SKENARIO 2 : CEFAL dan BRAD PIT

Tn. Cefalusia 45 tahun datang ke puskesmas dengan keluhan nyeri kepala sebelah kanan.
Keluhan ini dirasakan dalam 3 hari ini. Kepala kanan terasa berdenyut disertai dengan edema
palpebra dan rhinorrhea kanan. Keluhan ini dirasakan sekitar 1 jam, sehingga harus beristirahat
tidak bias melakukan aktivitas saat nyeri timbul. Dokter puskesmas mendiagnosis dengan nyeri
kepala Kluster, diberikan analgetik parasetamol dan direncanakan untuk dirujuk ke spesialis
neurologi untuk ditatalaksana lanjut.

Saat sedang antri menunggu surat rujukan di administrasi puskesmas, Tn. Cefal bertemu
tetangganya yaitu Tn. Brad Pitt dan istrinya yang juga sedang menunggu surat rujukan. Tn.
BradPitt rutin control ke rumah sakit untuk penyakitnya. Ketika dibaca di surat rujukan Tn. Brad
Pitt menderita penyakit Parkinson dan mendapat obat Levopar, Sifrol dan trihexifenidil. Dia
mengatakan setelah mendapat pengobatan ini keluhan kaku dan gemetarnya berkurang. Tapi jika
obat tidak diminum keluhan bisa muncul lagi.

Tn. Brad Pit mengatakan bahwa istrinya juga dirujuk ke poliklinik Saraf Rumah
Sakit.Istrinya di diagnosis menderita penyakit Carpal Tunnel Syndrome karena mengeluhkan
tangan kanannya nyeri dan kebas. Seperti tertera pada surat rujukan. Di dalam surat rujukan
ditulis pada pemeriksaan fisik Tinnel dan Phallen test positif. Dan dikatakan perlu pemeriksaan
EMG untuk diagnosis pastinya. Tn. Cefal mengatakan bahwa dahulu adiknya juga pernah
melakukan pemeriksaan EMG karena dicurigai menderita penyakit SGB. Dia lupa apa
kepanjangan SGB ini,tapi saat ini adiknya sudah sembuh dan bisa bekerja.

Bagaimana anda menjelaskan kondisi-kondisi yang ada pada kasus di atas? Apakah
langkah selanjutnya yang diperlukan untuk mengatasi masalah Tn. Cefal dan tetangganya itu?

TERMINOLOGI

1. Rhinorrhea  Keluarnya cairan atau lendir kental yang berlebihan dari hidung dan
saluran pernapasan.
2. Nyeri kepala Kluster  nyeri kepala yang dirasakan pada area sekitar mata dan pelipis
pada periode waktu tertentu.
3. Parkinson  penyakit neurodegenerative yang mengganggu sel saraf dopaminergik di
suatu area otak yang disebut substantia nigra.
4. Levopar  golongan agonis dopamin yang bekerja dengan mengembalikan
keseimbangan dopamin di otak
5. Sifrol  sediaan obat yang mengandung zat aktif Pramipexole. Pramipexole termasuk
dalam golongan agonis dopamin yang bekerja dengan membantu mengembalikan
keseimbangan zat alami tertentu (dopamin) di otak.
 6. Trihexifenidil  obat antikolinergik yang diindikasikan untuk penanganan simtomatik
penyakit Parkinson.
7. Carpal Tunnel Syndrome  Mati rasa dan kesemutan di tangan dan lengan yang
disebabkan oleh saraf terjepit di pergelangan tangan.
8. EMG (Elektromiografi  teknik untuk memeriksa dan merekam aktivitas sinyal otot.
9. Tinnel test  tes-tes spesifik untuk memeriksa CTS, dimana pemeriksa akan memukul
pergelangan tangan dengan jari-jarinya dengan lembut untuk memeriksa timbulnya
kelainan.

10. Phallen test  dilakukan dengan fleksi pada pergelangan tangan sebesar 90o selama 1
menit, hasil positif akan menimbulkan gejala CTS.

