FORM- 02 ASESMEN MANDIRI

Nama Asesi : ________________________ Tanggal/Waktu : 05 Oktober 2019

Nama Asesor : Aelva Deliana Tempat : RST Bukit Tinggi

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan
diujikan.
1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahami dengan
seksama
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh
pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi dan cocokkan setiap bukti
yang ada terhadap setiap elemen/KUK
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri

Unit Kompetensi :
Nomor : KES.PG01.007.01
Judul : Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Dan Kesehatan Yang Sistematis

Penilaian
Komponen asesmen Daftar Pertanyaan Bukti-bukti
mandiri (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung

Elemen Kompetensi 1: Menyiapkan alat dan bahan untuk melakukan pengkajian

KUK 1.1 Apakah saudara mampu mengidentifikasi

Kebutuhan alat dan kebutuhan alat dan bahan sesuai standar
bahan diidentifikasi
sesuai standar.

KUK 1.2 Apakah saudara mampu menyiapkan alat dan

Kondisi alat dan bahan bahan untuk digunakan
yang tersedia dan siap
untuk digunakan
KUK 1.3 Apakah saudara mampu menjaga Aspek
Aspek keamanan dan keamanan dan kenyamanan
kenyamanan dijaga.

Elemen Kompetensi 2: Mempersiapkan klien/pasien

KUK 2.1 Apakah saudara mampu menyampaikan tujuan

Tujuan dan prosedur dan prosedur tindakan yang akan dilakukan
tindakan disampaikan
KUK 2.2 Apakah saudara mampu menyampaikan hal-
Hal-hal yang mungkin hal yang mungkin terjadi
terjadi disampaikan

KUK 2.3 Apakah saudara mampu menyampaikan

Indikator keberhasilan indikator keberhasilan
disampaikan
Elemen Kompetensi 3: Melakukan pengumpulan data klien/pasien secara komprehensif
KUK 3.1 . Apakah saudara mampu mengidentifikasi data
Data riwayat riwayat keperawatan
keperawatan
diidentifikasi.
KUK 3.2 Apakah saudara mampu mengidentifikasi
Data pemeriksaan fisik pemeriksaan fisik
diidentifikasi.
KUK 3.3 Apakah saudara mampu mengidentifikasi data
Data pemeriksaan pemeriksaan penunjang termasuk
penunjang termasuk laboratorium dan diagnostik
laboratorium dan
diagnostik diidentifikasi.
Elemen Kompetensi 4: Melakukan analisa dan interpretasi data
KUK 4.1 Apakah saudara mampu mengklarifikasi data
hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik
Data hasil anamnesa
dan pemeriksaan Fisik
diklasifikas
KUK 4.2 Apakah saudara mampu mengidentifikasi
Masalah keperawatan masalah keperawatan
diidentifikasi
KUK 4.3 Apakah saudara mampu mengidentifikasi data
Data pengkajian fisik pengkajian fisik yang abnormal
yang abnormal
diidentifikasi
KUK 4.4 Apakah saudara mampu mengidentifikasi data
Data hasil pemeriksaan hasil pemeriksaan fisik yang abnormal
fisik abnormal
diidentifikasi
Elemen Kompetensi 5: Melakukan dokumentasi pengkajian
KUK 5.1. Apakah saudara mampu mencatat hasil
pengkajian
Hasil pengkajian
dicatat.

KUK 5.2. Apakah saudara mampu mencatat hasil analisa

dan interpretasi
Hasil analisa dan
interpretasi dicatat

Rekomendasi Asesor : Asesi :

Nama

Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.

Tanda tangan/
Tanggal