Daftar Penggunaan Sapras

YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM BALIKPAPAN
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN

SMK TRI MITRA “YPI” BALIKPAPAN
AKREDITASI “B”
NDS : P.06022002 NSS : 322166101005 NPSN :30402923
ALAMAT : JL.TELAGA SARI RT.41 NO.01 KOMPLEK PELAJAR GN. PASIR
TELP 0542-731242 e-mail : smk_trimitra@yahoo.com
BALIKPAPAN
PELAKSANA URUSAN ADMINISTRASI SARANA DAN PRASARANA
BUKU KEGIATAN HARIAN
No. Hari/ Tanggal Jenis Kegiatan Keterangan

AKREDITASI “B”
NDS : P.06022002 NSS : 322166101005 NPSN :30402923
BALIKPAPAN
77
AKREDITASI “B”
NDS : P.06022002 NSS : 322166101005 NPSN :30402923
BALIKPAPAN
DAFTAR PENGELUARAN BARANG INVENTARIS
TANDA BUKTI
NAMA DAN NAMA DAN URAIAN
NO. TGL. KELUAR ALAMAT PENERIMAAN BARANG (MEREK, BANYAKNYA HARGA SATUAN JUMLAH KET.
BARANG PENGIRIM TANGGAL NOMOR UKURAN, DSB) VOLUMESATUAN Rp. Rp
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Kepala …………………. Pengurus Barang Inventaris
NIP NIP
AKREDITASI “B”
NDS : P.06022002 NSS : 322166101005 NPSN :30402923
BALIKPAPAN
DAFTAR PENGELUARAN BARANG NON INVENTARIS
TGL NAMA DAN TANDA BUKTI NAMA DAN URAIAN BANYAKNYA HARGA SATUAN JUMLAH
NO. PENGELUARAN ALAMAT YANG PENGELUARAN BARANG (MEREK, KET.
BARANG MENGELUARKAN TANGGAL NOMOR UKURAN, DSB.) VOLUMESATUAN Rp. Rp
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Kepala …………………. Pengurus Barang Noninventaris
NIP NIP
AKREDITASI “B”
NDS : P.06022002 NSS : 322166101005 NPSN :30402923
BALIKPAPAN
DAFTAR PEMINJAMAN BARANG INVENTARIS

TANGGAL UNTUK TANGGAL
NO. NAMA BARANG MEREK JUMLAH TANDA TANGAN
PEMINJAMAN KEPERLUAN PENGEMBALIAN
VOLUME SATUAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
……………………………
NIP …………………… NIP ………………………
AKREDITASI “B”
NDS : P.06022002 NSS : 322166101005 NPSN :30402923
BALIKPAPAN
BUKU INDUK BARANG INVENTARIS
PROVINSI :…………………………. MODEL INVENTARIS

KABUPATEN/KOTAMADYA :………………………….
UNIT :…………………………. KODE UNIT/SK :………………..
NAMA KANTOR SATUAN KERJA :…………………………. TAHUN LAPOR :………………..
ALAMAT :………………..
NOMOR SPESIFIKASI BARANG KODE
ANGGARA
ASAL
BULAN
KOM
PON
KONTR/SPK
EN
NO.SERTIFIKAT AN
KETERANGAN
N
REG
MEREK PEROLEHAN
TAHUN JUMLAH SA PERUBAH
IST
ER
JENIS /NO. INDUK NO. BARANG JUMLAH NO. POLISI/BPKB

NO KODE BARANG TYPE BELI UKURAN TU AN
BARANG PABRIK, NO TGL. NO. BA HARGA PEMAKAI KODE
ALAMAT PEROLEH BARNG AN MUTASI
CHASIS/MESIN TGL/NO. KELURAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
AKREDITASI “B”
NDS : P.06022002 NSS : 322166101005 NPSN :30402923
BALIKPAPAN
KARTU INVENTARIS BARANG (KIB) B

PERALATAN DAN MESIN
Provinsi :
Kab / Kota :
Kecamatan :
Bidang
Unit Organisasi :
Sub Unit Organisasi :
U P B / SEKOLAH :
NO. KODE LOKASI :
NOMOR KET.
JENIS
NO. BARANG/ MEREK/ UKURAN/C ASAL HARG SUM KONDISI
NAMA REGISTER TIPE C BAHAN THN PEMBELIAN PABRI RAN MESIN POLISI BPK USUL A BER (B/KB/
BARANG K GKA B DAN
A RB)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Mengetahui
………….,………………..
AKREDITASI “B”
NDS : P.06022002 NSS : 322166101005 NPSN :30402923
BALIKPAPAN
PENG
URUS
BARA
NG
...........
...........
...........
...........
..
NIP ....
...........
...........
...........
AKREDITASI “B”
NDS : P.06022002 NSS : 322166101005 NPSN :30402923
BALIKPAPAN
84
Lampiran 54 Contoh Kartu Inventaris Barang (KIB) C Gedung dan Bangunan

