LAPORAN PENDAHULUAN

PADA PASIEN DENGAN VULNUS LACERATUM

OLEH

NI KOMANG DIAN NOPITA DEWI

NIM. 2014901143

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI (ITEKES BALI)

TAHUN 2020
 LAPORAN PENDAHULUAN

VULNUS LACETARUM

A. TINJAUAN KASUS
1. Pengertian
luka adalah sebuah injuri pada jaringan yang mengganggu proses
selular normal, luka dapat juga dijabarkan dengan adanya kerusakan pada
kuntinuitas/kesatuan jaringan tubuh yang biasanya disertai dengan
kehilangan substansi jaringan (Mansjoer, 2016)
Vulnus Laceratum merupakan luka terbuka yang terdiri dari akibat
kekerasan tumpul yang kuat sehingga melampaui elastisitas kulit atau
otot”. Vulnus Laseratum ( luka robek ) adalah luka yang terjadi akibat
kekerasan benda tumpul , robekan jaringan sering diikuti kerusakan alat
di dalam seperti patah.
2. Etiologi
Vulnus Laseratum dapat di sebabkan oleh beberapa hal di antaranya :
a. Mekanik
1) Benda tajam
Merupakan luka terbuka yang terjadi akibat benda yang memiliki
sisi tajam atau runcing. Misalnya luka iris, luka bacok, dan luka
tusuk
2) Benda tumpul
3) Ledakan atau tembakan
Misalnya luka karena tembakan senjata api
b. Non Mekanik
1) Bahan kimia
Terjadi akibat efek korosi dari asam kuat atau basa kuat
2) Trauma fisika
a) Luka akibat suhu tinggi
 Suhu tinggi dapat mengakibatkan terjadinya heat
exhaustion primer, heat exhaustion sekunder, heat stroke,
sun stroke, dan heat cramps.
b) Luka akibat suhu rendah
Derajat Luka yang terjadi pada kulit karena suhu dingin
diantaranya hyperemia, edema dan vesikel,
c) Luka akibat trauma listrik
d) Luka akibat petir
e) Luka akibat perubahan tekanan udara
c. Radiasi
3. Patofisiologi
Vulnus laserratum terjadi akibat kekerasan benda tumpul, goresan, jatuh,
kecelakaan sehingga kontuinitas jaringan terputus. Pada umumnya respon
tubuh terhadap trauma akan terjadi proses peradangan atau
inflamasi.reaksi peradangan akan terjadi apabila jaringan terputus.dalam
keadaan ini ada peluang besar timbulnya infeksi yang sangat hebat.
Penyebabnya cepat yang di sebabkan oleh mikroorganisme yang biasanya
tidak berbahaya. Reaksi peradangan itu sebenarnya adalah peristiwa yang
di koordinasikan dengan baik yang dinamis dan kontinyu untuk
menimbulkan reaksi peradangan maka jaringan harus hidup dan harus di
mikrosekulasi fungsional. Jika jaringan yang nekrosis luas maka reaksi
peradangan tak di temukan di tengah jaringan yang hidup dengan
sirkulasi yang utuh terjadi pada tepinya antara jaringan mati dan hidup.
Nyeri timbul karena kulit mengalami luka infeksi sehingga terjadi
kerusakan jaringan.sek-sel yang rusak akan membentuk zat kimia
sehingga akan menurunkan ambang stimulus terhadap reseptormekano
sensitif dan hernosenssitif. Apabila nyeri di atas hal ini dapat
mengakibatkan gangguan rasa nyaman nyeri yang berlanjut istirahat atau
tidur terganggu dan terjadi ketertiban gerak.
4. Manifestasi Klinis
Mansjoer (2016) menyatakan “Manifestasi klinis vulnus laseratum
adalah:
a. Luka tidak teratur
