ASUHAN KEPERAWATAN BEDAH

PADA NY. A DENGAN VULNUS LACERATUM DI RUMAH SAKIT

UDAYAN DI RUANG CEMPAKA

OLEH :
NI KOMANG DIAN NOPITA DEWI
2014901143

FAKULTAS KESEHATAN

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

INSTITUT TEKNOLOGI DAN ILMU KESEHATAN BALI

2021
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN VULNUS LACERATUM

A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilaksanakan pada tanggal 08 februari 2021 pukul 12.00 wita
dengan teknik wawancara, pemeriksaan fisik dan catatan medis pasien
1. Pengumpulan data
a. Identitas pasien penanggung jawab
Nama : Ny. A Tn. w
Umur : 38 tahun 40 th
Jenis kelamin: perempuan laki- laki
Agama : Hindu Hindu
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan : wirausaha wiraswasta
Status : menikah sudah menikah
Suku/Bangsa : Indonesia Indonesia
Alamat : jl. Nusa kambangan no 2
b. Alasan dirawat
1) Keluhan utama
a) Saat masuk rumah sakit
Pasien mengatakan digigit ular
b) Keluhan saat pengkajian
Pasien mengeluh nyeri,lemas dan haus, dari hasil
pengkajian luka ada di area tangan kanan dan kaki kanan
2) Riwayat penyakit
a) Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan tangan dan kakinnya terkena gigitan
ular, oleh keluarganya pasien dilarikan ke igd rumah sakit
udayana Pasien mengeluh nyeri,lemas dan haus, dari hasil
 pengkajian luka ada di area tangan kanan dan kaki kanan ,
luka berwarna merah, ada edema , pasien tampak
meringis ,pada saat di igd pasien diberikan antidote setelah
itu pasien dianjurkan rawat inap dan masuk ke ruang
cempaka namun reaksi tubuh masih lemah pada perawatan
hari ke 2
b) Riwayat penyakit sebelumya
Pasien mengatakan tidak pernah terkena gigitan ular,
pasien mengatakan tidak memiliki Riwayat penyakit
lainya.
c) Riwayat penyakit keluarga
Keluarga mengatakan didalam keluarga tidak ada yang
menderita penyakit menular dan penyakit keturunan.
3) Terapi saat pengkajian
Pemberian terapi antidote
c. Kebutuhan bio-psiko-sosial
1) Data biologis
a) Bernafas
Pasien mengatakan sebelum sakit, dan saat pengkajian tidak
mengalami kesulitan dalam bernafas baik dalam menarik
maupun mengeluarkan nafas.
b) Makan-minum
(1) Makan
Sebelum sakit dan saat pengkajian sakit pasien
mengatakan tidak mengalami kesulitan dalam makan,
pasien biasa makan 3x sehari dengan menu nasi sayur,
lauk pauk kadang –kadang di tambah buah, pasien tidak
mengatakan ada makanan pantangan dan habis satu
porsi tiap kali makan.
 (2) Minum
Sebelum sakit dan saat pengkajian pasien mengatakan
tidak mengalami gangguan dalam minum. Pasien biasa
minum ± 7 – 8 gelas sehari (2100 - 2400 cc).