KARTU INVENTARIS BARANG (KIB) C
GEDUNG DAN BANGUNAN
Provinsi :
Kab./Kota :
Kecamatan :
Bidang :
Unit Organisasi :
U P B / SEKOLAH :
NO. KODE LOKASI :
KONSTRUKSI BANGUNAN Luas Letak/ Dokumen Luas Nomor Keterangan

JENIS KONDISI
BARANG/ NOMOR BANGUNAN Gedung
NO. NAMA Bertingkat/ Beton/ Lantai Lokasi Tanah Status Kode Asal Harga Sumber
KODE REG (B,KB,RB) tidak tidak (M2) Alamat Tang Nomor (M2) Tanah Tanah Usul Dana
BARANG
gal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
AKREDITASI “B”
NDS : P.06022002 NSS : 322166101005 NPSN :30402923
BALIKPAPAN
Mengetahui, ………….,………….
KEPALA SEKOLAH PENGURUS BARANG
................................................... ..................................................
NIP ........................................... NIP ...........................................
AKREDITASI “B”
NDS : P.06022002 NSS : 322166101005 NPSN :30402923
BALIKPAPAN
Lampiran 55 Contoh Kartu Inventaris Barang (KIB) D Jalan, Irigasi dan Bangunan
KARTU INVENTARIS BARANG (KIB) D

JALAN, IRIGASI DAN JARINGAN
Provinsi :
Kab./Kota :
Kecamatan :
Bidang :
Unit Organisasi :
U P B / SEKOLAH :
NO. KODE LOKASI :
Dokumen Gedung Nomor
Letak/
Jenis Nomor Panjang Lebar Luas Lokasi Status Kode Asal Harga Kondisi Keterangan
Konstruksi
No. Barang/
Nama Kode Reg (m) (m) (M2) Tanggal Nomor Tanah Tanah Usul (B, KB, RB) Sumber
Barang Dana
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Mengetahui, ………….,………………..
KEPALA SEKOLAH PENGURUS BARANG
AKREDITASI “B”
NDS : P.06022002 NSS : 322166101005 NPSN :30402923
BALIKPAPAN
................................................... ..................................................
NIP ........................................... NIP ...........................................
85
AKREDITASI “B”
NDS : P.06022002 NSS : 322166101005 NPSN :30402923
BALIKPAPAN
86
Lampiran 56
Contoh Kartu Inventaris Ruangan
KARTU INVENTARIS RUANGAN

Sub Sekolah :
Ruangan :
Keadaan Barang *) Keterangan

Tahun Pembuatan / Jumlah Barang Harga Beli/
No. Kode Barang
Pembelian (Satuan) Perolehan Baik (B) Kurang Baik Rusak Berat (RB) Sumber Dana
(KB)
AKREDITASI “B”
NDS : P.06022002 NSS : 322166101005 NPSN :30402923
BALIKPAPAN
Mengetahui, ............................................, ........................, 20 .................

Kepala Sekolah
Pengurus barang
..........................................................
NIP ............................................. ..............................................
AKREDITASI “B”
NDS : P.06022002 NSS : 322166101005 NPSN :30402923
BALIKPAPAN
Lampiran 57 Contoh Daftar Penerimaan Barang Inventaris

KOP SEKOLAH
DAFTAR PENERIMAAN BARANG INVENTARIS
TANDA BUKTI
NAMA DAN NAMA DAN URAIAN
NO. TGL. TERIMA ALAMAT PENGIRIM BARANG (MEREK, BANYAKNYA HARGA SATUAN JUMLAH KET.
BARANG PENGIRIM TANGGAL NOMOR UKURAN, DSB.) VOLUME SATUAN Rp. Rp
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

NIP NIP
AKREDITASI “B”
NDS : P.06022002 NSS : 322166101005 NPSN :30402923
BALIKPAPAN
87
AKREDITASI “B”
NDS : P.06022002 NSS : 322166101005 NPSN :30402923
BALIKPAPAN
88
Lampiran 58 Contoh Daftar Penerimaan Barang Non Inventaris

KOP SEKOLAH
DAFTAR PENERIMAAN BARANG NONINVENTARIS
NAMA DAN TANDA BUKTI NAMA DAN URAIAN

NO TGL. TERIMA ALAMAT YANG PENGELUARAN BARANG (MEREK, BANYAKNYA HARGA SATUAN JUMLAH KET.
BARANG MENGELUARKAN TANGGAL NOMOR UKURAN, DSB.) VOLUMESATUAN Rp. Rp
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
AKREDITASI “B”
NDS : P.06022002 NSS : 322166101005 NPSN :30402923
BALIKPAPAN
Kepala …………………. Pengurus Barang Non Inventaris
NIP NIP
AKREDITASI “B”
NDS : P.06022002 NSS : 322166101005 NPSN :30402923
BALIKPAPAN
Lampiran 59 Contoh Buku Pemeliharaan dan Perbaikan
KOP SEKOLAH
BUKU PEMELIHARAAN DAN PERBAIKAN

KELOMPOK ALAT-ALAT KANTOR
Jenis :………………………. No. Kode Inventaris :……………………….