b. Jaringan rusak
c. Bengkak
d. Pendarahan
e. Akar rambut tampak hancur atau tercabut bila kekerasanya di daerah
rambut
f. Tampak lecet atau memar di setiap luka.
5. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik
Pemeriksaan diagnostik yang perlu di lakukan yaitu
a. Jenis darah lengkap
tujuanya untuk mengetahui tentang infeksi yang
terjadi.pemeriksaannya melalui laboratorium
b. Sel-sel darah putih.leukosit
dapat terjadi kecenderungan dengan kehilangan sel pada lesi luka dan
respon terhadap proses infeksi.
c. Hitung darah lengkap.
hematokrit mungkin tinggi atau lengkap
d. Laju endap darah (LED) menunjukkan karakteristik infeksi
e. Gula darah random memberikan petunjuk terhadap penyakit deabetus
melitus
6. Penatalaksanaan Medis
Dalam manajemen perawatan luka ada beberapa tahap yang dilakukan
yaitu evaluasi luka, Tindakan antiseptik, pembersihan luka, penjahitan
luka, penutupan luka, pembalutan, pemberin antibiotik, dan pengangkatan
jaitan
a. Evaluasi luka meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik (lokasi dan
eksplorasi).
b. Tindakan Antiseptik, prinsipnya untuk membersihkan kulit. Untuk
melakukan pencucian/pembersihan luka biasanya digunakan cairan
atau larutan antiseptik, seperti:
1) Alkohol, sifatnya bakterisida kuat dan cepat (efektif dalam 2
menit).
2) Halogen dan senyawanya
a) Yodium, merupakan antiseptik yang sangat kuat,
berspektrum luas dan dalam konsentrasi 2% membunuh
spora dalam 2-3 jam
b) Povidon Yodium(Betadine, septadine dan isodine),
merupakan kompleks
c) yodium dengan polyvinylpirrolidone yang tidak
merangsang, mudah dicuci karena larut dalam air dan stabil
karena tidak menguap.
d) Yodoform, sudah jarang digunakan. Penggunaan biasanya
untuk antiseptik borok.
e) Klorhesidin (Hibiscrub, savlon, hibitane), merupakan
senyawa biguanid dengan sifat bakterisid dan fungisid, tidak
berwarna, mudah larut dalam air, tidak merangsang kulit
dam mukosa, dan baunya tidak menusuk hidung. 
3) Oksidansia
a) Kalium permanganat, bersifat bakterisid dan funngisida agak
lemah berdasarkan sifat oksidator.
b) Perhidrol (Peroksida air, H2O2), berkhasiat untuk
mengeluarkan kotoran dari dalam luka dan membunuh
kuman anaerob
4) Logam berat dan garamnya
 a) Merkuri klorida (sublimat), berkhasiat menghambat
pertumbuhan bakteri dan jamur.
b) Merkurokrom (obat merah)dalam larutan 5-10%. Sifatnya
bakteriostatik lemah, mempercepat keringnya luka dengan
cara merangsang timbulnya kerak (korts)
5) Asam borat, sebagai bakteriostatik lemah (konsentrasi 3%).
6) Derivat fenol
a) Trinitrofenol (asam pikrat), kegunaannya sebagai antiseptik
wajah dan genitalia eksterna sebelum operasi dan luka
bakar.
b) Heksaklorofan (pHisohex), berkhasiat untuk mencuci
tangan.
7) Basa ammonium kuartener, disebut juga etakridin (rivanol),
merupakan turunan aridin dan berupa serbuk berwarna kuning
dam konsentrasi 0,1%. Kegunaannya sebagai antiseptik borok
bernanah, kompres dan irigasi luka terinfeksi (Mansjoer, 2016)

