperawatan , meningkatkan kepuasan klien dan merefleksikan hak klien.
Karakteristik standar dokumentasi ini memberikan penetapan terhadap
pelayanan keperawatan dan keuntungan bagi klien serta model pelayanan
keperawatan yang sesuai.

e. Komponen standar dokumentasi keperawatan

1. Komunikasi
Perawat melakukan dokumentasi yang berisi informasi yang akurat,
relevan dan konprehensif mengenai kondisi klien,kebutuhan klien,
intervensi keperawatan dan hasil kesehatan lainnya.
2. Akuntabilitas dan kewajiban
Perawat dokumen sesuai dengan standar professional dan etika, peraturan
dan kebijakan yang relevan dari rumaah sakit
3. Keamanan
Perawat melindungi klien terhadap informasi kesehatan dengan menjaga
kerahasiaan dan menyimpan informasi sesuai dengan prosedur yang
konsisten sesuai dengan standar professional dan etika berdasarkan
peraturan perundang undangan yang relevan.

2. Mampu menjelaskan standar dokumentasi dan standar asuhan keperawatan

a. Standar individual professional accountability, yaitu mampu menggambarkan
tanggung jawab perawat dalam pendokumentasian praktik keperawatan.
7
 Tanggung jawab untuk bekerja yang terbaik dalam praktik keperawatan meliputi
kegiatan dokumentasi yang independen dan interdependen

b. Standar tanggung jawab profesi keperawatan

1. Menggunkan standar untuk pencatatan dan penyimpanan
2. Memberikan masukan sebagai suatu “code”
3. Menggunakan kebijaksanaan tenaga keperawatan untuk pencatatan
4. Melaksanakan kegiatan yang berhubungan dengan praktik keperawatan dan
multidisiplin profesi keperawatan
5. Memprioritaskan masalah dan kebutuhan klien
6. Memenuhi permintaan kelompok

c. Standar disusun oleh pelayanan kesehatan

1. Isi setiap data masuk,meliputi tanggal,waktu, aspek legal, judul dan
identifikasi individu/perawat.
2. Penggunaan singkatan dan symbol yang disepakati
3. Prosedur koreksi jika ada kesalahan
4. Orang yang berwenang memasukkan data
5. Prosedur untuk pencatatan perintah verbal
6. Tanggal pencatatan
7. Akses terhadap pencatatan klien
8. Penggunaan formulir standar
9. Prosedur pencatatan tindakan pengobatan.

d. Standar proses keperawatan

1. Standar I :Pengkajian keperawatan
2. Standar II :Diagnosa keperawatan
3. Standar III :Perencanaan keperawatan
4. Standar IV :Intervensi keperawatan
5. Standar V :Evaluasi keperawatan
6. Standar VI :Catatan asuhan keperawatan

8
 BAB III
PENUTUP

A. KESIMPULAN
Standar dokumentasi adalah pernyataan tentang kualitas dan kuantitas
dokumentasi dipertimbangkan secara baik untuk memperkuat pola pencatatan dan
sebagai petunjuk atau pedoman pendokumentasian dalam tindakan keperawatan.
Perawat memerlukan standar dokumentasi sebagai petunjuk dan arah agar tidak
terjadi penyimpangan Dan melakukan teknik pencatatan dengan benar, standart
dokumentasi sangat penting dalam penyusunan dokumentasi asuhan keperawatan
agar tidak terjadi kesalahan dlam pemberian informasi kemajuan kesehatan klien
kepada petugas kesehatan lainnya

B. SARAN
Saran saya sangat penting bagi perawat dalam memahami tentang dokumentasi
keperawatan beserta standar stadartnya

9
 DAFTAR PUSTAKA

id.scribd.com

Simamora.R.H (2009).dokumentasi proses keperawatan,jember University press

https://id.scribd.com/document/366788871/Panduan-Standar-Asuhan-Keperawatan

www.slideshare.net

10