Merek :………………………. Tahun Pengadaan :……………………….
Ukuran :………………………. Harga/Sewa :……………………….
Nomor Seri :………………………. Satuan Pemakai :……………………….
Tahun Pembuatan :………………………. Alamat :……………………….
JUMLAH BIAYA
NO. TANGGAL URAIAN PEMELIHARAAN/MACAM PERBAIKAN DIKERJAKAN OLEH BIAYA DARI KETERANGAN
UPAH KERJA JUMLAH
HARGA BAHAN/PER
Mengetahui,
AKREDITASI “B”
NDS : P.06022002 NSS : 322166101005 NPSN :30402923
BALIKPAPAN
.........................................................
NIP .....................................................
.........................................................
NIP .....................................................
89
AKREDITASI “B”
NDS : P.06022002 NSS : 322166101005 NPSN :30402923
BALIKPAPAN
90
Lampiran 60
Contoh Format Barang ATK Yang Harus Ditambah/Dibeli
BARANG ATK YANG HARUS DITAMBAH/DIBELI
TAHUN …………
NO. NAMA BARANG JUMLAH BARANG KETERANGAN

AKREDITASI “B”
NDS : P.06022002 NSS : 322166101005 NPSN :30402923
BALIKPAPAN
Mengetahui, ………………, ……………………

Kepala …………… Pengurus Barang
…………………………. ………………………….
NIP …………………… NIP ……………………
AKREDITASI “B”
NDS : P.06022002 NSS : 322166101005 NPSN :30402923
BALIKPAPAN
Lampiran 61 Contoh Kartu Stok Barang

KARTU STOK BARANG
NAMA BARANG :
KODE BARANG :
Tanggal Tanda Bukti

No. Terima Nama dan Alamat Pengirim Nama dan Uraian Barang Penerimaan Pengeluaran Jumlah Saldo Barang Keterangan
Urut Barang Pengirim Tanggal Nomor ( Merek, Ukuran, dsb.) Volume Satuan Volume Satuan Volume Satuan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
………………………….. ……………………………………
AKREDITASI “B”
NDS : P.06022002 NSS : 322166101005 NPSN :30402923
BALIKPAPAN
NIP ……………………. NIP ……………………………

91
AKREDITASI “B”
NDS : P.06022002 NSS : 322166101005 NPSN :30402923
BALIKPAPAN
92
Lampiran 62
Contoh Stok Barang ATK Yang Ada
STOK BARANG ATK YANG ADA
PADA ………………… AKHIR TAHUN ……..
NO. NAMA BARANG JUMLAH BARANG KETERANGAN

AKREDITASI “B”
NDS : P.06022002 NSS : 322166101005 NPSN :30402923
BALIKPAPAN
Mengetahui, ………………, ……………………

Kepala …………… Pengurus Barang
…………………………. ………………………….
NIP …………………… NIP ……………………
AKREDITASI “B”
NDS : P.06022002 NSS : 322166101005 NPSN :30402923
BALIKPAPAN
Lampiran 63 Contoh Program Kerja Pelaksana Urusan Administrasi Sarana Prasarana

KOP SEKOLAH
PROGRAM KERJA PELAKSANA URUSAN ADMINISTRASI SARANA PRASARANA
TAHUN PELAJARAN ……………………………..
SUMBER
NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET WAKTU PELAKSANA
DANA
1 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
dst.
Mengetahui, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,. .......................20..................

Kepala TAS
Pelaksana Urusan
................................................
NIP ................................................ ............................................
AKREDITASI “B”
NDS : P.06022002 NSS : 322166101005 NPSN :30402923
BALIKPAPAN
NIP ............................................
93
AKREDITASI “B”
NDS : P.06022002 NSS : 322166101005 NPSN :30402923
BALIKPAPAN
94
Lampiran 64
Contoh Daftar Kebutuhan Barang Inventaris dan Non Inventaris
DAFTAR KEBUTUHAN BARANG INVENTARIS DAN NON INVENTARIS
TAHUN ANGGARAN …………..
BULAN
NO. NAMA BARANG MEREK VALUME SATUAN KETERANGAN
7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6
AKREDITASI “B”
NDS : P.06022002 NSS : 322166101005 NPSN :30402923
BALIKPAPAN
JUMLAH
Mengetahui, .........................................
............................................... .........................................
NIP ............................. NIP .........................................
AKREDITASI “B”
NDS : P.06022002 NSS : 322166101005 NPSN :30402923
BALIKPAPAN
Lampiran 65
Contoh Laporan Bulanan Penggunaan Laboratorium/Bengkel
KOP SEKOLAH
LAPORAN BULANAN PENGGUNAAN LABORATORIUM/BENGKEL
Unit Kerja : Laboratorium/Bengkel *………………………

Bulan : .................................
No. Item Laporan Jumlah Satuan Keterangan

