A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Inisial pasien : Anak U
Usia : 8 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Dianosa medis : Vulnus Laseratum
Operasi : Post operasi debridement + repair luka
Tanggal masuk rumah sakit : 28 Mei 2021
Tanggal pengkajian : 31 Mei 2021
Nama Ayah/Ibu : Ayah A/Ibu E
Pendidikan Ayah/Ibu : SD/SMA
Alamat : Dusun 1, RT 1, RW 1 Perjaya Martapura Kab.Ogan
Komering Ulu Timur
2. Keluhan Utama
Anak U mengeluhkan nyeri pada area mulutnya karena luka operasi. Nyeri dirasakan
skala 3. Anak U menolak sambil memegangi maskernya saat perawat meminta untuk
membuka maskernya. Anak U tampak meringis mengatakan mulutnya akan terasa sakit
jika maskernya dibuka. Ada tampak luka lecet pada pipi sebelah kiri. Anak U
mengatakan sering lapar dan tidak puas karena makanan yang diberikan hanya berupa
diet cair mengunakan pipet, jumlah diet cair tidak dibatasi karena belum boleh makan
makanan yang padat. Diet didapat dari rumah sakit berupa makan pagi, snack, makan
siang, snack dan makan sore, makanan selalu dihabiskan oleh Anak U. Bapak A
mengatakan mendapatkan anjuran dari dokter agar Anak U tidak terlalu besar membuka
mulutnya dan belum diperbolehkan makan makanan yang lembut atau lunak. Anak U
tidak terpasang NGT dan tidak terpasang infus. Anak U mengatakan ingin cepat bisa
makan nasi lagi. Bapak A mengatakan anak U memang banyak makan sebelum sakit
sedangkan saat dirawat, anak U hanya bisa makan dengan diet cair. Anak U seharian
lebih banyak menghabiskan waktu bermain HP dan tidur saat dirumah sakit.
Pengkajian nyeri
P: Anak U mengatakan nyeri akan bertambah jika terlalu besar saat membuka mulutnya.
Q: Anak U mengatakan nyeri terasa seperti ditarik tarik didalam mulutnya.
R: Anak U mengatakan nyeri dirasakan pada area dalam mulut sampai pipinya.
S: Anak U menagatakan skala nyeri nyeri 3
T: Anak U mengatakan nyeri hilang timbul. Timbul saat anak U membuka mulut terlalu
besar.
3. Riwayat Kehamilan
a. Prenatal : Bapak A mengatakan saat istrinya hamil mengalami beberapa keluhan
seperti mual, muntah, pusing. Bapak A mengatakan mereka selalu rutin
memeriksakan kehamilan di bidan desa tiap 3 bulan. Bapak A mengatakan
istrinya tidak ada riwayat jatuh dan tidak ada riwayat komplikasi selama
kehamilan.
b. Intranatal: Bapak A mengatakan istrinya melahirkan secara pervagina dan tidak
ada tali pusat terlilit dikepada anak U, tidak ada komplikasi dan perdarahan.
c. Postnatal : Bapak A mengatakan Anak U selalu diberikan imunisasi baik di
Puskesmas maupun di sekolahnya. Anak U baru kelas 2 SD.
Bapak A mengatakan keluarganya tidak ada yang memiliki luka dan riwayat operasi yang
sama dengan Anak U.
6. Genogram
X X X X
Anak
U
: perempuan
: laki-laki
: meninggal
X
: tinggal serumah
7. Riwayat Sosial
Bapak A mengatakan saat di rumah, anak U aktif bermain dan memilki banyak teman.
Teman-temah di lingkungan rumahnya dan di sekolah anak U sering bermain dengan
anak U di halaman rumah mereka. Mereka sering bermain kejar-kejaran, petak umpet.
Namun saat anak U di rawat di RS anak U lebih banyak menghabiskan waktu dengan
bermain HP menonton dan main game serta lebih banyak tidur.
