Nama Pasien: Ny.D No.

RM : 1112223334
Jenis Kelamin: P Umur : 18 Tahun
Ruang/Kelas: III Tgl Masuk: 8 April 2021
Jam : 23.00 WIB
Kasus : Rupture Perineum

No Pukul SOAPIE
1. 09-04-21 Dx Keperawatan : Ketidaknyamanan pasca partum b/d trauma perineum
selama persalinan dan kelahiran d/d mengeluh tidak nyaman, tampak meringis,
terdapat kontraksi uterus, luka episiotomi, payudara bengkak

07.30 S : Pasien mengeluh tidak nyaman dan nyeri pada perineum

O : pasien tampak meringis kesakitan, nyeri seperti di iris-iris, nyeri hilang timbul,
07.40
nyeri bertambah apabila pasien melakukan aktivitas atau bergerak, skala nyeri 7.
TTV: TD 120/70 MmHg, N : 78 x/menit, RR: 24 x/menit, S: 36,4˚C. Terdapat luka
perineum 10 cm di daerah perineum karena episiotomy yang tertutup dengan kassa
steril dan payudara membengkak.
08.45
A : Masalah keperawatan Ketidaknyamanan pasca partum b/d trauma perineum
selama persalinan dan kelahiran d/d mengeluh tidak nyaman, tampak meringis,
terdapat kontraksi uterus, luka episiotomi, payudara bengkak belum teratasi.
09.30 P : Intervensi manajemen nyeri dilanjutkan
I:
10.00
Manajemen nyeri
Observasi :
10.15
1. Mengidentifikasi lokasi : perineum
Karakteristik : nyeri seperti diiris iris
Durasi : hilang timbul
Frekuensi : setiap 2-3 menit
Kualitas : berat
Intensitas nyeri : berat
10.30
2. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal (wajah ibu meringis saat nyeri)
Terapeutik :
10.35
3. Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (pasien dapat
beristirahat dengan lingkungan yang tenang)
4. Fasilitasi istrahat tidur (membatasi pengunjung yang datang)
 10.45 Edukasi :
5. Mengajarkan tehnik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (tehnik
11.30 relaksasi nafas dalam : pasien mengikuti tehnik relaksasi nafas dalam yaitu
tarik nafas dar hidung tahan selama 3-5 detik kemudian hembuskan perlahan-
lahan melalui mulut)
Kolaborasi :
6. Berkolabirasi pemberian analgetik,jika perlu
13.00
Asamefenamat 3x1 (oral)

E : pasien masih merasa nyeri, skala nyeri 7, pasien tampak meringis kesakitan,
lanjutkan intervensi no 1-6
13.40

Timbang Terima
SHIFT PAGI SHIFT SIANG

(DELIA) (ANTIK)

Dx Keperawatan : Ketidaknyamanan pasca partum b/d trauma perineum

2.
09-04-21 selama persalinan dan kelahiran d/d mengeluh tidak nyaman, tampak meringis,
terdapat kontraksi uterus, luka episiotomi, payudara bengkak

S : Pasien mengeluh tidak nyaman dan nyeri pada perineum

14.00

O : pasien tampak meringis kesakitan, nyeri seperti di iris-iris, nyeri hilang timbul,
14.15 nyeri bertambah apabila pasien melakukan aktivitas atau bergerak, skala nyeri 6.
TTV: TD 120/50 MmHg, N : 78 x/menit, RR: 23 x/menit, S: 36,3˚C. Terdapat luka
perineum 10 cm di daerah perineum karena episiotomy yang tertutup dengan kassa
steril dan payudara membengkak.

A : Masalah keperawatan Ketidaknyamanan pasca partum b/d trauma perineum

14.35 selama persalinan dan kelahiran d/d mengeluh tidak nyaman, tampak meringis,
terdapat kontraksi uterus, luka episiotomi, payudara bengkak belum teratasi.

P : Intervensi manajemen nyeri dilanjutkan

15.15
I:
15.45 Manajemen nyeri
Observasi :
1. Mengidentifikasi lokasi : perineum
15.55 Karakteristik : nyeri seperti diiris iris
Durasi : hilang timbul
Frekuensi : setiap 2-3 menit
Kualitas : berat
Intensitas nyeri : berat
2. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal (wajah ibu meringis saat nyeri)
16.00 Terapeutik :
3. Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (pasien dapat
16.10 beristirahat dengan lingkungan yang tenang)
4. Fasilitasi istrahat tidur (membatasi pengunjung yang datang)
16.20 Edukasi :
5. Mengajarkan tehnik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (tehnik
16.45 relaksasi nafas dalam : pasien mengikuti tehnik relaksasi nafas dalam yaitu
 tarik nafas dar hidung tahan selama 3-5 detik kemudian hembuskan perlahan-
lahan melalui mulut)
Kolaborasi :
6. Berkolabirasi pemberian analgetik,jika perlu
15.00 Asamefenamat 3x1 (oral)