1. Jumlah Kelas Praktik Kelas
2. Jumlah Pekerjaan Praktik Pekerjaan
3. Jumlah Siswa (Praktikan) Org
4. Kegiatan Penggunaan Bengkel Lainnya Keg.
5. Pemakaian Bahan (Nama Bahan )
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.dst.
6. Pemakaian Alat (Nama Alat)
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.dst.
7. Jumlah Pemantauan Bengkel
8. Bahan Rusak
AKREDITASI “B”
NDS : P.06022002 NSS : 322166101005 NPSN :30402923
BALIKPAPAN
a.
b.
95
AKREDITASI “B”
NDS : P.06022002 NSS : 322166101005 NPSN :30402923
BALIKPAPAN

c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.dst.
9. Alat Rusak
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.dst.
10. Perbaikan
a. Alat/ Mesin
b. Perbaikan Fisik Bangunan
c. Perbaikan Ruangan Bengkel
d. Perbaikan Instalasi Listrik
e. Perbaikan Jaringan Air/ Kotor
f. dll.
11. ............................... dll.
Ket: satuan untuk perbaikan bisa jumlah, buah, volume atau rupiah
Mengetahui/Menyetujui: ................., ........................... 20…
Kepala Sekolah, WKS Bidang……../Ka Prog.*............. Ka Lab/Ka Bengkel*
( .................................... )
( ........................................ )
(................................................... )
NIP NIP
NIP
AKREDITASI “B”
NDS : P.06022002 NSS : 322166101005 NPSN :30402923
BALIKPAPAN
96
AKREDITASI “B”
NDS : P.06022002 NSS : 322166101005 NPSN :30402923
BALIKPAPAN
Lampiran 66 Contoh Laporan Semesteran Penggunaan Laboratorium/Bengkel

KOP SEKOLAH
LAPORAN SEMESTERAN PENGGUNAAN LABORATORIUM/BENGKEL*

Semester : Ganjil / Genap Tahun Ajaran .......... / ...........
1 Jumlah Kelas Praktik Kelas
2 Jumlah Pekerjaan Praktik Pekerjaan
3 Jumlah Siswa (Praktikan) Org
4 Kegiatan Penggunaan Bengkel Lainnya Keg.
5 Pemakaian Bahan (Nama Bahan )
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h. dst.
6 Pemakaian Alat (Nama Alat)
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.dst.
7 Jumlah Pemantauan Bengkel
8 Bahan Rusak
a.
b.
c.
d.
e.
f.
AKREDITASI “B”
NDS : P.06022002 NSS : 322166101005 NPSN :30402923
BALIKPAPAN
g.
h.
97
AKREDITASI “B”
NDS : P.06022002 NSS : 322166101005 NPSN :30402923
BALIKPAPAN

i.
j. dst.
9 Alat Rusak
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.dst.
10 Perbaikan
a.Alat/ Mesin
f. dll.
11 ............................... dll.
Ket.: *Coret yang tidak perlu
................., ........................ 20…
Mengetahui/Menyetujui: WKS Bidang……../Ka Prog.*............. Ka Lab/Ka Bengkel*

Kepala Sekolah,
(................................................... ) ( ................................ )
( ........................................... )
NIP .................................... NIP ...................................

NIP
AKREDITASI “B”
NDS : P.06022002 NSS : 322166101005 NPSN :30402923
BALIKPAPAN
98
AKREDITASI “B”
NDS : P.06022002 NSS : 322166101005 NPSN :30402923
BALIKPAPAN
Lampiran 67. Contoh Laporan Tahunan Penggunaan Laboratorium/Bengkel
KOP SEKOLAH
LAPORAN TAHUNAN PENGGUNAAN LABORATORIUM/BENGKEL*

Tahun Ajaran: .......... /...........

1 Jumlah Kelas Praktik Kelas
2 Jumlah Pekerjaan Praktik Pekerjaan
3 Jumlah Siswa (Praktikan) Org
4 Kegiatan Penggunaan Bengkel Lainnya Keg.
5 Pemakaian Bahan (Nama Bahan )
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.dst.
6 Pemakaian Alat (Nama Alat)
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.dst.
7 Jumlah Pemantauan Bengkel
AKREDITASI “B”
NDS : P.06022002 NSS : 322166101005 NPSN :30402923
BALIKPAPAN
8 Bahan Rusak
a.
b.
99
AKREDITASI “B”
NDS : P.06022002 NSS : 322166101005 NPSN :30402923
BALIKPAPAN

c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j. dst.
9 Alat Rusak
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.dst.
10 Perbaikan
a.Alat/ Mesin
f. dll.
11. ............................... dll.
Ket.: * Coret yang tidak perlu
Mengetahui/Menyetujui: ................., ........................ 20…
Kepala Sekolah, WKS Bidang……../Ka Prog.*............. Ka Lab/Ka Bengkel*
(................................................... ) ( ......................................... ) ( ...................................... )