4. Kebutuhan Dasar
1. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Kesadaran komposmentis, meringis, mengeluh nyeri pada
area operasi dimulut bagian dalam. Anak U berusaha mencegah perawat untuk
membuka maskernya.
b. Lingkar kepala : tidak terkaji
c. Tanda vital :
- TD : 112/76 mmHg
- HR : 80 x/menit
- RR : 22 x/menit
- Suhu : 36,8 °C
d. Mata
Inspeksi : Mata bersih, mata kanan dan kiri simetris konjungtiva
tidak anemis, tidak ada edema pada palpebra, tidak ada kemerahan, pandangan
mata fokus, reflek kornea (mata berkedip).
e. Hidung
Inspeksi : Tidak ditemukan sekret pada saluran pernapasan, tidak
ada sumbatan jalan napas, septum nasal sejajar, tidak ada napas cuping hidung.
f. Mulut
Inspeksi : Bibir berwarna gelap, mukosa bibir merah muda, mulut
tidak bisa membuka besar. Anak U mengatakan nyeri bila membuka mulut terlalu
besar, tidak ada sariawan pada mukosa. Bibir bagian luar tidak nampak luka
operasi, namun dirasakan nyeri pada daerah bagian dalam mulut sampai pipi.
Pada rongga dalam mulut terdapat luka post operasi.
g. Telinga
Inspeksi : Telinga bersih, bentuk simetris
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada pina dan tidak ada benjolan
dibelakang telinga
h. Dada (paru-paru)
Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak ada pergerakan otot bantu
pernapasan, tidak ada retraksi dinding dada
Palpasi : Vokal fremitus teraba kanan kiri
Perkusi : Suara paru sonor
Auskultasi : Suara vesikuler
i. Jantung
Palpasi : tidak ada nyeri pada dada
Auskultasi : Suara jatung B1 dan B2
j. Abdomen
Inspeksi : tidak ada pembengkakan, tidak ada kemerahan, kulit
bersih berwarna gelap
Auskultasi : Bising usus 11x/menit
Palpasi : tidak ada distensi kandung kemih, hepar tidak teraba,
tidak ada nyeri
Perkusi : Terdengar suara timpani
k. Punggung
Inspeksi : Tidak ada kelainan bentuk
l. Genetalia
Inspeksi : Genetalia laki-laki, tidak terpasang kateter
m. Ekstremitas
Inspeksi : lengkap, tidak ada lesi, tidak terpasang infus pada
ekstremitas
Kekuatan otot
5 5
5 5
n. Kulit
Inspeksi : Warna kulit gelap, turgor kulit elastis
Palpasi : Teraba hangat
o. Lain-lain :
1) Rotgen : adanya luka robek pada area dalam mulut, gusi pada gigi gigi geraham
robek
a. Analisa data
DO:
- Wajah anak U tampak meringis Trauma jaringan pada
- Anak U memegangi maskernya, mukosa
berusaha menolak saat perawat
mau memeriksa area mulutnya
- Pengkajian mulut : Mulut tidak Menekan persarafan
bisa membuka besar. Anak U
mengatakan nyeri bila membuka
mulut terlalu besar. Bibir bagian Impuls disampaikan ke
luar tidak nampak luka operasi, korteks serebri
namun dirasakan nyeri pada daerah
bagian dalam mulut sampai pipi.
Thalamus
Nyeri Akut
2. DS: Kecelakaan Risiko defisit
- Anak U mengatakan sering lapar nutrisi
dan tidak puas karena makanan
yang diberikan hanya berupa diet Terjadi secara mekanik: jatuh
cair mengunakan pipet, jumlah diet dari tangga gigi geraham
cair tidak dibatasi karena belum merobek mukosa mulut
boleh makan makanan yang padat
- Bapak A mengatakan mendapatkan
anjuran dari dokter agar Anak U Vulnus Laseratum
tidak terlalu besar membuka
mulutnya dan belum diperbolehkan
makan makanan yang lembut atau Terputusnya kontinuitas
lunak. jaringan
- Bapak A mengatakan anak U
memang banyak makan sebelum
sakit sedangkan saat dirawat, anak Pembedahan debridement +
U hanya bisa makan dengan diet repair luka
cair.
- Bapak A mengatakan sebelum
sakit anak U makan 3-5 kali dalam Trauma jaringan pada
sehari. mukosa
- Anak U mengatakan ingin cepat
makan nasi.