c) Eliminasi
(1) Buang Air Besar (BAB) :
Sebelum sakit dan saat sakit pasien mengatakan tidak
mengalami gangguan dalam BAB. Pasien mengatakan
biasa BAB 1x sehari dengan konsistensi lembek, warna
kuning kecoklatan dan bau khas feses.
(2) Buang Air Kecil (BAK) :
Pasien mengatakan sebelum sakit maupun selama sakit
pasien biasa BAK 4-5 kali sehari (600 – 1400 cc) dengan
konsistensi warna kuning jernih, bau pesing, dan saat
pengkajian pasien mengatakan 4-5 kali sehari (600 –
1400 cc)
d) Gerak aktivitas
Sebelum sakit pasien mengatakan tidak mengalami kesulitan
dalam gerak aktivitasnya sehari-hari. Selama sakit dan saat
pengkajian pasien mengatakan tidak bisa menggerakkan
tangan dan kaki kanannya karena nyeri akibat terkena
gigitan ular
e) Istirahat tidur.
Sebelum sakit pasien mengatakan tidak mengalami
kesulitan dalam tidur, pasien biasa tidur ( 7-8 jam), tidur
malam pukul 22.00-06.00 wita dan kadang- kadang tidur
siang selama ± 1-2 jam,
 saat pengkajian pasien mengatakan tidak menggalami
kesulitan untuk tidur
f) Kebersihan Diri
Sebelum sakit pasien mengatakan biasa mandi 2x sehari,
ganti pakaian 1x sekali, cuci rambut 2x seminggu, gosok
gigi 2x sehari, selama sakit dan saat pengkajian pasien
dalam keadaan bersih, Kebersihan pasien cukup.
g) Pengaturan Suhu Tubuh
Sebelum sakit, selama sakit dan saat pengkajian pasien
mengatakan belum pernah mengalami peningkatan suhu
tubuh yang sangat tinggi.
2) Data Psikologis
a) Rasa nyaman (Nyeri)
Sebelum sakit pasien mengatakan belum pernah merasakan
nyeri seperti saat ini.
Saat pengkajian pasien mengatakan nyeri pada tangan dan
kaki kanannya karena digigit ular Pasien mengatakan skala
nyeri 4 dari (0-10) skala nyeri yang diberikan. Pasien
tampak meringis
b) Rasa aman (Cemas)
Pasien mengatkan nyaman berada di rumah sakit karena
ada perawat dan keluarga yang mendampinginnya
3) Data Sosial
a) Sosial
Pasien mengatakan hubungannya dengan keluarga,
perawat, begitu pula dengan pasien lainnya baik. Pasien
tampak kooperatif saat diberikan tindakan oleh perawat.
b) Rekreasi
 Pasien biasanya jalan- jalan bersama keluarganya jika ada
waktu luan
c) Ibadah
Pasien mengtakan menganut agama hindu dan rajin
sembahyang bersama keluarganya di rumah
d. Pemeriksaan fisik
a) Keadaan Umum
(1 ) Kesadaran : Compos Mentis
(2 ) Bangun tubuh : Sedang
(3 ) Postur tubuh : Tegak
(4 ) Keadaan kulit : Turgor kulit elastis, sianosis tidak
ada, edema ekstremitas tidak ada, capilary refill 2 detik.
b) Gejala kardinal
(1 ) Tekanan darah : 110/80 mmhg
(2 ) Nadi : 98x/menit
(3 ) Suhu : 36,5 ºC
(4 ) Respirasi : 22x/menit
c) Ukuran – ukuran
(1 ) Berat Badan sebelum sakit : 60kg
(2 ) Berat Badan saat pengkajian : 60 kg
(3 ) Tinggi Badan : 170 cm
d) Keadaan Fisik
(1 ) Kepala : Keadaan kepala bersih, penyebaran
rambut merata, kebersihan cukup, benjolan tidak ada, nyeri
tekan tidak ada.
(2 ) Wajah : Bentuk simetris, tidak pucat, edema
tidak ada, nyeri tekan tidak ada.
(3 ) Mata : Bentuk simetris, sklera putih,
konjungtiva merah muda, pergerakan bola mata dapat
 melihat ke segala arah, pupil isokor, reflek pupil +/+, nyeri
tekan tidak ada.
(4 ) Hidung : Bentuk simetris, penumpukan secret
tidak ada, pernafasan cuping hidung tidak ada, nyeri tekan
tidak ada.
(5 ) Telinga : Bentuk simetris, serumen tidak ada,
pasien dapat mendengar detak arloji 30 cm, nyeri tekan
tidak ada.
(6 ) Mulut : Bentuk simetris, mukosa bibir kiring,
kebersihan cukup, perdarahan gusi tidak ada, stomatitis
tidak ada, pembesaran tonsil tidak ada.
(7 ) Leher : Pembesaran kelenjar tiroid tidak ada,
bendungan vena jungularis tidak ada.
(8 ) Thorak : Bentuk simetris, pergerakan dada simetris,
retraksi otot dada tidak ada, wheezing -/-, ronchi -/-, irama
jantung S1 S2 tunggal regular, suara jantung tambahan
gallop tidak ada, suara jantung tambahan murmur tidak
ada.
(9 ) Abdomen : Bentuk simetris, bising usus 5 x/menit,
distensi tidak ada, asites tidak ada, pembesaran hati tidak
ada.
(10 ) Ekstremitas :
(a) Atas Kanan : Terdapat luka pada tangan
kanannya berwarna merah, ada
edema
(b) Atas Kiri : Pergerakan terkoordinir, edema
ekstremitas tidak ada, sianosis tidak ada, lesi tidak ada.
 (c) Bawah kiri : Pergerakan terkoordinir, edema
ekstremitas tidak ada, sianosis tidak ada, lesi tidak
ada.
(d) Bawah kanan : terdapat luka pada paha kanannya ,
ada edema, luka berwarna merah
Kekuatan otot :
444 555