AKREDITASI “B”
NDS : P.06022002 NSS : 322166101005 NPSN :30402923
BALIKPAPAN
NIP .................................... NIP .................................... NIP ...................................
100
AKREDITASI “B”
NDS : P.06022002 NSS : 322166101005 NPSN :30402923
BALIKPAPAN
Lampiran 68 Contoh Daftar Laboratorium/Bengkel Sekolah
KOP SEKOLAH
DAFTAR LABORATORIUM/BENGKEL* SEKOLAH
Tahun Ajaran : …..… / ……
Daya Untuk PBM

No. Nama Bengkel Kondisi Foto
Tampung Mata Pelajaran
1.
2.
3.
4.
5.
Mengetahui/Menyetujui: ................., .................................. 20…
Kepala Sekolah, Waka Bidang Sarpras,
(.......... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .
) ( ................................................. )
NIP .................................... NIP ...................................
AKREDITASI “B”
NDS : P.06022002 NSS : 322166101005 NPSN :30402923
BALIKPAPAN
101
AKREDITASI “B”
NDS : P.06022002 NSS : 322166101005 NPSN :30402923
BALIKPAPAN
Lampiran 69 Contoh Daftar Peralatan Laboratorium/Bengkel
KOP SEKOLAH
PERALATAN UTAMA LABORATORIUM/BENGKEL*

Nama Laboratorium/Bengkel*: ………………………………………………………………………………….
No. Nama Peralatan/ Mesin Spesifikasi Kondisi Alat
................., ....................... 20…

Mengetahui/Menyetujui: WKS Bidang……../Ka Prog.*............. Ka Lab/Ka Bengkel*,
Kepala Sekolah,
(................................................... ) ( ................................................ ) ( ................................................. )

AKREDITASI “B”
NDS : P.06022002 NSS : 322166101005 NPSN :30402923
BALIKPAPAN
NIP .................................... NIP .................................... NIP ...................................
102
AKREDITASI “B”
NDS : P.06022002 NSS : 322166101005 NPSN :30402923
BALIKPAPAN
Lampiran 69 Contoh Formulir Denah Ruang dan Bangunan Laboratorium/Bengkel

KOP SURAT
DENAH RUANG DAN BANGUNAN LABORATORIUM/BENGKEL *
Nama Lab/Bengkel* : ……………………………………………………………………………………

Luas Bangunan : ……… m2.
Kepala Lab/Bengkel* : …………………………………………………………………………………….
Teknisi : …………………………………………………………………………………….
Denah Lab/Bengkel*:
.............. , ......................... 20…

Mengetahui/Menyetujui: WKS Bidang……../Ka Ka Lab/Ka Bengkel*,
Prog.*.............
Kepala Sekolah,
( ............................................ )
(........................................... ) ( ....................................... ) NIP ...................................
NIP NIP ....................................
AKREDITASI “B”
NDS : P.06022002 NSS : 322166101005 NPSN :30402923
BALIKPAPAN
103
AKREDITASI “B”
NDS : P.06022002 NSS : 322166101005 NPSN :30402923
BALIKPAPAN
Lampiran 70 Contoh Daftar Peralatan Pendukung Laboratorium/Bengkel
KOP SEKOLAH
PERALATAN PENDUKUNGLABORATORIUM/BENGKEL
Nama Laboratorium/Bengkel: ………………………………………………………………………….
No. Nama Peralatan/ Mesin Spesifikasi Kondisi Alat
................., .......................... 20…
Mengetahui/Menyetujui: Kepala Program ......................... Kepala Bengkel,

Kepala Sekolah,
( ...................................... )
(............................................ ) ( ...................................... )
NIP .................................... NIP NIP ...................................

AKREDITASI “B”
NDS : P.06022002 NSS : 322166101005 NPSN :30402923
BALIKPAPAN
104
AKREDITASI “B”
NDS : P.06022002 NSS : 322166101005 NPSN :30402923
BALIKPAPAN
Lampiran 71 Contoh Formulir Kegiatan Praktik Siswa
KEGIATAN PRAKTIK SISWA

Mata Pelajaran : ……………………………………………………………………………….
Semester : ……………………………………………………………………………….
Pengampu : ……………………………………………………………………………….
No. Nama Pekerjaan Praktik Siswa Waktu(Jam) Keterangan
Mengetahui/Menyetujui: ................., ...................... 20…

Kepala Sekolah, WKS Bidang……../Ka Prog.*............. Ka Lab/Ka Bengkel*,
(................................................... ) ( ................................................ ) ( ................................................. )

NIP .................................... NIP .................................... NIP ...................................
AKREDITASI “B”
NDS : P.06022002 NSS : 322166101005 NPSN :30402923
BALIKPAPAN
105
AKREDITASI “B”
NDS : P.06022002 NSS : 322166101005 NPSN :30402923
BALIKPAPAN
Lampiran 72 Contoh Prosedur Operasi Standar
KOP SEKOLAH
PROSEDUR OPERASI STANDAR

Laboratorium/Bengkel* : ………………………………………………………………………
Prosedur operasi standar (standart operating procedur) merupakan langkah-langkah untuk melakukan suatu
pekerjaan secara baik dan benar.
Keterangan
No. Nama Prosedur Operasi Standar
Ada Tidak
Ket. : * Coret yang tidak perlu
Mengetahui/Menyetujui: ................., ......................... 20…
Kepala Sekolah, WKS Bidang……../Ka Prog.*............. Ka Lab/Ka Bengkel*,
(................................................... ) ( ................................................ ) ( ................................................. )
NIP NIP NIP ...................................