Ketidakmampuan mengunyah
DO: menelan makanan
- Anak U tidak terpasang NGT
Risiko defisit nutrisi
Terputusnya kontinuitas
jaringan
Pembedahan debridement +
repair luka
Ketidakmampuan mengunyah
menelan makanan
Terpajan patogen dari luar :
seperti pipet, dll
Risiko infeksi
b. Masalah Keperawatan
DO:
DO:
- Anak U tidak terpasang NGT
DO:
2. Risiko defisit nutrisi d.d Setelah dilakukan intevrnsi 1x24 jam Manajemen nutrisi
ketidakmampuan menelan maka status nutrisi membaik dengan Observasi
makanan. kriteria hasil: - Periksa status gizi, status alergi, program
- Otot pengunyah mulai bisa diet, kebutuhan dan kemampuan
digerakkan untuk mengunyah pemenuhan kebutuhan gizi
makanan lunak - Identifikasi kemampuan dan waktu yang
- Frekuensi makan lunak ada tepat menerima informasi
- Mengikuti program diet cair Terapeutik
yang telah di berikan - Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan
- Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
- Jelaskan pada pasien dan keluarga
makanan yang harus dihindari saat ini
yaitu makanan padat, menyesuaikan
kondisi dan kebutuhan pasien setelah
operasi
- Ajarkan cara melaksanakan diet sesuai
program yaitu diet cair dengan minum
susu dan membuat jus sehingga
konsistensi lebih cair dan mudah ditelan.
Menggunakan pipet yang bersih dan
selalu baru.
- Ajarkan pasien dan keluarga memantau
kondisi kekurangan nutrisi
3. Risiko infeksi d.d peningkatan Setelah dilakukan intervensi 1x24 jam Pencegahan infeksi
paparan organisme patogen maka tingkat infeksi menurun dengan Observasi
lingkungan. kriteria hasil - Monitor tanda dan gejala infeksi lokal
- Kebersihan tangan meningkat dan sistemik REEDA (redness odema,
dengan dapat menerapkan cuci ecchymosis, discharge, approximation)
tangan 6 langkah setelah Terapeutik
melakukan aktivitas - Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
- Dapat menjaga kebersihan area dengan pasien
mulut - Pertahankan teknik aseptik pada pasien
- Mengetahui tand adan gejelaa berisiko tinggi
infeksi REEDA Edukasi
Redness: kemerahan - Jelaskan tanda dan gejala infeksi
Edema: pembengkakan - Ajarkan cara mencuci tangan dengan
Ekimosis: lebab benar
Discharge: perdarahan - Ajarkan cara memeriksa kondisi luka
Aproxial: kerapatan jahitan atau luka operasi
post operasi - Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- Anjurkan meningkatkan asupan cairan
2. 31 Mei Risiko defisit nutrisi d.d 10.0 1. Memeriksa status alergi, program 13.00 S:
2021 ketidakmampuan menelan 0 diet, kebutuhan dan kemampuan - Anak U mengatakan
makanan. pemenuhan kebutuhan gizi ingin cepat sembuh
-) Anak U tidak ada alergi makanan supaya bisa makan
-) Anak U memiliki program diet nasi lagi
cair dengan pipet
-) Anak U belum diperbolehkan O:
untuk makan makanan padat - Anak U mengikuti
dikarenakan luka operasi masih program diet dengan
dalam proses pemulihan makan makanan yang
dibagikan ahli gizi
2. Mengidentifikasi makanan yang untuk pakan pagi dan
10.1 disukai anak U snack. Minum
0 -) Anak U suka makan bakso, roti, menggunakan pipet.
minum susu, makan nasi
A: Masalah risiko defisit
3. Menganjurkan Anak U dan nutrisi teratasi sebagian
keluarga untuk memathui program
10.1 diet P:
1 -) Bertujuan untuk mempercepat - Mengajarkan
proses penyembuhan luka keluarga untuk
memantau kebutuhan
4. Memberikan pendidikan kesehatan nutrisi Anak U di
mengenai cara tetap bisa makan rumah
makanan yang disukai - Mengingatkan
10.1 -) Kalau ingin makan buah buahan, keluarga untuk
1 bisa dibuat jus melakukan kontrol
-) Perbanyak minum susu rutin
-) Menggunakan alat makan berupa
pipet
10.1
2