Kuisioner ISPA CIBUNTU
Kuisioner ISPA CIBUNTU
Tanggal wawancara :
Identitas Responden
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Status Keluarga :
Alamat :
Pekerjaan :
Pendidikan terakhir :
Penghasilan :
A. PENGETAHUAN
1. Apakah Ibu/Bapak pernah mendengar tentang ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Akut) ?
a. Pernah
b. Tidak pernah
2. Dibawah ini, yang bukan termasuk penyebab ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Akut) ?
a. Kelelahan
b. Debu
c. Air kotor
d. Asap rokok
4. Sistem tubuh bagian mana yang diserang oleh ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Akut) ?
a. Pencernaan
b. Peredaran darah
c. Pernapasan
d. Reproduksi
7. Menurut Ibu/Bapak, alat perlindungan diri agar tidak terkena penyakit pernafasan itu
penting/tidak?
a. Ya b. tidak
8. Apakah Ibu/ Bapak, juga menyarankan orang disekitar ibu untuk melindungi dirinya
agar tidak terkena penyakit pernafasan ?
a.Ya b. tidak
9. Menurut Ibu/ Bapak, apakah keadaan lingkungan tempat tinggal ibu/bapak dapat
menyebabkan ISPA ?
a. penting b. tidak penting
C. PERILAKU
10. Apakah Ibu/ Bapak melindungi diri agar tidak terkena penyakit pernafasan seperti
batuk-batuk, pilek dan sesak nafas?
a. ya b. tidak