Dalam proses pencucian/pembersihan luka yang perlu diperhatikan

adalah pemilihan cairan pencuci dan teknik pencucian luka.
Penggunaan cairan pencuci yang tidak tepat akan menghambat
pertumbuhan jaringan sehingga memperlama waktu rawat dan
meningkatkan biaya perawatan. Pemelihan cairan dalam pencucian
luka harus cairan yang efektif dan aman terhadap luka. Selain larutan
antiseptik yang telah dijelaskan diatas ada cairan pencuci luka lain
yang saat ini sering digunakan yaitu Normal Saline. Normal saline
atau disebut juga NaCl 0,9%. Cairan ini merupakan cairan yang
bersifat fisiologis, non toksik dan tidak mahal. NaCl dalam setiap
liternya mempunyai komposisi natrium klorida 9,0 g dengan
 osmolaritas 308 mOsm/l setara dengan ion-ion Na+ 154 mEq/l dan
Cl- 154 mEq/l (ISO Indonesia,2015)

c. Pembersihan Luka
Tujuan dilakukannya pembersihan luka adalah meningkatkan,
memperbaiki dan mempercepat proses penyembuhan luka;
menghindari terjadinya infeksi, membuang jaringan nekrosis dan
debris.
Beberapa langkah yang harus diperhatikan dalam pembersihan luka
yaitu:
1) Irigasi dengan sebanyak-banyaknya dengan tujuan untuk
membuang
2) jaringan mati dan benda asing.
3) Hilangkan semua benda asing dan eksisi semua jaringan mati.
4) Berikan antiseptik
5) Bila diperlukan tindakan ini dapat dilakukan dengan pemberian
anastesi local
6) Bila perlu lakukan penutupan luka
d. Penjahitan luka
Luka bersih dan diyakini tidak mengalami infeksi serta berumur
kurang dari 8 jam boleh dijahit primer, sedangkan luka yang
terkontaminasi berat dan atau tidak berbatas tegas sebaiknya
dibiarkan sembuh per sekundam atau per tertiam.
e. Penutupan Luka
Adalah mengupayakan kondisi lingkungan yang baik pada luka
sehingga proses penyembuhan berlangsung optimal.
f. Pembalutan
 Pertimbangan dalam menutup dan membalut luka sangat tergantung
pada penilaian kondisi luka. Pembalutan berfungsi sebagai pelindung
terhadap penguapan, infeksi, mengupayakan lingkungan yang baik
bagi luka dalam proses penyembuhan, sebagai fiksasi dan efek
penekanan yang mencegah berkumpulnya rembesan darah yang
menyebabkan hematom.
g. Pemberian Antibiotik
Prinsipnya pada luka bersih tidak perlu diberikan antibiotik dan pada
luka terkontaminasi atau kotor maka perlu diberikan antibiotik.
(Carpenito L.J. 2012)
B. TINJAUAN ASKEP
1. Pengkajian
Fokus Pengkajian Doenges (2017) menyatakan bahwa untuk mengkaji
pasien dengan vulnus laseratum di perlukan data-data sebagai berikut:
a. Aktifitas atau istirahat
Gejala : merasa lemah, lelah. Tanda : perubahan kesadaran,
penurunan kekuatan tahanan keterbatasaan rentang gerak, perubahan
aktifitas.
b. Sirkulasi
Gejala : perubahan tekanan darah atau normal. Tanda : perubahan
frekwensi jantung takikardi atau bradikardi.
c. Integritas ego
Gejala : perubahan tingkah laku dan kepribadian. Tanda : ketakutan,
cemas, gelisah.
d. Eliminasi
Gejala : konstipasi, retensi urin. Tanda : belum buang air besar
selama 2 hari.
e. Neurosensori
 Gejala : vertigo, tinitus, baal pada ekstremitas, kesemutan, nyeri.
Tanda : sangat sensitif terhadap sentuhan dan gerakan, pusing, nyeri
pada daerah cidera , kemerah-merahan.
f. Nyeri / kenyamanan
Gejala : nyeri pada daerah luka bila di sentuh atau di tekan. Tanda :
wajah meringis, respon menarik pada rangsang nyeri yang hebat,
gelisah, tidak bisa tidur.
g. Kulit
Gejala : nyeri, panas. Tanda : pada luka warna kemerahan , bau,
edema.
2. Diagnosa keperawatan
a. Gangguan rasa nyaman (nyeri) b/d kerusakan jaringan
b. Gangguan istirahat tidur kurang dari kebutuhan b/d nyeri.
c. Gangguan eliminasi BAB b/d kelemahan fisik.
d. Gangguan mobilitas fisik b/d kelemahan otot.
e. Gangguan integritas kulit b/d kerusakan jaringan.
f. Resiko tinggi infeksi b/d perawatan luka tidak efektif.
3. Perencanaan