444 555

e) Genetalia : Kebersihan cukup, lesi tidak ada.

f) Anus : Kebersihan cukup.
e. Data penunjang (jika ada)

2. Analisa Data

Data subjektif Data objektif Kesimpulan

Pasien mengatakan – Pasien tampak Nyeri akut
nyeri pada area luka meringis
yang terkena gigitan – Pasien tampak
ular memegang area yang
P: nyeri dirasakan sakit
Ketika tangan dan
paha kanan
digerakkan
Q: nyeri yang
dirasakan seperti
ditusuk-tusuk
R: nyeri yang
dirasakan di tangan
dan dipaha kanan
S: Skala nyeri 4 dari
0-10 skala nyeri
yang diberikan
T: nyeri yang
dirasakan hilang
Pasien mengatakan – Pasien tampak tidak Gangguan
sulit menggerakkan mampu mobilitas
tangan dan paha menggerakkan
kanannya karna tangan dan paha
nyeri yang kanannya
dirasakan – Pasien tampak
menahan nyeri saat
menggerakkan paha
dan tangan kanannya
– ADL pasien tampak
dibantu
– Pasien tampak lemas
dan lemah

Klien mengeluh - Wajah pasien tampak Resiko infeksi

nyeri meringgis
- Tampak edema pada
paha dan tangan
kanannya
- paha dan tangan
pasien tampak
kemerahan di aera
gigitan
 - TTV: TD: 110/80
mmhg, N: 98 x/mnt,
S: 36,5, RR: 22
x/menit.

3. Rumusan Masalah keperawatan

a. Nyeri akut
b. Gangguan mobilitas
c. Resiko infeksi
4. Analisa masalah
P : nyeri akut

E: Agen Cidera fisik

S: Pasien mengatakan nyeri pada area tangan dan kaki kanannya, pasien
mengatakan nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri 4
dari 0-10 skala nyeri yang diberikan, nyeri dirasakan sangat hebat
Ketika tangan dan kakinya digerakkan, pasien tampak meringis ,
pasien tampak pucat, TTV: TD: 110/80 mmhg, N: 98 x/mnt, S: 36,5,
RR: 22 x/menit.
Proses terjadinya:
Karena adanya agen pencederaan fisik yang mengakibatkan terjadinya
luka sehingga hal tersebut terangsang untuk mengeluarkan zat-zat
kimia atau neurotransmitter seperti histamin, prostaglandin, bradikidin
sehingga ransangan ini akan ke hipotalamus,kemudian dari
hipotalamus ke kortexs serebri dan apabila glade kontrol maka nyeri
dihantarkan ke hipotalamus dan akan diinterpretasikan sebagai
ransangan nyeri.
Bila tidak ditanggulangi:
Akan mengganggu pola istirahat aktivitas dan rasa nyaman pada pasien
 P: Hambatan Mobilitas Fisik
E: Nyeri
S: Pasien mengatakan sulit menggerakkan tangan kanannya karna nyeri
lemas yang dirasakan, Pasien tampak tidak mampu menggerakkan
tangan kanan dan kakinya , Pasien tampak menahan nyeri saat
menggerakkan tangan dan kaki , ADL pasien tampak dibantu, pasien
tampak lemas dan lemah
Proses terjadinya:
Terjadinya trauma dan kondisi patologis dapat menyebabkan luka
yang mampu mengakibatkan adanya nyeri yang sangat hebat
sehingga bisa terjadinya hambatan mobilitas fisik karena tidak
mampu menggerakkan tangan akibat nyeri yang sangat hebat.
Jika tidak ditanggulangi:
Maka akan terjadi hambatan mobilitas fisik berkepanjangan

P: resiko infeksi
E: trauma jaringan

S: Pasien mengeluh nyeri pada kaki sebelah kanan dan tangan kanannya
karena digigit ular, Wajah pasien tampak meringgis,Tampak edema pada
ipaha dan tangan kanannya,paha dan tangan pasien tampak kemerahan di
aera gigitan ,TTV: TD: 110/80 mmhg, N: 98 x/mnt, S: 36,5, RR: 22
x/menit.

