LAPORAN KASUS ANAK U DENGAN VULNUS LASERATUM

A. Pengkajian

1. Identitas Pasien
Inisial pasien : Anak U
Usia : 8 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Dianosa medis : Vulnus Laseratum
Operasi : Post operasi debridement + repair luka
Tanggal masuk rumah sakit : 28 Mei 2021
Tanggal pengkajian : 31 Mei 2021
Nama Ayah/Ibu : Ayah A/Ibu E
Pendidikan Ayah/Ibu : SD/SMA
Alamat : Dusun 1, RT 1, RW 1 Perjaya Martapura Kab.Ogan
Komering Ulu Timur

2. Keluhan Utama
Anak U mengeluhkan nyeri pada area mulutnya karena luka operasi. Nyeri dirasakan
skala 3. Anak U menolak sambil memegangi maskernya saat perawat meminta untuk
membuka maskernya. Anak U tampak meringis mengatakan mulutnya akan terasa sakit
jika maskernya dibuka. Ada tampak luka lecet pada pipi sebelah kiri. Anak U
mengatakan sering lapar dan tidak puas karena makanan yang diberikan hanya berupa
diet cair mengunakan pipet, jumlah diet cair tidak dibatasi karena belum boleh makan
makanan yang padat. Diet didapat dari rumah sakit berupa makan pagi, snack, makan
siang, snack dan makan sore dan dihabiskan oleh Anak U. Bapak A mengatakan
mendapatkan anjuran dari dokter agar Anak U tidak terlalu besar membuka mulutnya dan
belum diperbolehkan makan makanan yang lembut atau lunak. Anak U tidak terpasang
NGT dan tidak terpasang infus. Anak U mengatakan ingin cepat bisa makan nasi lagi.
Bapak A mengatakan anak U memang banyak makan sebelum sakit sedangkan saat
 dirawat, anak U hanya bisa makan dengan diet cair. Anak U seharian lebih banyak
menghabiskan waktu bermain HP dan tidur saat dirumah sakit.
Pengkajian nyeri
P: Anak U mengatakan nyeri akan bertambah jika terlalu besar saat membuka mulutnya.
Q: Anak U mengatakan nyeri terasa seperti ditarik tarik didalam mulutnya.
R: Anak U mengatakan nyeri dirasakan pada area dalam mulut sampai pipinya.
S: Anak U menagatakan skala nyeri nyeri 3
T: Anak U mengatakan nyeri hilang timbul. Timbul saat anak U membuka mulut terlalu
besar.

3. Riwayat Kehamilan
a. Prenatal : Bapak A mengatakan saat istrinya hamil mengalami beberapa keluhan
seperti mual, muntah, pusing. Bapak A mengatakan mereka selalu rutin
memeriksakan kehamilan di bidan desa tiap 3 bulan. Bapak A mengatakan
istrinya tidak ada riwayat jatuh dan tidak ada riwayat komplikasi selama
kehamilan.
b. Intranatal: Bapak A mengatakan istrinya melahirkan secara pervagina dan tidak
ada tali pusat terlilit dikepada anak U, tidak ada komplikasi dan perdarahan.
c. Postnatal : Bapak A mengatakan Anak U selalu diberikan imunisasi baik di
Puskesmas maupun di sekolahnya. Anak U baru kelas 2 SD.

4. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

d. Riwayat yang pernah diderita :

Bapak A mengatakan Anak U pernah mengalami sakit ringan seperti demam dan
hanya minum obat yang dibeli di apotek dekat rumahnya.
e. Riwayat dirawat di RS :
Bapak A mengatakan anak U pernah dirawat di RS saat berusia 1 tahun karena
mengalami kecelakaan motor bersama Bapak A.
f. Obat-obatan yang digunakan :
Ttidak ada
 g. Riwayat operasi :
Post operasi debridement dan repair luka
h. Riwayat alergi :
Tidak ada riwayat alergi
i. Riwayat imunisasi :
Bapak A mengatakan anak U sampai saat ini melakukan imunisasi rutin baik di
puskespas maupun di sekolahnya.
j. Lain lain

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

Bapak A mengatakan keluarganya tidak ada yang memiliki luka dan riwayat operasi yang
sama dengan Anak U.