Diagnosa keperawatan Rencana keperawatan

Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

Nyeri akut berhubungan NOC : NIC :

dengan: Agen injuri (biologi, - Pain Level, - Lakukan pengkajian
kimia, fisik, psikologis), - pain control, nyeri secara
kerusakan jaringan - comfort level Setelah komprehensif
dilakukan tinfakan termasuk lokasi,
DS: keperawatan selama karakteristik, durasi,
 - Laporan secara verbal …. Pasien tidak frekuensi, kualitas dan
DO: mengalami nyeri, faktor presipitasi
- Posisi untuk menahan dengan kriteria hasil: - Observasi reaksi
nyeri - Mampu mengontrol nonverbal dari
- Tingkah laku berhati- nyeri (tahu penyebab ketidaknyamanan
hati nyeri, mampu - Bantu pasien dan
- Gangguan tidur (mata menggunakan tehnik keluarga untuk
sayu, tampak capek, nonfarmakologi untuk mencari dan
sulit atau gerakan mengurangi nyeri, menemukan dukungan
kacau, menyeringai) mencari bantuan) - Kontrol lingkungan
- Terfokus pada diri - Melaporkan bahwa yang dapat
sendiri nyeri berkurang mempengaruhi nyeri
- Fokus menyempit dengan menggunakan seperti suhu ruangan,
(penurunan persepsi manajemen nyeri pencahayaan dan
waktu, kerusakan - Mampu mengenali kebisingan
proses berpikir, nyeri (skala, intensitas, - Kurangi faktor
penurunan interaksi frekuensi dan tanda presipitasi nyeri
dengan orang dan nyeri) - Kaji tipe dan sumber
lingkungan) - Menyatakan rasa nyeri untuk
- Tingkah laku nyaman setelah nyeri menentukan intervensi
distraksi, contoh : berkurang - Ajarkan tentang
jalan-jalan, menemui - Tanda vital dalam teknik non
orang lain dan/atau rentang normal farmakologi: napas
aktivitas, aktivitas - Tidak mengalami dalam, relaksasi,
berulang-ulang) gangguan tidur distraksi, kompres
- Respon autonom hangat/ dingin
(seperti diaphoresis, - Berikan analgetik
perubahan tekanan untuk mengurangi
 darah, perubahan nyeri
nafas, nadi dan - Tingkatkan istirahat
dilatasi pupil) - Berikan informasi
- Perubahan autonomic tentang nyeri seperti
dalam tonus otot penyebab nyeri,
(mungkin dalam berapa lama nyeri
rentang dari lemah ke akan berkurang dan
kaku) antisipasi
- Tingkah laku ketidaknyamanan dari
ekspresif (contoh : prosedur
gelisah, merintih, - Monitor vital sign
menangis, waspada, sebelum dan sesudah
iritabel, nafas pemberian analgesik
panjang/berkeluh pertama kali
kesah)
- Perubahan dalam
nafsu makan dan
minum
Gangguan pola tidur NOC: NIC:
berhubungan dengan: - Anxiety Control Sleep Enhancement
- Psikologis : usia tua, - Comfort Level - Determinasi efek-efek
kecemasan, agen - Pain Level medikasi terhadap
biokimia, suhu tubuh, - Rest : Extent and pola tidur
pola aktivitas, depresi, Pattern - Jelaskan pentingnya
kelelahan, takut, - Sleep : Extent ang tidur yang adekuat
kesendirian. Pattern - Fasilitasi untuk
- Lingkungan : Setelah dilakukan tindakan mempertahankan
kelembaban, kurangnya keperawatan selama …. aktivitas sebelum
privacy/kontrol tidur, gangguan pola tidur pasien tidur (membaca)
 pencahayaan, medikasi teratasi dengan kriteria - Ciptakan lingkungan
(depresan, hasil: yang nyaman
stimulan),kebisingan. - Jumlah jam tidur - Kolaborasi pemberian
Fisiologis : Demam, mual, dalam batas normal obat tidur
posisi, urgensi urin. - Pola tidur,kualitas
dalam batas normal
- Perasaan fresh
sesudah tidur/istirahat
DS: - Mampu
- Bangun lebih awal/lebih mengidentifikasi hal-
lambat - Secara verbal hal yang
menyatakan tidak fresh meningkatkan tidur
sesudah tidur
DO :
- Penurunan kemempuan
fungsi
- Penurunan proporsi tidur
REM
- Penurunan proporsi pada
tahap 3 dan 4 tidur.
- Peningkatan proporsi
pada tahap 1 tidur -
Jumlah tidur kurang dari
normal sesuai usia
Konstipasi berhubungan NOC: NIC :
dengan - Bowl Elimination Manajemen konstipasi
- Fungsi:kelemahan otot - Hidration - Identifikasi faktor-
abdominal, Aktivitas faktor yang
fisik tidak mencukupi Setelah dilakukan tindakan menyebabkan
- Perilaku defekasi tidak keperawatan selama …. konstipasi
teratur o Perubahan konstipasi pasien teratasi - Monitor tanda-
lingkungan dengan kriteria hasil: tanda ruptur
- Toileting tidak adekuat: - Pola BAB dalam bowel/peritonitis
posisi defekasi, privasi batas normal - Jelaskan penyebab
- Psikologis: depresi, - Feses lunak dan rasionalisasi
stress emosi, gangguan - Cairan dan serat tindakan pada
mental adekuat pasien
- Farmakologi: antasid, - Aktivitas adekuat - Konsultasikan
antikolinergis, - Hidrasi adekuat dengan dokter
antikonvulsan, tentang
antidepresan, kalsium peningkatan dan
karbonat,diuretik, besi, penurunan bising
overdosis laksatif, usus
NSAID, opiat, sedatif. - Kolaborasi jika
- Mekanis: ada tanda dan
ketidakseimbangan gejala konstipasi
elektrolit, hemoroid, yang menetap
gangguan neurologis, - Jelaskan pada
obesitas, obstruksi pasca pasien manfaat
bedah, abses rektum, diet (cairan dan
tumor serat) terhadap
- Fisiologis: perubahan eliminasi
pola makan dan jenis - Jelaskan pada
makanan, penurunan klien konsekuensi
motilitas gastrointestnal, menggunakan
dehidrasi, intake serat laxative dalam
dan cairan kurang, waktu yang lama
 perilaku makan yang - Kolaborasi dengan
buruk ahli gizi diet tinggi
serat dan cairan
DS: - Dorong
- Nyeri perut peningkatan
- Ketegangan perut aktivitas yang
- Anoreksia optimal
- Perasaan tekanan - Sediakan privacy
pada rektum dan keamanan
- Nyeri kepala selama BAB
- Peningkatan tekanan
abdominal
- Mual
- Defekasi dengan
nyeri