Proses terjadinya:
 terjadinya trauma jaringan karena pada lokasi gigitan kehilangan
jaringan akibat nekrosis dan debridement atau amputasi: ulserasi
kronik, infeksi, osteomyelitis atau artritis mengakibatkan disabilitas fisik

Bila tidak ditanggulangi:

Menyebabkan melambatnya prose penyembuhan luka serta menamba

rasa nyeri yang dirasakan

5. Diagnosa keperawatan
a. Nyeri akut b/d agen cidera fisik ditandai dengan Pasien mengatakan
nyeri pada area tangan dan paha kanannya, pasien mengatakan nyeri
yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri 4 dari 0-10 skala
nyeri yang diberikan, nyeri dirasakan sangat hebat Ketika tangan dan
pahanya digerakkan, pasien tampak meringis kesakitan, pasien
tampak pucat, TTV: TD: 110/80 mmhg, N: 98 x/mnt, S: 36,5, RR: 22
x/menit.
b. Hambatan mobilitas fisik b/d nyeri ditandai dengan Pasien
mengatakan sulit menggerakkan tangan dan paha kanannya karna
nyeri yang dirasakan, Pasien tampak tidak mampu menggerakkan
tangan dan paha kanannya, Pasien tampak menahan nyeri saat
menggerakkan tangan dan paha, ADL pasien tampak dibantu, pasien
tampak lemas dan lemah
c. Resiko infeksi b/d trauma jaringan ditandai dengan Pasien
mengatakan nyeri pada paha sebelah kanan dan tangan kanannya
karena digigit ular , Wajah pasien tampak meringgis,Tampak edema
pada paha dan tangan kanannya, paha dan tangan pasien tampak
kemerahan di aera gigitan ,TTV: TD: 110/80 mmhg, N: 98 x/mnt, S:
36,5, RR: 22 x/menit.
B. PERENCANAAN
1. Prioritas masalah
a. Nyeri Akut b/d agen cidera fisik
b. Hambatan Mobilitas Fisik b/d nyeri
c. Resiko infeksi b/d trauma jaringan
 2. Rencana perawatan