AKREDITASI “B”
NDS : P.06022002 NSS : 322166101005 NPSN :30402923
BALIKPAPAN
106
AKREDITASI “B”
NDS : P.06022002 NSS : 322166101005 NPSN :30402923
BALIKPAPAN
Lampiran 73 Contoh Lembar Kerja Perawatan Alat dan Mesin
KOP SEKOLAH
LEMBAR KERJA PERAWATAN ALAT DAN MESIN

Laboratorium/Bengkel*: …………………………………………………….
Kondisi
No. Nama Peralatan / Mesin Rusak:

Baik
Ringan/ Sedang/ Berat
Mengetahui/Menyetujui: WKS Bidang……../Ka Prog.*............. ................., ......................... 20…

Kepala Sekolah, Ka Lab/Ka Bengkel*,
( ............................................ )
(.......................................... ) ( ) NIP ...................................
NIP NIP ....................................
AKREDITASI “B”
NDS : P.06022002 NSS : 322166101005 NPSN :30402923
BALIKPAPAN
107
AKREDITASI “B”
NDS : P.06022002 NSS : 322166101005 NPSN :30402923
BALIKPAPAN
Lampiran 74 Contoh Formulir Kegiatan Perawatan Alat dan Mesin

KOP SURAT
KEGIATAN PERAWATAN ALAT / MESIN
Laboratorium/Bengkel* :…………………………………………………………………………..
Tanda Kerusakan
No. Nama Peralatan / Mesin
Panas Short Terbakar Kendor Putus Lainnya
Mengetahui/Menyetujui: WKS Bidang……../Ka ................., ........................... 20…

Prog.*............ Ka Lab/Ka Bengkel*,
Kepala Sekolah,
( ................................................. )
( ................................... )
(.............................................. ) NIP ...................................
AKREDITASI “B”
NDS : P.06022002 NSS : 322166101005 NPSN :30402923
BALIKPAPAN
NIP ....................................
NIP ....................................
108
AKREDITASI “B”
NDS : P.06022002 NSS : 322166101005 NPSN :30402923
BALIKPAPAN
Lampiran 74 Contoh Kegiatan Perawatan Alat dan Mesin

KOP SEKOLAH
KEGIATAN PERAWATAN ALAT / MESIN
Laboratorium/Bengkel* : …………………………………………………………………………..
Tanda Kerusakan
No. Nama Peralatan/ Mesin
Tak Not
Software Hang Lambat Lainnya
Normal Respon
................................. 20…
Mengetahui/Menyetujui: WKS Bidang…….. /Ka Ka Lab/Ka Bengkel*,
Prog.*.............
Kepala Sekolah,
(............................................... ) ( .................................. ) ( ........................................... )

NIP NIP NIP
AKREDITASI “B”
NDS : P.06022002 NSS : 322166101005 NPSN :30402923
BALIKPAPAN
109
AKREDITASI “B”
NDS : P.06022002 NSS : 322166101005 NPSN :30402923
BALIKPAPAN
Lampiran 75 Contoh Lembar Kerja Perbaikan Alat dan Mesin

KOP SEKOLAH
LEMBAR KERJA PERBAIKAN ALAT/ MESIN
Laboratorium/Bengkel* : ………………………………………………………………………
Nama Alat/ Mesin : …………………………………………………………………………
No. Inventaris : …………………………………………………………………………
NO. JENIS PERBAIKAN CATATAN PERBAIKAN
Mengetahui/Menyetujui: WKS Bidang……../Ka ................................. 20…

Prog.*.............
(............................................... ) ( .................................. ) ( ........................................... )

NIP NIP NIP
AKREDITASI “B”
NDS : P.06022002 NSS : 322166101005 NPSN :30402923
BALIKPAPAN
110
AKREDITASI “B”
NDS : P.06022002 NSS : 322166101005 NPSN :30402923
BALIKPAPAN
Lampiran 76 Contoh Kartu Peminjaman Alat
KOP SEKOLAH
KARTU PEMINJAMAN ALAT

