KARTU IBU Nama / Kode Puskesmas

:
Nomor Registrasi Ibu :

IDENTITAS IBU
Nama Lengkap Ibu : NIK : Posyandu :
Nama Suami : NKK : Nama Kader :
Tanggal lahir : Umur : Disabilitas :
Alamat domisili : Rt/Rw : Tgl Register :
Desa/Kelurahan : Kecamatan : Telp/HP :
Kab/Kota : Provinsi :
Pendidikan Ibu : Agama :
Pekerjaan Ibu : Pembiayaan : JKN / Jampersal / Asuransi kesehatan lain / Mandiri

RIWAYAT OBSTETRIK PEMERIKSAAN BIDAN/DOKTER SAAT K1

Gravida : Tanggal Periksa : Tinggi Badan :
Catatan Khusus:
Partus : Tanggal HPHT : LILA :
Abortus : Taksiran Persalinan : Status Gizi :
Hidup : Tgl. Persalinan Sebelumnya : Buku KIA :
BB Sebelum hamil : Golongan Darah, Rhesus :
BB Saat ini :

Riwayat Komplikasi Kebidanan :

Riwayat persalinan sebelumnya : Prematur / BBLR / Kelainan Kongenital
Riwayat Penyakit Kronis dan :
Alergi
Riwayat KB :
Riwayat penyakit menular : TB / HIV / Hepatitis / Sifilis / Malaria / lainnya sebutkan:

RENCANA PERSALINAN
Tanggal Penolong Tempat Pendamping Transportasi Pendonor darah/ Gol darah
1 2 3 4 5 6

Bidan Pustu Suami Suami Suami

Dr. Umum Puskesmas Keluarga Keluarga Keluarga
Dr. Spesialis PMB Teman Teman Teman
RSIA Tetangga Lain-lain Lain-lain
RS Lain-lain Tidak ada Tidak ada
Klinik Tidak ada

PEMERIKSAAN DOKTER TM1 USG

Konjungtiva : Normal / Tidak THT : Normal / Tidak GS (Gestational Sac ) : Cm
Sklera : Normal / Tidak Jantung : Normal / Tidak CRL (Crown-rump-Length) : Cm
Kulit : Normal / Tidak Paru : Normal / Tidak DJJ (denyut Jantung janin ) : dpm
Leher : Normal / Tidak Perut : Normal / Tidak Sesuai usia kehamilan : mgg
Gigi/mulut : Normal / Tidak Tungkai : Normal / Tidak Taksiran persalinan :

Skrining Preeklamsi :

KESIMPULAN :

REKOMENDASI : ANC dapat dilanjutkan di FKTP / Rujuk FKRTL

PERAWATAN SELAMA HAMIL (ANTE NATAL CARE OLEH BIDAN )
PEMERIKSAAAN INTEGRASI PROGRAM
REGISTER PELAYANAN LABORATORIUM SKRINING KOMPLIKASI** DIRUJUK KE** KEADAAN
IBU BAYI PMTCT MALARIA TB
COVID-19
TATA

Kelambu berinsektisida*
Refleks Patella (+/-)

Catat di Buku KIA*

KON-

Skrinng anamnesis*
Kepala thd PAP 3)

ARV Profilaksis***
Hemoglobin (gr/dl)

Glucosa urine (+/-)

PMT Bumil KEK
No. LAKSANA KETERANGAN

Jumlah Janin 5)

Ikut tkelas ibu

DJJ (x/menit)
Usia Kehamilan

Periksa Dahak*
Fe (tab/botol)

Pulang (H/M)
Status Gizi 2)
SELING

Presentasi 4)

Terkonfirmasi
TD (mmHg)

TBJ (gram)

Malaria (+/-)
Injeksi Td*

Perdarahan
Trimester ke

Puskesmas

Tiba (H/M)
RSIA/RSB
LILA (cm)

Sifilis (+/-)
AWAL

TFU (cm)

Lain-lain

Lain-lain
HIV (+/-)

TBC (+/-)
Obat***

Obat***

Abortus
HBsAg*
BB (kg)

Infeksi

Klinik
Sehat
JKN*

HDK

KPD
ODP
PDP
Tanggal Keluhan

RS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

* :  ✓ ✓✓ Jika ya/dilakukan 1. Cara Masuk : 2. Status Gizi : 5. Jumlah Janin : Obat ARV
X Jika tidak APS : Atas Permintaan Sendiri LILA < 23,5 cm : KEK (K) T/G : Tunggal/Ganda ZDV | NVP | TC PEMERIKSAAN DOKTER TM3 PEMERIKSAAN FISIK USG
Dr : Rujukan dokter LILA > 23,5 cm : Normal (N)
** : ✓ ✓ Pada salah satu kolom Bd : Rujukan bidan 6. Status Imunisasi : Obat Malaria Konjungtiva : Normal / Tidak THT : Normal/tidak GS (Gestational Sac ) : Cm Rencana Konsultasi lanjut : Gizi / kebidanan / anak / penyakit dalam /
Dn : Rujukan Dukun 3. Kepala Terhadap PAP : Td0, Td1, Td2, Td3, Td4, Td5 ART : Artesunat
*** : Tulis nama obat yang diberikan Pol : Rujukan Polindes Masuk :M AMO : Amodiakuin
Sklera : Normal / Tidak Jantung : Normal/tidak CRL (Crown-rump-Length) : Cm neurologi / THT / psikiatri / lain-lain
Pst : Rujukan Pustu Belum Masuk : BM 7. Gula darah puasa : KIN : Kina
Pk : Rujukan Puskesmas + : > 140 mg/dl Rekomendasi : ANC di FKTP / Rujuk FKTRL
RB : Rumah Bersalin 4. Presentasi :  - : < 140 mg/dl Kulit : Normal / Tidak Paru : Normal/tidak DJJ (denyut Jantung janin ) : dpm
RSIA : RS Ibu dan Anak KP : Kepala Rencana persalinan : Normal / SC
BS : Bokong/Sungsang Obat TB : Leher : Normal / Tidak Perut : Normal/tidak Sesuai usia kehamilan : mgg
LLO : Letak Lintang/Obligue R : Rifampisin Pilihan Rencana Kontrasepsi : MAL / Pil / Suntik / AKDR / Implan / Steril /
H : INH Gigi/mulut Normal / Tidak Tungkai : Normal/tidak Taksiran persalinan :
Z : Pyrazinamid
Belum memilih
E : Etahmbutol
Hb : .......................................gr/dl
Pemeriksaan Laboratorium Gula darah puasa : .....................................mg/dl
Gula darah 2 jam PP : .....................................mg/dl