DO:
- Feses dengan darah
segar
- Perubahan pola BAB
- Feses berwarna gelap
- Penurunan frekuensi
BAB
- Penurunan volume
feses
- Distensi abdomen
- Feses keras
- Bising usus
 hipo/hiperaktif
- Teraba massa
abdomen atau rektal
- Perkusi tumpul
- Sering flatus
- Muntah
Gangguan mobilitas fisik NOC : NIC :
Berhubungan dengan : - Joint Movement : Exercise therapy :
- Gangguan metabolisme Active ambulation
sel - Mobility Level - Monitoring vital
- Keterlembatan - Self care : ADLs sign
perkembangan - ransfer sebelm/sesudah
- Pengobatan performance latihan dan lihat
- Kurang support Setelah dilakukan tindakan respon pasien saat
lingkungan keperawatan latihan
- Keterbatasan selama….gangguan - Konsultasikan
- ketahan kardiovaskuler mobilitas fisik teratasi dengan terapi fisik
- Kehilangan integritas dengan kriteria hasil: tentang rencana
struktur tulang - Klien meningkat ambulasi sesuai
- Terapi pembatasan gerak dalam aktivitas dengan kebutuhan
- Kurang pengetahuan fisik - Bantu klien untuk
tentang kegunaan - Mengerti tujuan menggunakan
pergerakan fisik dari peningkatan tongkat saat
- Indeks massa tubuh mobilitas berjalan dan cegah
diatas 75 tahun percentil - Memverbalisasika terhadap cedera
sesuai dengan usia n perasaan dalam - Ajarkan pasien
- Kerusakan persepsi meningkatkan atau tenaga
sensori kekuatan dan kesehatan lain
- Tidak nyaman, nyeri kemampuan tentang teknik
 - Kerusakan berpindah ambulasi
muskuloskeletal dan - Memperagakan - Kaji kemampuan
neuromuskuler penggunaan alat pasien dalam
- Intoleransi Bantu untuk mobilisasi
aktivitas/penurunan mobilisasi (walker) - Latih pasien dalam
kekuatan dan stamina pemenuhan
- Depresi mood atau kebutuhan ADLs
cemas secara mandiri
- Kerusakan kognitif sesuai kemampuan
- Penurunan kekuatan - Dampingi dan
otot, kontrol dan atau Bantu pasien saat
masa mobilisasi dan
- Keengganan untuk bantu penuhi
memulai gerak kebutuhan ADLs
- Gaya hidup yang ps.
menetap, tidak - Berikan alat Bantu
digunakan, jika klien
deconditioning memerlukan.
- Malnutrisi selektif atau - Ajarkan pasien
umum bagaimana
merubah posisi
DO: dan berikan
- Penurunan waktu reaksi bantuan jika
- Kesulitan merubah posisi diperlukan
- Perubahan gerakan
(penurunan untuk
berjalan, kecepatan,
kesulitan memulai
 langkah pendek)
- Keterbatasan motorik
kasar dan halus
- Keterbatasan ROM
- Gerakan disertai nafas
pendek atau tremor
- Ketidak stabilan posisi
selama melakukan ADL
- Gerakan sangat lambat
dan tidak terkoordinasi
Kerusakan integritas kulit NOC : NIC : Pressure
berhubungan dengan : - Tissue Integrity : Management
Eksternal : Skin and Mucous - Anjurkan pasien
- Hipertermia atau Membranes untuk
hipotermia - Wound Healing : menggunakan
- Substansi kimia primer dan pakaian yang
-Kelembaban sekunder longgar
- Faktor mekanik Setelah dilakukan tindakan - Hindari kerutan
(misalnya : alat yang keperawatan selama….. pada tempat tidur
dapat menimbulkan kerusakan integritas kulit - Jaga kebersihan
luka, tekanan, pasien teratasi dengan kulit agar tetap
restraint) kriteria hasil: bersih dan kering
- Immobilitas fisik - ntegritas kulit yang - Mobilisasi pasien