E : pasien masih merasa nyeri, skala nyeri 6, pasien tampak meringis kesakitan,
19.30 lanjutkan intervensi no 1-6

Timbang Terima
SHIFT SIANG SHIFT MALAM

(ANTIK) (ROFIQ)

3. Dx Keperawatan : Ketidaknyamanan pasca partum b/d trauma perineum

09-04-21 selama persalinan dan kelahiran d/d mengeluh tidak nyaman, tampak meringis,
terdapat kontraksi uterus, luka episiotomi, payudara bengkak

S : Pasien masih mengeluh tidak nyaman dan nyeri pada perineum

21.15
O : pasien tampak meringis kesakitan, nyeri seperti di iris-iris, nyeri hilang timbul,
21.30 nyeri bertambah apabila pasien melakukan aktivitas atau bergerak, skala nyeri 4.
TTV: TD 110/70 MmHg, N : 79 x/menit, RR: 22 x/menit, S: 36,3˚C. Terdapat luka
perineum 10 cm di daerah perineum karena episiotomy yang tertutup dengan kassa
steril dan payudara membengkak.

A : Masalah keperawatan Ketidaknyamanan pasca partum b/d trauma perineum

22.10 selama persalinan dan kelahiran d/d mengeluh tidak nyaman, tampak meringis,
terdapat kontraksi uterus, luka episiotomi, payudara bengkak belum teratasi.

P : Intervensi manajemen nyeri dilanjutkan

22.45 I:
Manajemen nyeri
23.00
Observasi :
1. Mengidentifikasi lokasi : perineum
23.15
Karakteristik : nyeri seperti diiris iris
Durasi : hilang timbul
Frekuensi : setiap 2-3 detik
Kualitas : sedang
Intensitas nyeri : sedang
2. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal (wajah ibu meringis saat nyeri)
23.25
Terapeutik :
3. Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (pasien dapat
23.35
beristirahat dengan lingkungan yang tenang)
4. Fasilitasi istrahat tidur (membatasi pengunjung yang datang)
23.45
Edukasi :
5. Mengajarkan tehnik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (tehnik
23.50
relaksasi nafas dalam : pasien mengikuti tehnik relaksasi nafas dalam yaitu
tarik nafas dar hidung tahan selama 3-5 detik kemudian hembuskan perlahan-
 lahan melalui mulut)

Kolaborasi :
6. Berkolabirasi pemberian analgetik,jika perlu
00.00 Asamefenamat 3x1 (oral)

E : pasien masih merasa nyeri, skala nyeri 4, pasien masih meringis kesakitan,
lanjutkan intervensi no 1-6
05.35

Timbang Terima
SHIFT MALAM SHIFT PAGI

(ROFIQ) (DELIA)

Dx Keperawatan : Ketidaknyamanan pasca partum b/d trauma perineum

1.
10-04-21 selama persalinan dan kelahiran d/d mengeluh tidak nyaman, tampak meringis,
terdapat kontraksi uterus, luka episiotomi, payudara bengkak

S : Pasien mengatakan sudah sedikit nyaman dan nyeri pada perineum berkurang
07.15
O : pasien masih meringis kesakitan, nyeri hilang timbul, nyeri bertambah apabila
07.25 pasien melakukan aktivitas atau bergerak, skala nyeri 3. TTV: TD 110/70 MmHg, N :
80 x/menit, RR: 22 x/menit, S: 36,1˚C. Terdapat luka perineum 10 cm di daerah
perineum karena episiotomy yang tertutup dengan kassa steril.

A : Masalah keperawatan Ketidaknyamanan pasca partum b/d trauma perineum

07.55 selama persalinan dan kelahiran d/d mengeluh tidak nyaman, tampak meringis,
terdapat kontraksi uterus, luka episiotomi, payudara bengkak teratasi sebagian.

P : Intervensi manajemen nyeri dilanjutkan

08.10
I:
08.20 Manajemen nyeri
Observasi :
1. Mengidentifikasi lokasi : perineum
08.40
Karakteristik : nyeri seperti diiris iris
Durasi : hilang timbul
Frekuensi : setiap 2-3 detik
Kualitas : sedang
Intensitas nyeri : sedang
2. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal (wajah ibu meringis saat nyeri)
09.15
Terapeutik :
3. Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (pasien dapat
09.30
beristirahat dengan lingkungan yang tenang)
4. Fasilitasi istrahat tidur (membatasi pengunjung yang datang)
09.50
Edukasi :
5. Mengajarkan tehnik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (tehnik
11.00
relaksasi nafas dalam : pasien mengikuti tehnik relaksasi nafas dalam yaitu
tarik nafas dar hidung tahan selama 3-5 detik kemudian hembuskan perlahan-
lahan melalui mulut)