6. Genogram

X X X X

Anak U

: perempuan

: laki-laki
: meninggal
X
: tinggal serumah
7. Riwayat Sosial

Bapak A mengatakan saat di rumah, anak U aktif bermain dan memilki banyak teman.
Teman-temah di lingkungan rumahnya dan di sekolah anak U sering bermain dengan
anak U di halaman rumah mereka. Mereka sering bermain kejar-kejaran, petak umpet.
Namun saat anak U di rawat di RS anak U lebih banyak menghabiskan waktu dengan
bermain HP menonton dan main game serta lebih banyak tidur.

4. Kebutuhan Dasar

Makan Minum Tidur Eliminasi Aktivitas

Sebelu Sebelum sakit Minum 6 Sebelum Frekuensi Anak U
m sakit anak U makan 3- smapai 8 sakit, anak BAK anak bersekolah
5 kali dalam gelas sehari, U tidur U 4-5x SD kelas 2
sehari. ±1800 CC malam sehari. di desa nya.
selama 8 Wanrna Anak U
jam sehari kuning aktif
jernih, tidak bermain saat
ada darah. disekolah
BAB 1x maupun
sehari, sepulang
konsistensi sekolah.
lunak
Saat Setelah di Minum ±5 Setelah Setelah Setelah
sakit lakukan operasi gelas air dioperasi operasi, U dioperasi,
anak U makan minueral anak U tidak anak U
dengan diet cair sehari, total tidak terpasang banyak
menggunakan ±1250 CC. mengalami kateter. berbaring di
pipet. Diet tidak Minum kesulitan Anak U tempat tidur,
dibatasi. Anak U menggunaka tidur. Anak buang air main HP
sering n pipet. U kecil dan dan tidur.
mengeluhkan mengatakan besar ke
lapar dan tidak saat ia kamar
 puas makan tidur, tidak mandi di
hanya dengan merasakan dampingi
diet cair. Anak U nyeri. oleh orang
mengatakan tuanya.
ingin cepat BAK 5-6x
makan nasi. sehari.
Wanrna
kuning
jernih, tidak
ada darah.
BAB 1x
sehari,
konsistensi
lunak

1. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Kesadaran komposmentis, meringis, mengeluh nyeri pada
area operasi dimulut bagian dalam. Anak U berusaha mencegah perawat untuk
membuka maskernya.
b. Lingkar kepala : tidak terkaji
c. Tanda vital :
- TD : 112/76 mmHg
- HR : 80 x/menit
- RR : 22 x/menit
- Suhu : 36,8 °C
d. Mata
Inspeksi : Mata bersih, mata kanan dan kiri simetris konjungtiva
tidak anemis, tidak ada edema pada palpebra, tidak ada kemerahan, pandangan
mata fokus, reflek kornea (mata berkedip).

e. Hidung
 Inspeksi : Tidak ditemukan sekret pada saluran pernapasan, tidak
ada sumbatan jalan napas, septum nasal sejajar, tidak ada napas cuping hidung.

f. Mulut
Inspeksi : Bibir berwarna gelap, mukosa bibir merah muda, mulut
tidak bisa membuka besar. Anak U mengatakan nyeri bila membuka mulut terlalu
besar, tidak ada sariawan pada mukosa. Bibir bagian luar tidak nampak luka
operasi, namun dirasakan nyeri pada daerah bagian dalam mulut sampai pipi.
Pada rongga dalam mulut terdapat luka post operasi.

g. Telinga
Inspeksi : Telinga bersih, bentuk simetris
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada pina dan tidak ada benjolan
dibelakang telinga

h. Dada (paru-paru)
Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak ada pergerakan otot bantu
pernapasan, tidak ada retraksi dinding dada
Palpasi : Vokal fremitus teraba kanan kiri
Perkusi : Suara paru sonor
Auskultasi : Suara vesikuler

i. Jantung
Palpasi : tidak ada nyeri pada dada
Auskultasi : Suara jatung B1 dan B2

j. Abdomen
Inspeksi : tidak ada pembengkakan, tidak ada kemerahan, kulit
bersih berwarna gelap
Auskultasi : Bising usus 11x/menit
 Palpasi : tidak ada distensi kandung kemih, hepar tidak teraba,
tidak ada nyeri
Perkusi : Terdengar suara timpani

k. Punggung
Inspeksi : Tidak ada kelainan bentuk

l. Genetalia
Inspeksi : Genetalia laki-laki, tidak terpasang kateter

m. Ekstremitas
Inspeksi : lengkap, tidak ada lesi, tidak terpasang infus pada
ekstremitas
Kekuatan otot
5 5
5 5
n. Kulit
Inspeksi : Warna kulit gelap, turgor kulit elastis
Palpasi : Teraba hangat

o. Lain-lain :