- Radiasi baik bisa (ubah posisi
- Usia yang ekstrim dipertahankan pasien) setiap dua
- Kelembaban kulit (sensasi, elastisitas, jam sekali
- Obat-obatan temperatur, hidrasi, - Monitor kulit akan
Internal : pigmentasi) adanya kemerahan
- Perubahan status - Tidak ada luka/lesi - Oleskan lotion
 metabolik pada kulit atau minyak/baby
- Tonjolan tulang - Perfusi jaringan oil pada derah
- Defisit imunologi baik yang tertekan
- Berhubungan dengan - Menunjukkan - Monitor aktivitas
dengan pemahaman dalam dan mobilisasi
perkembangan proses perbaikan pasien
- Perubahan sensasi kulit dan - Monitor status
- Perubahan status mencegah nutrisi pasien
nutrisi (obesitas, terjadinya sedera - Memandikan
kekurusan) berulang pasien dengan
- Perubahan status - Mampu sabun dan air
cairan melindungi kulit hangat
- Perubahan pigmentasi dan - Kaji lingkungan
- Perubahan sirkulasi mempertahankan dan peralatan yang
- Perubahan turgor kelembaban kulit menyebabkan
(elastisitas kulit) dan perawatan tekanan
DO: alami - Observasi luka :
- Gangguan pada - Menunjukkan lokasi, dimensi,
bagian tubuh terjadinya proses kedalaman luka,
- Kerusakan lapisa kulit penyembuhan luka karakteristik,warna
(dermis) cairan, granulasi,
- Gangguan permukaan jaringan nekrotik,
kulit (epidermis) tanda-tanda infeksi
lokal, formasi
tractus
- Ajarkan pada
keluarga tentang
luka dan
 perawatan luka
- Kolaborasi ahli
gizi pemberian
diae TKTP,
vitamin
- Cegah kontaminasi
feses dan urin
- Lakukan tehnik
perawatan luka
dengan steril
- Berikan posisi
yang mengurangi
tekanan pada luka
Risiko infeksi NOC : NIC :
- Immune Status - Pertahankan teknik
Faktor-faktor risiko : - Knowledge : aseptif
- Prosedur Infasif Infection control - Batasi pengunjung
- Kerusakan jaringan - Risk control bila perlu
dan peningkatan Setelah dilakukan tindakan - Cuci tangan setiap
paparan lingkungan keperawatan selama…… sebelum dan
- Malnutrisi pasien tidak mengalami sesudah tindakan
- Peningkatan paparan infeksi dengan kriteria keperawatan
lingkungan patogen hasil: - Gunakan baju,
- Imonusupresi - Klien bebas dari sarung tangan
- Tidak adekuat tanda dan gejala sebagai alat
pertahanan sekunder infeksi pelindung
(penurunan Hb, - Menunjukkan - Ganti letak IV
Leukopenia, kemampuan untuk perifer dan
penekanan respon mencegah dressing sesuai
 inflamasi) timbulnya infeksi dengan petunjuk
- Penyakit kronik - Jumlah leukosit umum
- Imunosupresi dalam batas - Gunakan kateter
- Malnutrisi normal intermiten untuk
- Pertahan primer tidak - Menunjukkan menurunkan
adekuat (kerusakan perilaku hidup infeksi kandung
kulit, trauma jaringan, sehat kencing
gangguan peristaltik) - Status imun, - Tingkatkan intake
gastrointestinal, nutrisi
genitourinaria - Berikan terapi
dalam batas antibiotic
normal - Monitor tanda dan
gejala infeksi
sistemik dan lokal
- Pertahankan teknik
isolasi k/p
- Inspeksi kulit dan
membran mukosa
terhadap
kemerahan, panas,
drainase
- Monitor adanya
luka
- Dorong masukan
cairan
- orong istirahat
- Ajarkan pasien
dan keluarga tanda
 dan gejala infeksi
- Kaji suhu badan
pada pasien
neutropenia setiap
4 jam

