Gianyar, 21 November 2020

Hal : Permohonan Beasiswa

Kepada Yth,
Ketua Yayasan Seruling Dewata
Drs. Gede Daplong, S.Pd, MM
Yayasan
Di Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:
Nama : I Gede Satrya Ariwibawa
Tempat/Tanggal lahir : Gianyar, 03 Januari 2000
Agama : Hindu
Perguruan Tinggi : Universitas Mahasaraswati Denpasar
Fakultas/Jurusan : Fakultas Ekonomi dan Bisnis / Manajemen Ekonomi
Alamat : Jl. Udayana No.6 Gianyar
No. Hp : 085333269705

Bersama ini saya mengajukan permohonan Beasiswa Pendidikan Tahun 2020 dengan lampiran
sebagai berikut:
1. Surat Permohonan Beasiswa
2. Surat Keterangan Akreditas Universitas Negeri/Swasta untuk mahasiswa S1
3. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Kabupaten Gianyar
4. Fotokopi Kartu Keluarga (KK) Kabupaten Gianyar
5. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Orang Tua
6. Surat Pernyataan Tidak Sedang Menetima Bantuan Beasiswa dari Pihak Lain dan Siap
untuk Kulah bermaterai 6.000,-
7. Demikian permohonan ini saya ajukan untuk dapat diterima, atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.

Diketahui,
Ketua Yayasan Pemohon

Dr. Gede Daplong Wibawa,S.Pd,MM I Gede Satrya Ariwibawa

 SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : I Gede Satrya Ariwibawa

Tempat & Tanggal Lahir : Gianyar, 03 Januari 2000

Agama : Hindu

Alamat : Jalan Udayana No.6, Gianyar

Dengan ini saya menyatakan bahwa:

1. Siap untuk mengikuti kegiatan perkuliahan dengan sebenar-benarnya dan sungguh-

sungguh
2. Tidak sedang menerima bantuan beasiswa dari pihak lain
3. Mengikuti peraturan yang ditetapkan oleh Yayasan Seruling Dewata

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun serta akan dilaksanakan dengan sebagaimana mestinya.

Gianyar, 21 November 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp.6.000
I Gede Satrya Ariwibawa