2. Pemeriksaan Status Nutrisi

BB: 55 kg
TB: 125 cm
IMT : 35,25
Interpretasi : berat obesitas.
11. Pemeriksaan Penunjang

Tanggal 28 Mei 2021

1) Rotgen : adanya luka robek pada area dalam mulut, gusi pada gigi gigi geraham
robek

Terapi yang di dapat, tanggal 31 Maret 2021

1) Diet cair dengan pipet
12. Rumusan Masalah

a. Analisa data

No Data Analisa data Masalah

. Keperawatan
1. DS: Kecelakaan Nyeri Akut
- Anak U mengeluh nyeri mulut
bagian dalam sampai ke pipinya.
P: Anak U mengatakan nyeri akan Terjadi secara mekanik: jatuh
bertambah jika terlalu besar saat dari tangga gigi geraham
membuka mulutnya. merobek mukosa mulut
Q: Anak U mengatakan nyeri
terasa seperti ditarik tarik didalam
mulutnya. Vulnus Laseratum
R: Anak U mengatakan nyeri
dirasakan pada area dalam mulut
sampai pipinya. Terputusnya kontinuitas
S: Anak U menagatakan skala jaringan
nyeri nyeri 3
T: Anak U mengatakan nyeri
hilang timbul. Timbul saat anak U Pembedahan debridement +
membuka mulut terlalu besar. repair luka

DO:
- Wajah anak U tampak meringis Trauma jaringan pada
- Anak U memegangi maskernya, mukosa
berusaha menolak saat perawat
mau memeriksa area mulutnya
- Pengkajian mulut : Mulut tidak Menekan persarafan
bisa membuka besar. Anak U
mengatakan nyeri bila membuka
 mulut terlalu besar. Bibir bagian Impuls disampaikan ke
luar tidak nampak luka operasi, korteks serebri
namun dirasakan nyeri pada daerah
bagian dalam mulut sampai pipi.
Thalamus

Nyeri Akut
2. DS: Kecelakaan Risiko infeksi
- Anak U mengatakan nyeri pada
mulut bagian dalam sampai ke
pipinya (area operasi) Terjadi secara mekanik: jatuh
DO: dari tangga gigi geraham
- Dilakukan operasi dan repair luka merobek mukosa mulut
pada mukosa mulut
- Terdapat luka post operasi pada
rongga mulut Vulnus Laseratum

Terputusnya kontinuitas
jaringan

Pembedahan debridement +
repair luka

Trauma jaringan pada

mukosa
 Ketidakmampuan mengunyah
menelan makanan

Terpajan patogen dari luar :

seperti pipet, dll

Risiko infeksi

b. Masalah Keperawatan

1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik prosedur operasi d.d

DS:
- Anak U mengeluh nyeri mulut bagian dalam sampai ke pipinya.
- P: Anak U mengatakan nyeri akan bertambah jika terlalu besar saat membuka
mulutnya.
- Q: Anak U mengatakan nyeri terasa seperti ditarik tarik didalam mulutnya.
- R: Anak U mengatakan nyeri dirasakan pada area dalam mulut sampai pipinya.
- S: Anak U menagatakan skala nyeri nyeri 3
- T: Anak U mengatakan nyeri hilang timbul. Timbul saat anak U membuka mulut
terlalu besar.

DO:

- Wajah anak U tampak meringis

- Anak U memegangi maskernya, berusaha menolak saat perawat mau memeriksa area
mulutnya
- Pengkajian mulut : Mulut tidak bisa membuka besar. Anak U mengatakan nyeri bila
membuka mulut terlalu besar. Bibir bagian luar tidak nampak luka operasi, namun
dirasakan nyeri pada daerah bagian dalam mulut sampai pipi.