4. Implementasi
Pada tahap ini untuk melaksanakan intervensi dan aktivitas-aktivitas yang
telah dicatat dalam rencana keperawatan pasien. Agar
implementasi/pelaksanaan ini dapat tepat waktu dan efektif maka perlu
mengidentifikasi prioritas keperawatan, memantau dan mencatat respon
pasien terhadap setiap intervensi yang dilaksanakan serta
mendokumentasikan pelaksanaan perawatan
5. Evaluasi
Evaluasi merupakan tindakan intelektual untuk melengkapi proses
keperawatan yang menandakan keberhasilan dari diagnosis keperawatan,
rencana keperawatan, dan pelaksanaan keperawatan. Evaluasi yang
diharapkan sesuai dengan rencana tujuan.
C. WOC

Etiologi vulnus

Mekanik:benda Non mekanik: bahan

tajam, benda tumpul, kimia, suhu tunggi
tembakan,/ledakan, radiasi
gigitan binatang

Kerusakan Kerusakan
Traumatik jaringan integritas jaringan
integritas kulit

Terputusnya kontinuitas jaringan Kerusakan pembuluh darah

Rusaknya barrier
pertahanan primer
Kerusakan syaraf perifer Pendarahan berlebih

Stimulasi neurotrasmiter (histamine,

Terpapar lingkungan Keluarnya cairan tubuh
prostaglandin, bradykinin,

Hipotensi, hipovolemi,
Resiko infeksi Pergerakan terbatas Nyeri akut
hipoksia, hiposemia

Gangguan pola tidur Gangguan mobilitas Resiko syok: hipovolemik

 DAFTAR PUSTAKA

Batubara, A. R. (2019). Asuhan Keperawatan Pada Pasien An. N Dengan Gangguan

Sistem Integumen: Post Operasi Vulnus Laceratum Di Paviliun Clara Kamar

6-4 Rumah Sakit Myria Palembang (Doctoral dissertation, Universitas Katolik
Musi Charitas).

Doengoes, Marilynn E., Mary Frances Moorhouse., & Alice C. Murr. 2012. Nursing
Diagnosis Manual : Planning, Individualizing, and Documenting Client Care.
Philadelphia : F.A Davis Company

Mansjoer, Arif.,dkk. 2011. Kapita Selekta Kedokteran. FKUI : Media Aesculapius

Medis, A. K. (2017) Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Klien Dengan

Vulnus.

NANDA. Nanda International Nursing Diagnosis : Definitions and Classification.

West Ssussex-United Kingdom : Wiley-Blackwell