Laboratorium/Bengkel* : ……………………………………………………………………………
Peralatan yang
No. Nama Peminjam Keperluan Tgl. Pinjam Tgl Kembali
dipinjam
................................. 20…
Prog.*.............
Kepala Sekolah,
( ........................................... )
(............................................... ) ( .................................. ) NIP
NIP NIP
AKREDITASI “B”
NDS : P.06022002 NSS : 322166101005 NPSN :30402923
BALIKPAPAN
111
AKREDITASI “B”
NDS : P.06022002 NSS : 322166101005 NPSN :30402923
BALIKPAPAN
Lampiran 77 Contoh Bon Peminjaman Peralatan Laboratorium/Bengkel
KOP SEKOLAH
BON PEMINJAMAN PERALATAN LABORATORIUM/BENGKEL *

Hari/Tanggal: …………………………………………………………………………………….
Nama Pekerjaan Praktik: …………………………………………………………………………………….
No. NIS Nama Siswa Tanda Tangan Keterangan
................................. 20…
Prog.*.............
Kepala Sekolah,
( ........................................... )
(............................................... ) ( ....................................... )
NIP
AKREDITASI “B”
NDS : P.06022002 NSS : 322166101005 NPSN :30402923
BALIKPAPAN
NIP NIP
112
AKREDITASI “B”
NDS : P.06022002 NSS : 322166101005 NPSN :30402923
BALIKPAPAN
Lampiran 78 Contoh Daftar Hadir Praktik Laboratorium/Bengkel
KOP SEKOLAH
DAFTAR HADIR PRAKTIK LABORATORIUM/BENGKEL*
Nama Lab/Bengkel*: ……………………………………………………………………………….

Hari/Tanggal: ………………………………………………………………………………..
Nama Pekerjaan Praktik: ……………………….………………………………………………………
Semester: ………………………………………………………………………………..
Guru/Instruktur: ………………………………………………………………………………..
No. NIS Nama Siswa Tanda Tangan Keterangan
................................. 20…
Prog.*.............
Kepala Sekolah,
( ........................................... )
(............................................... ) ( ....................................... )
NIP
AKREDITASI “B”
NDS : P.06022002 NSS : 322166101005 NPSN :30402923
BALIKPAPAN
NIP NIP
113
AKREDITASI “B”
NDS : P.06022002 NSS : 322166101005 NPSN :30402923
BALIKPAPAN
Lampiran 79 Contoh Daftar Pengeluaran Bahan Praktik Laboratorium/Bengkel
KOP SEKOLAH
DAFTAR PENGELURAN BAHAN PRAKTIK LABORATORIUM/BENGKEL*

Laboratorium/Bengkel*: ………………………………………………………………………….
Nama Pekerjaan: ………………………………..………………………………………..
Kelas/ Semester: ………………………………………………………………..………..
Nama Bahan/
No. Jumlah Nama Siswa Tanda Tangan
Ukuran/ Spesifikasi
Mengetahui/Menyetujui: WKS Bidang……../Ka ................................. 20…

Prog.*.............
(............................................... ) ( ....................................... ) ( ........................................... )

NIP NIP NIP
AKREDITASI “B”
NDS : P.06022002 NSS : 322166101005 NPSN :30402923
BALIKPAPAN
114
AKREDITASI “B”
NDS : P.06022002 NSS : 322166101005 NPSN :30402923
BALIKPAPAN
Lampiran 80 Contoh Daftar LKS (Job-sheet)

KOP SEKOLAH
DAFTAR LKS (JOB-SHEET)
Laboratorium/Bengkel* : ……………………………………………………………………………….
No. Nama LKS/ Job Sheet Kelas/ Semester Kompetensi
................................. 20…
Prog.*.............
Kepala Sekolah,
(............................................... ) ( ....................................... ) ( ........................................... )

AKREDITASI “B”
NDS : P.06022002 NSS : 322166101005 NPSN :30402923
BALIKPAPAN
NIP NIP NIP
115
AKREDITASI “B”
NDS : P.06022002 NSS : 322166101005 NPSN :30402923
BALIKPAPAN
Lampiran 81 Contoh Daftar Penyerahan Hasil Praktik Laboratorium/Bengkel

KOP SEKOLAH
DAFTAR PENYERAHAN HASIL PRAKTIK LABORATORIUM/BENGKEL*
Nama Lab/Bengkel* : ……………………………………………………………………………………..

Semester/ Kelas : ……………………………………………………………………………………..
Guru/Instruktur : …………………………………………………………………………………….
No. NIS Nama Siswa Judul (Pekerjaan Praktik) Tanda Tangan
................................. 20…
Prog.*.............
Kepala Sekolah,
(............................................... ) ( ....................................... ) ( ........................................... )

NIP NIP NIP
AKREDITASI “B”
NDS : P.06022002 NSS : 322166101005 NPSN :30402923
BALIKPAPAN
116
AKREDITASI “B”
NDS : P.06022002 NSS : 322166101005 NPSN :30402923
BALIKPAPAN
Lampiran 81 Contoh Daftar Nilai Praktik Laboratorium/Bengkel
KOP SEKOLAH
DAFTAR NILAI PRAKTIK LABORATORIUM/BENGKEL*
Nama Lab/Bengkel* : ……………………………………………………………………………..