Kolaborasi :
6. Berkolabirasi pemberian analgetik,jika perlu
12.30
Asamefenamat 3x1 (oral)

E : pasien masih merasa nyeri, skala nyeri 3, pasien masih sedikit kesakitan, lanjutkan
intervensi no 1,2,3,5
13.25

Timbang Terima
SHIFT PAGI SHIFT SIANG

(DELIA) (ANTIK)

Dx Keperawatan : Ketidaknyamanan pasca partum b/d trauma perineum

10-04-21 selama persalinan dan kelahiran d/d mengeluh tidak nyaman, tampak meringis,
terdapat kontraksi uterus, luka episiotomi, payudara bengkak

S : Pasien mengatakan sudah sedikit nyaman dan nyeri pada perineum banyak
14.00 berkurang

O : pasien masih meringis kesakitan, , nyeri hilang timbul, nyeri bertambah apabila
14.15
pasien melakukan aktivitas atau bergerak, skala nyeri 2. TTV: TD 110/60 MmHg, N :
82 x/menit, RR: 20 x/menit, S: 36,1˚C. Terdapat luka perineum 10 cm di daerah
perineum karena episiotomy yang tertutup dengan kassa steril.

A : Masalah keperawatan Ketidaknyamanan pasca partum b/d trauma perineum

14.30 selama persalinan dan kelahiran d/d mengeluh tidak nyaman, tampak meringis,
terdapat kontraksi uterus, luka episiotomi, payudara bengkak teratasi sebagian.

P : Intervensi manajemen nyeri dilanjutkan

15.00 I:
Manajemen nyeri
16.00
Observasi :
1. Mengidentifikasi lokasi : perineum
16.05
Durasi : hilang timbul
Frekuensi : setiap 2-3 detik
Kualitas : ringan
Intensitas nyeri : ringan
2. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal (wajah ibu meringis saat nyeri)
16.15 Terapeutik :
3. Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (pasien dapat
16.25 beristirahat dengan lingkungan yang tenang)
4. Fasilitasi istrahat tidur (membatasi pengunjung yang datang)
16.45 Edukasi :
5. Mengajarkan tehnik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (tehnik
17.15 relaksasi nafas dalam : pasien mengikuti tehnik relaksasi nafas dalam yaitu
tarik nafas dar hidung tahan selama 3-5 detik kemudian hembuskan perlahan-
lahan melalui mulut)
 Kolaborasi :
6. Berkolabirasi pemberian analgetik,jika perlu
18.00
Asamefenamat 3x1 (oral)

E : pasien mengatakan nyeri banyak berkurang , skala nyeri 2, lanjutkan intervensi

no 1,2,3,5
19.25

Timbang Terima
SHIFT SIANG SHIFT MALAM

(ANTIK) (ROFIQ)

Dx Keperawatan : Ketidaknyamanan pasca partum b/d trauma perineum

10-04-21 selama persalinan dan kelahiran d/d mengeluh tidak nyaman, tampak meringis,
terdapat kontraksi uterus, luka episiotomi, payudara bengkak

S : Pasien mengatakan sudah merasa nyaman dan nyeri pada perineum juga sudah
21.00 berkurang

O : pasien sudah nyaman tidak meringis kesakitan seperti sebelumnya, skala nyeri 1.
21.10
TTV: TD 110/60 MmHg, N : 82 x/menit, RR: 20 x/menit, S: 36˚C. Terdapat luka
perineum 10 cm di daerah perineum karena episiotomy yang tertutup dengan kassa
steril.

A : Masalah keperawatan Ketidaknyamanan pasca partum b/d trauma perineum

21.30
selama persalinan dan kelahiran d/d mengeluh tidak nyaman, tampak meringis,
terdapat kontraksi uterus, luka episiotomi, payudara bengkak teratasi.

P : Intervensi manajemen nyeri dihentikan.

22.10

I:
22.35 Manajemen nyeri
Observasi :
1. Mengidentifikasi lokasi : perineum
22.45
Durasi : hilang timbul
Frekuensi : setiap 2-3 detik
Kualitas : ringan
Intensitas nyeri : ringan
2. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal (wajah ibu meringis saat nyeri)
23.15
Terapeutik :
3. Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (pasien dapat
23.30
beristirahat dengan lingkungan yang tenang)
Edukasi :
4. Mengajarkan tehnik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (tehnik
23.45
relaksasi nafas dalam : pasien mengikuti tehnik relaksasi nafas dalam yaitu
tarik nafas dar hidung tahan selama 3-5 detik kemudian hembuskan perlahan-
lahan melalui mulut)

E : pasien mengatakan sudah tidak nyeri , intervensi dihentikan

05.00

Timbang Terima
SHIFT MALAM SHIFT PAGI

(ROFIQ) (DELIA)