2. Risiko infeksi d.d peningkatan paparan organisme patogen lingkungan.

DS:
- Anak U mengatakan nyeri pada mulut bagian dalam sampai ke pipinya (area operasi)

DO:

- Dilakukan operasi dan repair luka pada mukosa mulut

- Terdapat luka post operasi pada rongga mulut
13. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Luaran/ kriteria hasil Intervensi keperawatan

.
1. Nyeri akut b.d agen pencedera Setelah dilakukan intervensi selama Manajemen nyeri
fisik prosedur operasi d.d 1x24 jam maka tingkat nyeri pasien Observasi
DS: menurun dengan kriteria hasil: - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
- Anak U mengeluh nyeri - Keluhan nyeri menurun frekuensi kualitas, intensitas nyeri
mulut bagian dalam sampai - Skala nyeri menurun dari 3 (PQRST)
ke pipinya. menjadi 1 - Identifikasi skala nyeri
- P: Anak U mengatakan - Meringis tidak ada - Identifikasi respon nyeri nonverbal
nyeri akan bertambah jika - Sikap protektif memegangi seperti meringis dan bersikap protektif
terlalu besar saat membuka masker dan menghalangi perawat - Identifikasi faktor yang memperberat dan
mulutnya. dalam pemeriksaan tidak ada meringankan nyeri
- Q: Anak U mengatakan Terapeutik
nyeri terasa seperti ditarik - Berikan teknik nonfarmakologis untuk
tarik didalam mulutnya. mengurangi rasa nyeri (distraksi visual
- R: Anak U mengatakan seperti menonton film kartun atau
nyeri dirasakan pada area animasi)
dalam mulut sampai - Fasilitasi istirahat dan tidur
pipinya. Edukasi
- S: Anak U menagatakan - Jelaskan penyebab, periode dan pemicu
skala nyeri nyeri 3 nyeri kepada pasien dan keluarga
 - T: Anak U mengatakan - Jelaskan strategi meredakan nyeri kepada
nyeri hilang timbul. Timbul keluarga.
saat anak U membuka
mulut terlalu besar.
DO:
- Wajah anak U tampak
meringis
- Anak U memegangi
maskernya, berusaha
menolak saat perawat mau
memeriksa area mulutnya
- Pengkajian mulut : Mulut
tidak bisa membuka besar.
Anak U mengatakan nyeri
bila membuka mulut terlalu
besar. Bibir bagian luar
tidak nampak luka operasi,
namun dirasakan nyeri pada
daerah bagian dalam mulut
sampai pipi.
2. Risiko infeksi d.d peningkatan Setelah dilakukan intervensi 1x24 jam Pencegahan infeksi
paparan organisme patogen maka tingkat infeksi menurun dengan Observasi
lingkungan. kriteria hasil - Monitor tanda dan gejala infeksi lokal
 - Kebersihan tangan meningkat dan sistemik REEDA (redness odema,
dengan dapat menerapkan cuci ecchymosis, discharge, approximation)
tangan 6 langkah setelah Terapeutik
melakukan aktivitas - Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
- Dapat menjaga kebersihan area dengan pasien
mulut - Pertahankan teknik aseptik pada pasien
- Mengetahui tand adan gejelaa berisiko tinggi
infeksi REEDA Edukasi
Redness: kemerahan - Jelaskan tanda dan gejala infeksi
Edema: pembengkakan - Ajarkan cara mencuci tangan dengan
Ekimosis: lebab benar
Discharge: perdarahan - Ajarkan cara memeriksa kondisi luka
Aproxial: kerapatan jahitan atau luka operasi
post operasi - Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- Anjurkan meningkatkan asupan cairan