MASA PERSALINAN
PERSALINAN TANGGAL JAM Usia Kehamilan : minggu TANDA INTEGRASI
PELAYANAN KOMPLIKASI** DIRUJUK KE** KEADAAN
Kala I Aktif Usia HPHT : minggu VITAL PROGRAM

Kala II Keadaan Ibu : Hidup / Mati

Catat di Buku KIA*

Anti Malaria***
TATA LAKSA-

Pula ng (H/M)
Fe (tab/botol)

CD4 (kopi/ml)

Anti TB***
TD (mmHg)

Tiba (H/M)
Bayi Lahir Keadaan Bayi : Hidup / Mati TANGGAL HARI KE/KF KLASIFIKASI

RSIA/RSB
Suhu ©

Lainnya

Lainnya
NA

Vit. A*

Infeksi

Klinik
PKM
HDK
ARV

PPP

RS
Plasenta Lahir Berat bayi : gram

Perdarahan Kala IV 2 jam Postpartum Jenis Kelamin : Laki / Perempuan

Panjang Bayi : cm
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

puncak kepala belakang kepala lintang/oblique menumbung

PRESENTASI
bokong dahi muka kaki campuran
TEMPAT rumah polindes pustu puskesmas RB RSIA RS
PENOLONG keluarga dukun bidan dr. spesialis dr lainnya tidak ada
CARA PERSALINAN Normal Vacum Forceps Sectio Caesaria

MANAJEMEN AKTIF KALA III Injeksi Oksitosin Peregangan tali pusat Masase Fundus Uteri

PELAYANAN IMD < 1 jam / > 1jam Menggunakan Partograf Catat di Buku KIA

INTEGRASI PROGRAM ARV Profilaksis*** : Obat Anti Malaria*** : Obat Anti TB*** :

KOMPLIKASI Distosia HDK PPP Infeksi Lainnya

* : ✓ Jika ya/dilakukan ** : ✓ Pada salah satu kolom *** : Tulis nama obat yang diberikan
DIRUJUK KE Puskesmas RB RSIA RS Lainnya Tidak Dirujuk KUNJUNGAN NIFAS (KF)
X Jika tidak
KF 1 : 6 Jam – 48 jam
KF 2 : 3 - 7 hari
KEADAAN TIBA hidup / mati Keadaan Pulang : hidup / mati KF 3 : 8 - 28 hari
KF 4 : 29-42 hari
 METODE KONTRASEPSI TANGGAL RENCANA PELAKSANAAN Catatan Khusus:
25 26 27 28

Mal
Kondom
Pil
Suntik
AKDR
Implant
MOW
MOP

PEMANTAUAN PPIA (UNTUK IBU HAMIL YANG POSITIF)

HASIL DETEKSI DINI
1. Jenis Screening Test Tgl Screening / Test Kode Specimen Hasil Screening
HBsAg Reaktif Non Reaktif
HIV Reaktif Non Reaktif
Sifilis Reaktif Non Reaktif
2. Ibu Hamil dirujuk dengan tata laksana:
HIV Tgl masuk PDP: Tgl Mulai Arv:
Sifilis Ditangani: Ya / Tidak Diobati Adequat: Ya / Tidak
Hepatitis B Dirujuk: Ya / Tidak
3. Pasangan mengetahui status HIV : Ya / Tidak
4. Pasangan diperiksa Sifilis : Ya / Tidak
5. Faskes Rujukan :

PEMANTAUAN BAYI DARI IBU HEPATITIS B

1 Tanggal / Jam Pemberian: HBO: HBIG: DPT/HB1:
DPT/HB2: DPT/HB3:
2 Pemeriksaan bayi HBsAg Tanggal: Hasil: Reaktif / Non Reaktif
(9-12 bulan):
Anti HBs Tanggal: Hasil: Reaktif / Non Reaktif

PEMANTAUAN BAYI DARI IBU HIV

JENIS PEMANTAUAN TANGGAL HASIL
Pemberian ARV
DBS EID pada usia 6-8 Minggu Reaktif Non Reaktif
Konfirmasi EID dalam 12 bulan Reaktif Non Reaktif
Pemeriksaan balita terdeteksi HIV (serologis)
Reaktif Non Reaktif
(Bayi usia >=9 bulan atau anak balita)
Balita HIV masuk perawatan PDP

Balita HIV mendapat pengobatan ARV

PEMANTAUAN BAYI DARI IBU SIFILIS

Bayi dari ibu Sifilis dirujuk Ya / Tidak
Bayi <2 tahun diperiksa Sifilis Ya / Tidak Hasil: Reaktif/Non Reaktif