11. SGB (Sindrom Guillain Barre)  kondisi langka yang menyerang sistem saraf yang
mengakibatkan kelemahan otot.

RUMUSAN MASALAH

1. Apa penyebab keluhan nyeri kepala sebelah kanan Tn. Cefalusia 45 tahun?
2. Kenapa kepala kanan terasa berdenyut disertai dengan edema palpebra dan rhinorrhea
kanan?
3. Kenapa dokter mendiagnosis dengan nyeri kepala Kluster?
4. Kenapa dokter memberikan analgetik parasetamol?
5. Kenapa Tn. Brad Pitt bisa menderita penyakit Parkinson?
6. Kenapa Tn. Brad Pitt diberikan obat Levopar, Sifrol dan trihexifenidil?
7. Bagaimana mekanisme obat bisa mengurangi keluhan kaku dan gemetarnya ?
8. Kenapa jika obat tidak diminum keluhan bisa muncul lagi?
9. Apa penyebab penyakit Carpal Tunnel Syndrome para istri Tn Brand Pitt?
10. Bagaiaman pada Carpal Tunnel Syndrome mengeluhkan tangan kanannya nyeri dan
kebas?
11. Bagaimana interpretasi pemeriksan fisik, istri Tn Brand Pitt?
 12. Bagaimana pemeriksaan EMG bisa memastikan penyakit Carpal Tunnel Syndrome?
13. Bagaimana hasil EMG adik Tn Cefal yang menunjukan menderita penyakit SGB?
14. Bagaimana tatalaksan penyakit Tn. Cefal dan tetangganya itu?

ANALISIS MASALAH

1. Apa penyebab keluhan nyeri kepala sebelah kanan Tn. Cefalusia 45 tahun?
 Sakit kepala sebelah kanan dapat disebabkan oleh begitu banyak hal yang terkadang
sulit untuk didiagnosis. Berikut beberapa penyebab yang dapat dideteksi, yaitu:
 Migrain kronis
Kondisi ini terjadi ketika seseorang memiliki riwayat migrain yang terjadi berulang
dengan gejala sebagai berikut:
- Dirasakan hanya pada satu atau dua sisi kepala.
- Menyebabkan rasa nyeri berdenyut sedang hingga parah.
- Diperparah oleh aktivitas fisik harian.
- Dapat menyebabkan sensitivitas berlebihan pada cahaya dan suara, serta timbul rasa
mual dan muntah
 Hemicrania continua
Sakit kepala yang ditandai dengan gejala sebagai berikut:
- Dirasakan hanya pada satu sisi kepala.
- Terjadi dari hari ke hari secara terus menerus.
- Dapat menjadi parah dengan gejala menyerupai migrain.
- Kondisi ini dapat menyebabkan: hidung tersumbat atau justru berair serta mata.
- Merah pada bagian kepala yang terasa sakit.
- Pupil mata mengecil atau kelopak mata terkulai.
 Sakit kepala cluster
Serangan nyeri pada salah satu bagian kepala dan terjadi di sekitar mata. Kondisi ini
sering dihubungkan dengan aktivitas pada bagian otak bernama hipotalamus. Sakit
kepala cluster dapat dipicu beberapa hal khusus, antara lain, suhu panas, olahraga,
konsumsi minuman keras, merokok, serta bau menyengat seperti aroma parfum,
bensin, atau cat baru.Sakit kepala cluster umumnya disertai dengan gejala:
- Pupil pada salah satu mata mengecil.
- Salah satu kelopak mata bengkak atau turun.
- Mata berair dan merah.
- Hidung berair atau justru tersumbat.
- Telinga merah.
- Wajah berkeringat.

 Adapun kemungkinan penyebab lainnya dari sakit kepala sebelah kanan antara lain,
infeksi seperti meningitis, peradangan atau gangguan dalam pembuluh darah di
sekitar otak seperti stroke, tekanan dalam rongga kepala yang meningkat atau
menurun, tumor otak, dan cedera otak.
  Seseorang juga lebih tinggi risiko mengalami sakit kepala sebelah atau lebih sering
mengalami ketika sedang depresi, mengalami gangguan tidur, obesitas, cemas, terlalu
banyak mengonsumsi kafein, dan terlalu banyak mengonsumsi obat-obatan pereda
sakit kepala.

2. Kenapa kepala kanan terasa berdenyut disertai dengan edema palpebra dan rhinorrhea
kanan?
 Beberapa teori menyebutkan Trigeminal neuralgia terjadi akibat adanya kompresi
vaskular pada saraf menyebabkan kerusakan saraf trigeminal
 Refleks trigeminovaskular. Di dalam batang otak, serabut trigeminal bersinaps di area
yang dikenal sebagai kompleks trigeminoserviks (TCC). Dari sini, informasi naik ke
hipotalamus, talamus, dan korteks melalui jalur pemrosesan nyeri. Selain itu, sinyal
trigeminal aferen yang tiba di TCC juga merangsang sistem parasimpatis kranial
melalui nukleus saliva superior. Hal ini menyebabkan peningkatan penembakan
serabut parasimpatis yang dibawa dari batang otak di saraf wajah dan kemudian saraf
petrosal superfisial yang lebih besar, yang bersinaps di ganglion sphenopalatina. Serat
ini menginervasi struktur wajah (termasuk kelenjar lakrimal dan mukosa hidung,
sehingga menyebabkan lakrimasi dan rinorea terlihat dengan serangan) dan kompleks
durovaskular. Pelepasan neurotransmitter pada terminal parasimpatis ini (polipeptida
usus vasoaktif) menyebabkan iritasi lebih lanjut pada ujung saraf sensorik trigeminal
dan pelepasan peptida terkait gen kalsitonin, yang mempotensiasi busur refleks
trigeminovaskular. Refleks inilah yang bertanggung jawab atas nyeri dan tanda-tanda
parasimpatis wajah dari serangan sakit kepala
 

3. Kenapa dokter mendiagnosis dengan nyeri kepala Kluster?

4. Kenapa dokter memberikan analgetik parasetamol?
 Serangan cluster headache biasanya singkat, dari 30 sampai 180 menit, sering
memberat secara cepat, sehingga membutuhkan pengobatan awal yang cepat.
Paracetamol adalah obat golongan analgesik (pereda nyeri) yang bermanfaat untuk
meredakan rasa nyeri ringan hingga sedang akibat sakit kepala,
 Karna penyebab nyeri Tn Cefal masih belum pasri diketahu  berikan paracetamol
 obat berkerja secara umum --> cukup efektif

5. Kenapa Tn. Brad Pitt bisa menderita penyakit Parkinson?

 Penyakit Parkinson sering dihubungkan dengan kelainan neurotransmitter di otak dan
faktor-faktor lainnya seperti :
- Defisiensi dopamine dalam substansia nigra di otak memberikan respon gejala
penyakit Parkinson,
- Etiologi yang mendasarinya mungkin berhubungan dengan virus, genetik,
toksisitas, atau penyebab lain yang tidak diketahui.
- Faktor Lingkungan
- Xenobiotik : Berhubungan erat dengan paparan pestisida yang dapat menmbulkan
kerusakan mitokondria
- Pekerjaan : Lebih banyak pada orang dengan paparan metal yang lebih tinggi dan
lama.
 -Infeksi : Paparan virus influenza intrautero diduga turut menjadi faktor
predesposisi penyakit parkinson melalui kerusakan substansia nigra. Penelitian
pada hewan menunjukkan adanya kerusakan substansia nigra oleh infeksi
Nocardia astroides.
- Diet : Konsumsi lemak dan kalori tinggi meningkatkan stress oksidatif, salah satu
mekanisme kerusakan neuronal pada penyakit parkinson. Sebaliknya,kopi
merupakan neuroprotektif.
- Trauma kepala : Cedera kranio serebral bisa menyebabkan penyakit parkinson,
meski peranannya masih belum jelas benar
- Stress dan depresi : Beberapa penelitian menunjukkan depresi dapat mendahului
gejala motorik. Depresi dan stress dihubungkan dengan penyakit parkinson karena
pada stress dan depresi terjadi peningkatan turnover katekolamin yang memacu
stress oksidatif.
 Dua hipotesis yang disebut juga sebagai mekanisme degenerasi neuronal ada penyakit
Parkinson ialah: hipotesis radikal bebas dan hipotesis neurotoksin.
- Hipotesis Radikal  Bebas Diduga bahwa oksidasi enzimatik dari dopamine
dapat merusak neuron nigrotriatal, karena proses ini menghasilkan hidrogren
peroksid dan radikal oksi lainnya. Walaupun ada mekanisme pelindung untuk
mencegah kerusakan dari stress oksidatif, namun pada usia lanjut mungkin
mekanisme ini gagal.
- Hipotesis Neurotoksin  Diduga satu atau lebih macam zat neurotoksik berpera
pada proses neurodegenerasi pada Parkinson. Pandangan saat ini menekankan
pentingnya ganglia basal dalam menyusun rencana neurofisiologi yang
dibutuhkan dalam melakukan gerakan, dan bagian yang diperankan oleh
serebelum ialah mengevaluasi informasi yang didapat sebagai umpan balik
mengenai pelaksanaan gerakan. Ganglia basal tugas primernya adalah
mengumpulkan program untuk gerakan, sedangkan serebelum memonitor dan
melakukan pembetulan kesalahan yang terjadi seaktu program gerakan
diimplementasikan. Salah satu gambaran dari gangguan ekstrapiramidal adalah
gerakan involunter.

6. Kenapa Tn. Brad Pitt diberikan obat Levopar, Sifrol dan trihexifenidil?
 Secara umum dikatakan bahwa penyakit parkinson terjadi karena penurunan kadar
dopamin akibat kematian neuron di pars kompakta substansia nigra sebesar 40 hingga
50 persen yang disertai adanya inklusi sitoplasmik eosinofilik (Lewy bodies).
 Sehingga untuk mengendalikan kadar dopamine yang menurun dibutuhkan obat
Dopaminergik  meningkatkan kadar DA di otak atau meningkatkan trasmisinya dan
dengan demikian berdaya meringankan hipokinesia dan kekakuan, tetapi jarang
mengurangi tremor. Contoh Levodopa dan Siflor. Sifrol dibuat dalam bentuk tablet
0,375 mg yang digunakan secara kombinasi bersama levodopa untuk terapi parkinson
idiopatik  kerja obat lebih maksimal
  Sedangkan untuk membantu mengatasi tremor digunakan Antikolinergik. Salah satu
obat antikolinergik yang dapat digunakan adalah trihexyphenidyl.

7. Bagaimana mekanisme obat bisa mengurangi keluhan kaku dan gemetarnya ?

 Dopaminergik

 Antikoligenik

8. Kenapa jika obat tidak diminum keluhan bisa muncul lagi?

 Pengobatan parkinson memerlukan waktu yang cukup lama, dan bahkan cenderung
dapat berlangsung terus menerus. Pada kebanyakan kasus, jika obat parkinson di
hentikan maka gejala parkonson akan muncul kembali, terlebih pada pasien dengan
usia lanjut dimana kadar hormon dopamin tersebut sudah sangat berkurang.

9. Apa penyebab penyakit Carpal Tunnel Syndrome para istri Tn Brand Pitt?
 CTS disebabkan oleh kombinasi faktor yang menyebabkan peningkatan tekanan pada
saraf medianus dan otot-otot pada terowongan karpal, jadi bukan karena masalah
pada saraf itu sendiri. Kebanyakan kelainan disebabkan karena bawaan, yaitu
terowongan karpal pada penderita tersebut memang berukuran lebih kecil dari orang
lainnya. Pada beberapa kasus penyebabnya tidak diketahui.
Ada beberapa faktor resiko yang membuat seseorang rentan terhadap penyakit ini,
yaitu:
(1) Wanita yang sedang hamil atau sudah menopause;
(2) Penderita kencing manis atau penyakit rematik;
(3) Orang yang banyak menggunakan tangan dan jari-jari untuk bekerja secara terus-
menerus dalam waktu yang lama, sebagai contoh banyak menulis, menyulam,
menjahit dengan tangan, meremas dan memilin, dan sering menggunakan palu.
(4) Trauma seperti dislokasi, fraktur atau hematom pada lengan bawah, pergelangan
tengan dan tangan, sprain pergelangan tangan.
 (5) Tumor atau kista pada terowongan tersebut.

10. Bagaiaman pada Carpal Tunnel Syndrome mengeluhkan tangan kanannya nyeri dan
kebas?
 Carpal Tunnel Syndrome (CTS) terjadi pada waktu saraf medianus, tertekan atau
tergencet di pergelangan tangan kita. Terowongan karpal merupakan suatu
terowongan yang dibentuk oleh ligamen dan tulang serta otot. Kadangkala, penebalan
atau pembengkakan dari otot di daerah itu menyebabkan terowongan mengecil dan
akhirnya menjepit saraf medianus. Hasilnya adalah nyeri, rasa lemas, atau kebas di
tangan dan pergelangan tangan yang menjalar ke lengan.

11. Bagaimana interpretasi pemeriksan fisik, istri Tn Brand Pitt?

 fisik Tinnel positif  Carpal Tunnel Syndrome memukul pergelangan tangan
dengan jari-jarinya dengan lembut untuk memeriksa timbulnya kelainan.
 Phallen test positif  Carpal Tunnel Syndrome  fleksi pada pergelangan tangan
sebesar 90o selama 1 menit, hasil positif akan menimbulkan gejala CTS

12. Bagaimana pemeriksaan EMG bisa memastikan penyakit Carpal Tunnel Syndrome?
 Pemeriksaan EMG (Electro myography) pada pemeriksaan ini, penerita CTS
dmenunjukkan adanya fibrilasi, polifasik, gelombang positif dan berkurangnya
jumlah motor unit pada otot-otot thenar.