No Hari/tgl/ Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional

Jam Keperawatan
1 Senin 15 Nyeri Akut Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji nyeri secara 1. Untuk mengetahui nyeri
februari berhubungan keperawatan 3x 24 jam komprehensif termasuk yang dirasakan termausk
2021pukul dengan agen diharapkan nyeri pasien bisa lokasi, karakteristik, dan lokasi, karakteristik, durasi,
08.00 wita cidera fisik berkurang dengan kriteria faktor presipitasi frekuensi, kualitas dan
hasil: faktor presipitasi
1. Mampu mengontrol nyeri 2. Ajarkan teknik distraksi 2. Music klasik memiliki
(tahu penyebab nyeri, music klasik terapiutik sehingga music
mampu menggunakan klasik banyak digunakan
3. Anjurkan pasien untuk
tehnik nonfarmakologi untuk penyembuhanan,
mempertahankan
untuk mengurangi nyeri, penennang, dan
imobilitas bagian yang
mencari bantuan) memperbaiki kondisi fisik ,
nyeri
2. Melaporkan bahwa nyeri mendengarkan music akan
berkurang dengan mengalihkan perhatian
4. Anjurkan pasien untuk
menggunakan manajemen terhadap nyeri( distraksi)
beristirahat
nyeri dan memberikan rasa
5. Kolaborasi pemberian
3. Mampu mengenali nyeri nyaman dan relaksasi.
obat analgetik
(skala, intensitas, 3. Untuk meminimalisir
 frekuensi dan tanda nyeri) pergerakan
4. Menyatakan rasa nyaman 4. Istirahat yang cukup dapat
setelah nyeri berkurang mengurangi nyeri
5. Pemberian obat analgetic
dapat mengurangi nyeri
pasien
2 Senin 15 Hambatan Setelah dilakukan asuhan 1. Monitoring vital sign 1. Untuk mengetahui kadaan
februari mobilitas keperawatan 3x 24 jam umum pasien
2021pukul fisik diharapkan mobilitas fisik 2. Kaji kemampuan 2. Untuk mengetahui seberapa
08.00 wita berhubungan pasien meningkat dengan pasien dalam kemampuan pasien dalam
dnegan nyeri kriteria hasil: mobilisasi mobilisasi
1. Klien meningkat dalam 3. Agar mampu melatih
aktivitas fisik 3. Ajarkan pasien mobilisasi pasien
2. Mengerti tujuan dari bagaimana merubah
peningkatan mobilitas posisi dan berikan 4. Agar pasien mampu
3. Memverbalisasikan bantal jika diperlukan melakukan ADL secara
perasaan dalam mandiri sesuai kebutuhan
4. Latih pasien dalam
meningkatkan kekuatan
pemenuhan
dan kemampuan
kebutuhan ADLs
menggerakkan
 4. Bantu untuk mobilisasi secara mandiri sesuai
kemampuan
3 Senin 15 Resiko Setelah dilakukan asuhan 1. Memonitor kondisi luka 1. Mengetahui
februari infeksi keperawatan 3x 24 jam 2. Mengobservasi ttv perkembangan
2021pukul berhubungan diharapkan tidak ada tanda- 3. Melakukan perawatan luka penyembuhan luka serta
08.00 wita dengan tanda infeksi dengan kriteria 4. Mengajarkan pasien tentang mendeteksi jika terjadi
trauma hasil: tanda- tanda infeksi tanda- tanda infeksi
jaringan 6. Pasien bebas dari tanda- 5. Mengajarkan pasien tentang pada luka
tanda infeksi pencegahan infeksi 2. Mengetahui keadaan
7. Pasien mengerti cara 6. Kolaborasi dalam umum pasien
mencegah timbulnya pemberian analgetic 3. Agar luka tetap bersih,
infeksi 7. Edukasi perawatan luka di cepat kering dan
rumah mencegah terjadinya
infeksi
4. Agar pasien mengetahui
tanda- tanda infeksi dan
unrtuk mencegah
terjadinya infeksi yang
berkelanjutan
5. Pencegahan infeksi
 sangat penting
dilakukan untuk
mempercepat
penyembuhan
6. Pemberian analgetik
berfunsi untuk
menghambat
perkembangan bakteri
pada luka
7. Agar pasien bias
merawat luka di rumah
3. IMPLEMENTASI

Hari/ No dx. Tindakan keperawatan Evaluasi Paraf

tgl/ jam Kep
Selasa, 1 1. Edukasi perawatan luka di S: pasien mengatakan mengerti
16 rumah tentang penjelasan yang diberikan ,
februari pasien mengatakan akan melakukan
2021 anjuran yang diberikan
pukul : O; pasien tampak tertarik dengan
08:00 penjelasan yang diberikan , pasien
tampak mendengar dengan baik ,
pasien tampak mengangguk yang
menandakan jawaban iya
4. EVALUASI

Hari/tgl/ Diagnose keperawatan Evaluasi (SOAP )

jam
Rabu, 17 a. Resiko infeksi b/d trauma jaringan ditandai S : pasien mengatakan mengerti tentang
februari dengan Pasien mengatakan nyeri pada paha penjelasan yang diberikan , pasien
2021 pukul sebelah kanan dan tangan kanannya karena mengatakan akan melakukan anjuran
: 08:00 digigit ular, Wajah pasien tampak yang diberikan
wita 2021 meringgis,Tampak edema pada paha dan O: pasien tampak tertarik dengan
tangan kanannya, paha dan tangan pasien penjelasan yang diberikan , pasien tampak
tampak kemerahan di aera gigitan ,TTV: mendengar dengan baik , pasien tampak
TD: 110/80 mmhg, N: 98 x/mnt, S: 36,5, mengangguk yang menandakan jawaban
RR: 22 x/menit. iya
A : masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi