FORMAT 1

BULAN :

Jumlah Buku Status T Bumil Deteksi Risiko Rujukan Kasus Resti Periode Input Data
Bumil K1 K4 FE1 FE3
NO. DESA Penduduk KIA T1 T2 T3 T4 T5 T2+ Nakes Masy Maternal Neonatal
Bulan Tahun
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

1 JANUARI

2 FEBRUARI

3 MARET

4 APRIL

5 MEI

6 JUNI

7 JULI

8 AGUSTUS

9 SEPTEMBER

10 OKTOBER

11 NOVEMBER

12 DESEMBER

TOTAL
 FORMAT 2
BULAN :

Persalinan Ditolong Nakes (PN) Kunjungan Nifas (KF)

Persalinan Komplikasi
PN DI PN DI NON Maternal VIT A
BULIN Ditolong Ditangani
NO DESA PN FASYAN FASYAN NIFAS KF1 KF2 KF3 KF4
Non Nakes (PK)
KES KES

24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

JANUARI
1

FEBRUARI
2

MERET
3

APRIL
4

MEI
5

JUNI
6

7 JULI

AGUSTUS
8

SEPTEMBER
9

OKTOBER
10

NOVEMBER
11

DESEMBER
12

TOTAL
 FORMAT 3
BULAN :

Jml Fasyankes Mampu Pelayanan KB Sesuai Dokter Umum

JUMLAH DESA JUMLAH PUSKESMAS Rumah Sakit Dokter Spesialis Bidan Dukun Beranak
Standar (DU)

Jml

RSU Pemerintah
Jml PKM PKRT

Jml DU di PKM

Jml SpA (Anak)

Jml RS Mampu
Jml Poskesdes
Jml Posyandu

Jml Total DU
PKM Perawatan RS Pemerintah RS Swasta

MEMILIKI
Total PKM
Jml PKM Jml PKM Jml PKM

Jml SpOG
Poskesdes

(Anestesi)
Jml SpAn
PPT/PKT

Jml Total
Jml Desa
Jml Desa Jml PKM Jml PKM

PONEK
Jml Bidan Jml BDD Jml BDD

(Obgin)
NO. Puskesmas

Jml RS
RTK

Pustu
Memiliki Melaks Melaks Jml Total Jml Bidan Jml Dukun

PKM
Melaksan Dgn Ruang Mampu PP- Di Desa Tinggal di Punya Jml Dukun

PONED
Dokter Kelas Ibu Supervisi Bidan di PKM Bermitra

Mampu

RSIA

RSIA
akan P4K Bersalin KtP (BDD) Desa Bidan Kit

RSU

RSU
Jml

Jml

Jml

Jml

Jml
Umum Hamil Fasilitatif

34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70

1 JANUARI

2 FEBRUARI

3 MARET

4 APRIL

5 MEI

6 JUNI

7 JULI

8 AGUSTUS

9 SEPTEMBER

10 OKTOBER

11 NOVEMBER

12 DESEMBER

TOTAL
 FORMAT 4
BULAN :

SEBAB KEMATIAN IBU

JML JML
JUMLAH JML KAB/KOTA
GGN SISTEM BAYI BAYI
KEMATIAN HIPERTENSI GGN MELAKSANAKAN
NO DESA PEREDARAN LAHIR LAHIR AMP
IBU PERDRH DLM INFEKSI METABOLI LAIN2
DARAH (JANTUNG, HIDUP MATI
KEHAMILAN K (DM, DLL)
STROKE, DLL)

71 72 73 74 75 76 77 78 79 80

1 JANUARI

2 FEBRUARI

3 MARET

4 APRIL

5 MEI

6 JUNI

7 JULI

8 AGUSTUS

9 SEPTEMBER

10 OKTOBER

11 NOVEMBER

12 DESEMBER

TOTAL
 9
8
7
6
5
4
3
2
1

12
11
10
NO

MEI

JULI
JUNI
APRIL
MARET

TOTAL
JANUARI
BULAN :

AGUSTUS

OKTOBER
FEBRUARI

DESEMBER
NOVEMBER
SEPTEMBER
DESA

81
Diperiksa Hb

Anemia
Hb

82
(8-11 mg/dl)

Anemia

83
(<8 mg/dl)

84 Diperiksa LiLA
KEK

85

KEK (LiLA < 23,5 cm)

86

Diperiksa
87

Positif (+)
Protein urin

88

Diperiksa
(GD)

89

GD >140 g/dl
Gula Darah

90

Bumil Datang dgn HIV(+)

Ibu Hamil ditawarkan Tes

91

HIV
92

Bumil dites HIV

93

Bumil Hasil Tes HIV (+)

94

Bumil Mendapat ART

95

Persalinan Pervaginam
Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA)

HIV(+)

Persalinan
96
Ibu Hamil

Perabdominam (SC)
97

Bumil dapat kelambu

FORMAT 5

Bumil Diperiksa
98

Mikroskopis/RDT
99

Bumil Malaria (+)

Kehamilan (PMDK)

Bumil Dapat Kina / ACT

100
Pencegahan Malaria Dalam

Bumil diperiksa Dahak

101
Integrasi Program

Bumil Hasil Dahak TB(+)

102
TB dalam
Kehamilan

Obat**
103

Bumil diperiksa
104

Ankylostoma

Bumil Hasil Tes

105

Ankylostoma (+)
Kehamilan
Kecacingan dalam

Bumil diobati
106

Bumil diperiksa IMS

107

Bumil Hasil Tes IMS (+)

108
Pencegahan IMS
dalam Kehamilan

Bumil diobati
109

Bumil diperiksa Hepatitis B

110

Bumil Hasil Tes Hep B (+)

111
B dalam Kehamilan

Bumil diobati
112
Pencegahan Hepatitis

PKM yg melaksanakan kelas

113

Bumil

Jumlah Kelas Bumil yang

114

terbentuk

Jumlah Bumil yang mengikuti

115

kelas Bumil

Jml suami / keluarga yg mengikuti

116

kelas Bumil
Pelaksanaan kelas ibu hamil

Jml bidan yg melakukan kelas

117

Bumil
 FORMAT 6
BULAN :

Jml Peserta KB Pasca Persalinan Menurut Metode Kontrasepsi Cara

Sasaran Pelayanan Keluarga Berencana Jml Peserta KB Aktif Menurut Metode Kontrasepsi Cara Modern
Modern
N
DESA Jumlah KB Pasca PUS 4T
O Jumlah PUS KB Aktif Komplikasi Kegagalan Drop out Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP
PUS 4T Persalinan Ber KB
118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139

1 JANUARI

2 FEBRUARI

3 MARET

4 APRIL

5 MEI

6 JUNI

7 JULI

8 AGUSTUS

9 SEPTEMBER

10 OKTOBER

11 NOVEMBER

12 DESEMBER

TOTAL