13. Bagaimana hasil EMG adik Tn Cefal yang menunjukan menderita penyakit SGB?

14. Bagaimana tatalaksan penyakit Tn. Cefal dan tetangganya itu?

 Nyeri kepala Kluster
Abortive agent digunakan untuk menghentikan atau mengurangi keparahan serangan
akut dari sakit kepala kluster, sedangkan Prophylactic agent digunakan untuk
mengurangi frekuensi dan intensitas dari eksaserbasi sakit kepala kluster itu sendiri.
Abortive agent
Oksigen ( 8 L/mnt selama 10 menit a100% dengan masker nonrebreathing).
Penggunaan oksigen dapat menggagalkan serangan dari sakit kepala bila di gunakan
sedini mungkin. Mekanisme dari dari penggunaan oksigen ini belum di ketahui secara
pasti.
 5-Hydroxytriptamine-1 (5-HT1) receptor agonist, seperti triptan atau ergot
alkaloid dengan metoklopramide, sering digunakan sebagai lini pertama dari
penatalaksanaan sakit kepala kluster. Stimulasi dari reseptor 5-HT1 memproduksi
efek vasokonstriksi secara langsung dan dapat menggagalkan serangan sakit kepala
kluster.
Sumatriptan merupakan salah satu jenis triptan yang sangat efektif terhadap sakit
kepala kluster. Diberikan secara subkutan dengan dosis 6 mg yang dapat diulang
pemberiannya dalam 24 jam. Nasal spray 20 mg juga dapat digunakan. Selain
sumatriptan, terdapat juga jenis triptan lainnya yang dapat digunakan sebagain
tatalaksana dari sakit kepala kluster yakni zolmitriptan, naratriptan, rizatriptan,
almotriptan, frovatriptan, dan eletriptan.
Dyhidroergotamine, penggunaan obat ini juga efektif sebagai abortive agent.
Pada umumnya diberikan secara intravena (IV) atau intramuskular (IM) 1 mg/hari
selama <6 minggu dan juga dapat diberikan intranasal (0,5 mg bilateral).
Dihydroergotamine cenderung menyebabkan vasokonstriksi dan lebih efektif jika
diberikan pada awal (1-2 jam sebelum) serangan kluster..
Prophylactic Agent
Kalsium channel blockers merupakan agen profilaksis sakit kepala kluster yang
efektif. Dapat dikombinasikan dengan ergotamine atau lithium. Verapamil merupakan
salah satu yang paling efektif terhadap sakit kepala kluster. Selain itu, nimodipin dan
diltiazem, juga telah dilaporkan efektif penggunaannya.
Lithium 600-900 mg/hari telah diusulkan sebagai pilihan karena sifat siklis sakit
kepala kluster, yang mirip dengan gangguan bipolar. Efektif mencegah sakit kepala
kluster (terutama dalam bentuk yang lebih kronis).
 Parkinson
Pengobatan gejala awal penyakit parkinson
Pasien dengan gejala awal penyakit parkinson dapat dipertimbangkan untuk
pengobatan dengan levodopa yang dikombinasi dengan inhibitor dopa
dekarboksilase. Kombinasi ini memberikan manfaat terbesar dengan efek merugikan
jangka pendek yang paling sedikit.
a. Pasien dengan gejala awal penyakit parkinson dapat dipertimbangkan untuk
pengobatan dengan oral/transdermal agonis dopamin. Agonis dopamin juga sebagai
tambahan levodopa pada pasien yang memburuk dan pada mereka yang mengalami
fluktuasi dalam respon terhadap levodopa.
b. Pasien dengan gejala awal penyakit parkinson dapat dipertimbangkan untuk
pengobatan dengan Inhibitor monoamine oxidase B. Inhibitor monoamine oxidase B
seperti rasagiline dan selegiline memberikan manfaat sebagai tambahan untuk
levodopa pada pasien yang mengalami fluktuasi motorik.
c. Obat antikolinergik sebaiknya tidak digunakan sebagai pengobatan lini pertama
pada pasien penyakit parkinson. Obat antikolinergik digunakan untuk pengobatan
tremor saat istirahat. Namun, tidak terlalu efektif untuk bradikinesia, kekakuan,
 gangguan cara berjalan atau fitur lain dari penyakit parkinson. Oleh karena itu,
antikolinergik biasanya disediakan untuk pengobatan tremor yang tidak terkontrol
dengan obat-obat dopaminergik.
 Carpal Tunnel Syndrome
CTS perlu ditangani sesegera mungkin. Bila penderita mempunyai penyakit DM atau
arthritis, maka penyakit ini perlu ditangani lebih dulu. Pengobatan awal memerlukan
istirahat dari tangan yang sakit setidaknya 2 minggu. Kita perlu menghindari aktivitas
yang dapat memperburuk gejala ini, dan melakukan imobilisasi dengan membalut
atau splinting pergelangan tangan yang terkena untuk mencegah tertekuknya atau
terputarnya pergelangan tangan. Obat-obatan dapat meringankan nyeri dan
pembengkakan. Dokter akan meresepkan obat-obat penghilang nyeri dan pereda
bengkak. Obat bisa diminum atau disuntikan langsung ke pergelangan tangan.
Vitamin B6 juga dapat meringankan gejala CTS. Olahraga baik stretching dan
penguatan otot dapat membantu bagi penderita yang gejala sakitnya sudah reda.
Olahraga ini perlu disupervisi oleh terapis fisik. Akupuntur juga dapat membantu
meringankan gejala sakit.

Pembedahan
CTS merupakan salah satu penyebab operasi yang umum dilakukan di Amerika
Serikat. Hal ini direkomendasikan bila gejala dalam 6 bulan terakhir dirasakan terus
menerus. Bedah dilakukan dengan anestesi lokal dan bisa langsung pulang.
Pembedahan pada CTS bertujuan untuk membelah (membuka) selaput (Ligamentum
Karpal Anterior) yang menjadi “atap” terowongan karpal, sehingga rongga tersebut
menjadi lebih longgar dan penekanan terhadap saraf medianus dihilangkan. Operasi
pada CTS merupakan operasi kecil dengan sayatan sekitar 2 cm, dilakukan di daerah
pergelangan tangan dengan pembiusan lokal, membutuhkan waktu sekitar 20 menit