STANDAR PROSEDUR

OPERASIONAL KRITERIA PASIEN

YANG PERLU DIRUJUK
Nomor :
Terbit ke :
No.Revisi :
Dinkes.Kab. UPTD Unit
Tgl.Diberlakukan :
Kebumen SOP Halaman :
Puskesmas
Kutowinangun

Ditetapkan Kepala UPTD

Unit Puskesmas dr. Timbul Pranoto
Kutowinangun NIP. 19770409 200701 1 007

A. Pengertian Tindakan menentukan kriteria pasien yang perlu

mendapatkan pelayanan dari fasilitas kesehatan yang lebih
tinggi
B. Tujuan Sebagai pedoman untuk menentukan pasien yang perlu
dirujuk
C. Kebijakan
D. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5
Tahun 2004 Tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer
E. Prosedur/Langkah Rujukan ke Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang lebih
-langkah lengkap diberikan kepada pasien dengan kriteria dibawah
ini:
1. Neoplasma
2. Pembesaran kelenjar tyroid
3. DM type I
4. DM type II dengan komplikasi
5. Gangguan Mental dan Perilaku
5.1 Gangguan mental dan perilaku
akibat penggunaan zat
psikoaktif
5.2 Schizophrenia
5.3 Gangguan psikosis akut
5.4 Gangguan psikosis non organik
5.5 Gangguan kepribadian
5.6 Retardasi
6. Penyakit susunan syaraf
6.1 Meningitis
6.2 Cerebral palsy
6.3 Hemipalsy
6.4 Paraplegi, tetraplegi
6.5 Hydrocephalus
7. Penyakit mata dan adnexa
7.1 Pterigium
7.2 Katarak
7.3 Glaucoma
7.4 Strabismus
 STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL KRITERIA PASIEN
YANG PERLU DIRUJUK
Nomor :
Terbit ke :
No.Revisi :
Dinkes.Kab. UPTD Unit
Tgl.Diberlakukan :
Kebumen SOP Halaman :
Puskesmas
Kutowinangun

Ditetapkan Kepala UPTD

Unit Puskesmas dr. Timbul Pranoto
Kutowinangun NIP. 19770409 200701 1 007

7.5 Gangguan refraksi dan akomodasi

7.6 Penyakit mata dan adnexa lain
misal floaters
8. Penyakit pada telinga dan mastoid
8.1 Ketulian dan pendengaran menurun
8.2 Gangguan lain pada telingga
misalnya; tinitus, otalgia yang tidak
membaik dengan pengobatan.
9. Penyakit pembuluh darah.
9.1 Krisis Hipertensi
9.2 Angina pectoris.
9.3 Infark miokard akut
9.4 Stroke.
9.5 Gagal Jantung Akut
10. Penyakit sistem pernafasan
10.1 Peritonsiler abces
10.2 Asma bronchial derajat berat
10.3 Pneumonia berat
11. Penyakit sistem pencernaan
11.1 Appendicitis
11.2 Hernia inguinal
11.3 Hernia abdominal yang lain
11.4 Peritonitis
11.5 Cholelithiasis
12. Penyakit kulit
12.1 Psoriasis
12.2 Vitiligo
12.3 Alopecia aerata
12.4 Lupus eritematosus
 STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL KRITERIA PASIEN
YANG PERLU DIRUJUK
Nomor :
Terbit ke :
No.Revisi :
Dinkes.Kab. UPTD Unit
Tgl.Diberlakukan :
Kebumen SOP Halaman :
Puskesmas
Kutowinangun

Ditetapkan Kepala UPTD

Unit Puskesmas dr. Timbul Pranoto
Kutowinangun NIP. 19770409 200701 1 007

13. Penyakit otot dan jaringan ikat

13.1 Poly artritis nodosa
13.2 Dermato polymyocitis
13.3 Osteomylitis
13.4 Polyarthrosis
13.5 Soft tissue tumor
14. Penyakit sistem urogenital
14.1 Sindroma nefrotik
14.2 Gagal ginjal akut
14.3 Gagal ginjal kronik
15. Penyakit organ genital pria
15.1 BPH
15.2 Hydrocle/ sysmatecele
15.3 Torsi testis
16. Penyakit organ genital wanitFAM
16.1 Endometrasis
16.2 Prolaps uteri
16.3 Polyp genital
16.4 Infertilitas
17. Penyakit kelainan kongenital
17.1 Bibir sumbing
17.2 Poldactily
17.3 Kelainan kongenital
18. Suspek DHF (angka trombosit < 100000)
19. Jika pada kunjungan ketiga pasien belum
sembuh/ tidak menunjukkan adanya perbaikan

F. Unit terkait 1. Rawat Jalan

2. IGD
3. Rawat Inap
 STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL KRITERIA PASIEN
YANG PERLU DIRUJUK
Nomor :
Terbit ke :
No.Revisi :
Dinkes.Kab. UPTD Unit
Tgl.Diberlakukan :
Kebumen SOP Halaman :
Puskesmas
Kutowinangun

Ditetapkan Kepala UPTD

Unit Puskesmas dr. Timbul Pranoto
Kutowinangun NIP. 19770409 200701 1 007

H. Rekaman Historis Perubahan:

N
Halaman Yang dirubah Perubahan Diberlakukan Tgl.
o