14. Catatan Perkembangan

No Tangga Diagnosa keperawatan Jam Implementasi Jam Evaluasi

. l
1. 31 Mei Nyeri akut b.d agen pencedera 10.0 1. Mengidentifikasi lokasi, 13.00 S:
2021 fisik prosedur operasi d.d 0 karakteristik, durasi, frekuensi - Anak U mengatakan
DS: kualitas, intensitas nyeri nyeri berkurang saat
- Anak U mengeluh nyeri P: Anak U mengatakan nyeri sedang menonton
mulut bagian dalam sampai akan bertambah jika terlalu besar film Cars
ke pipinya. saat membuka mulutnya. - P: Anak U
P: Anak U mengatakan Q: Anak U mengatakan nyeri mengatakan nyeri
nyeri akan bertambah jika terasa seperti ditarik tarik didalam bertambah berat
terlalu besar saat membuka mulutnya. ketika mencoba
mulutnya. R: Anak U mengatakan nyeri membuka mulut
Q: Anak U mengatakan dirasakan pada area dalam mulut agak besar
nyeri terasa seperti ditarik sampai pipinya. - Q: Anak U
tarik didalam mulutnya. S: Anak U menagatakan skala mengatakan nyeri
R: Anak U mengatakan nyeri nyeri 3 seperti ditarik-tarik
nyeri dirasakan pada area T: Anak U mengatakan nyeri didalam mulutnya
dalam mulut sampai pipinya. hilang timbul. Timbul saat anak U - R: Anak U
S: Anak U menagatakan membuka mulut terlalu besar. mengatakan nyeri
skala nyeri nyeri 3 berada pada area
T: Anak U mengatakan 2. Mengidentifikasi respon nyeri dalam rongka mulut
nyeri hilang timbul. Timbul 10.0 nonverbal sampai ke (luka
saat anak U membuka mulut 1 -) Wajah anak U meringis postoperasi)
terlalu besar. -) Anak U memegangi masker dan - S: Anak U
berusaha mencegah perawat untuk mengatakan skala
DO: memeriksa mulutnya nyeri 1
- Wajah anak U tampak - T: Anak U
 meringis 3. Mengidentifikasi faktor yang mengatakan rasa
- Anak U memegangi memperberat dan meringankan nyeri nyeri hilang timbul
maskernya, berusaha 10.0 -) Bapak A mengatakan anaknya di
menolak saat perawat mau 2 biarkan banyak tidur supaya nyeri O:
memeriksa area mulutnya tidak dirasakan - Wajah tampak tidak
- Pengkajian mulut : Mulut -) Anak U mengatkan nyeri meringis
tidak bisa membuka besar. berkurang setelah nonton video - Anak U mau
Anak U mengatakan nyeri animasi film Cars membuka maskernya
bila membuka mulut terlalu tanpa ada usaha
besar. Bibir bagian luar 4. Mengidentifikasi pilihan teknik menghalangi
tidak nampak luka operasi, distraksi yang diinginkan anak U A:
namun dirasakan nyeri pada -) Anak U suka menonton film yang - Masalah nyeri akut
daerah bagian dalam mulut 10.0 biasa dibuka melalui aplikasi teratasi
sampai pipi. 3 Youtube P:
- Lanjutkan intervensi
5. Menawarkan beberapa film kartun teknik distraksi
lain yang mungkin disukai anak anak dirumah untuk
seperti : upin ipin, doraemon mengurasi nyeri

10.0 6. Menganjurkan anak U untuk

4 beristirahat dan tidur
 7. Menjelaskan manfaat teknik
distraksi kepada orang tua
10.0 -) Teknik distraksi kepada keluarga,
5 yakni dapat mengalihkan perhatian
atau mengurangi emosi dan pikiran
negatif terhadap sensasi yang tidak
10.0 diinginkan.
6
8. Mengajarkan strategi meredakan
nyeri kepada orang tua
-) Ketika rasa nyeri anak U muncul
dengan tanda-tanda anak mulai
meringis atau menangis, sediakan
film kartun kesukaannya untuk
mendistraksi rasa nyeri
10.0
9

2. 31 Mei 10.0 Mencuci tangan sebelum kontak 13.00 S:

2021 0 dengan pasien - Anak U dan keluarga
mengatakan nyeri
Menggunakan handscoon menurun menjadi
10.0 skala 1
0 Memonitor tanda dan gejala infeksi O:
lokal dan istemik luka operasi, - Tidak terdapat tanda-
10.0 kebersihan area sekitar mulut tanda infeksi
0 (REEDA) - Keluarga bisa
-) Tidak ada kemerahan mengulangi 6
-) Tidak ada pembengkakan langkah cuci tangan
-) Tidak ada lebam WHO, anak U bisa
-) Tidak ada perdarahan mengulangi sambil
-) Jahitan rapat di pandu oleh Bapak
A
Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
pada pasien dan keluarga A: Masalah risiko infeksi
-) Adanya rasa nyeri teratasi
10.0 -) Suhu tubuh anak meningkat
1 -) Ada pembengkakan P:
-) Adanya perdarahan - Lanjutkan intervensi
pencegahan infeksi
Mengajarkan cara memeriksa luka di rumah
-) Luka operasi jangan disentuh
dengan tangan atau benda lainnya,
dilihat saja untuk melihan kondisi
10.0 luka apakah terjadi tanda-tanda
2 infeksi atau tidak

Mengajarkan cara mencuci tangan 6

WHO langkah kepada pasien dan
keluarga

Mengingatkan Anak U dan keluraga

10.0 untuk menjaga kesehatan area sekitar
3 mulut
-) Membersihkan area sekitar mulut
-) Menggunakan pipet yang bersih
dan selalu baru
10.0
4