Semester/ Kelas : ……………………………………………………………………………………..
Guru/ Instruktur : …………………………………………………………………………………….
Nilai Praktik Pekerjaan Ke:

No. NIS Nama Siswa
Pekerjaan Pekerjaan Pekerjaan Pekerjaan …… Rerata
1 2 3 4
Ket.: *Coret yang tidak perlu
................................. 20…
Prog.*.............
Kepala Sekolah,
(...............................................) ( ....................................... ) ( ........................................... )

NIP .................................... NIP .................................... NIP ...................................
AKREDITASI “B”
NDS : P.06022002 NSS : 322166101005 NPSN :30402923
BALIKPAPAN
117
AKREDITASI “B”
NDS : P.06022002 NSS : 322166101005 NPSN :30402923
BALIKPAPAN

Daftar Penggunaan Sapras

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Daftar Penggunaan Sapras

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM BALIKPAPAN

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN

PELAKSANA URUSAN ADMINISTRASI SARANA DAN PRASARANA

BUKU KEGIATAN HARIAN

No. Hari/ Tanggal Jenis Kegiatan Keterangan

DAFTAR PENGELUARAN BARANG INVENTARIS

Kepala …………………. Pengurus Barang Inventaris

DAFTAR PENGELUARAN BARANG NON INVENTARIS

Kepala …………………. Pengurus Barang Noninventaris

DAFTAR PEMINJAMAN BARANG INVENTARIS

Kepala …………………. Pengurus Barang Inventaris

BUKU INDUK BARANG INVENTARIS

PROVINSI :…………………………. MODEL INVENTARIS

NOMOR SPESIFIKASI BARANG KODE

JENIS /NO. INDUK NO. BARANG JUMLAH NO. POLISI/BPKB

KARTU INVENTARIS BARANG (KIB) B

Lampiran 54 Contoh Kartu Inventaris Barang (KIB) C Gedung dan Bangunan

KONSTRUKSI BANGUNAN Luas Letak/ Dokumen Luas Nomor Keterangan

KARTU INVENTARIS BARANG (KIB) D

KARTU INVENTARIS RUANGAN

Sub Unit Organisasi :

Keadaan Barang *) Keterangan

Mengetahui, ............................................, ........................, 20 .................

Lampiran 57 Contoh Daftar Penerimaan Barang Inventaris

Kepala …………………. Pengurus Barang Inventaris

Lampiran 58 Contoh Daftar Penerimaan Barang Non Inventaris

DAFTAR PENERIMAAN BARANG NONINVENTARIS

NAMA DAN TANDA BUKTI NAMA DAN URAIAN

Kepala …………………. Pengurus Barang Non Inventaris

Lampiran 59 Contoh Buku Pemeliharaan dan Perbaikan

BUKU PEMELIHARAAN DAN PERBAIKAN

Jenis :………………………. No. Kode Inventaris :……………………….

NO. NAMA BARANG JUMLAH BARANG KETERANGAN

Mengetahui, ………………, ……………………

Lampiran 61 Contoh Kartu Stok Barang

Tanggal Tanda Bukti

Kepala …………………. Pengurus Barang Inventaris

NIP ……………………. NIP ……………………………

NO. NAMA BARANG JUMLAH BARANG KETERANGAN

Mengetahui, ………………, ……………………

Lampiran 63 Contoh Program Kerja Pelaksana Urusan Administrasi Sarana Prasarana

Mengetahui, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,. .......................20..................

LAPORAN BULANAN PENGGUNAAN LABORATORIUM/BENGKEL

Unit Kerja : Laboratorium/Bengkel *………………………

No. Item Laporan Jumlah Satuan Keterangan

No. Item Laporan Jumlah Satuan Keterangan

Mengetahui/Menyetujui: ................., ........................... 20…

Kepala Sekolah, WKS Bidang……../Ka Prog.*............. Ka Lab/Ka Bengkel*

Lampiran 66 Contoh Laporan Semesteran Penggunaan Laboratorium/Bengkel

LAPORAN SEMESTERAN PENGGUNAAN LABORATORIUM/BENGKEL*

Unit Kerja : Laboratorium/Bengkel *………………………

No. Item Laporan Jumlah Satuan Keterangan

Ket.: *Coret yang tidak perlu

................., ........................ 20…

Mengetahui/Menyetujui: WKS Bidang……../Ka Prog.*............. Ka Lab/Ka Bengkel*

NIP .................................... NIP ...................................

Lampiran 67. Contoh Laporan Tahunan Penggunaan Laboratorium/Bengkel

LAPORAN TAHUNAN PENGGUNAAN LABORATORIUM/BENGKEL*

Unit Kerja : Laboratorium/Bengkel *………………………

No. Item Laporan Jumlah Satuan Keterangan

No. Item Laporan Jumlah Satuan Keterangan

Ket.: * Coret yang tidak perlu

Mengetahui/Menyetujui: ................., ........................ 20…

Kepala Sekolah, WKS Bidang……../Ka Prog.............. Ka Lab/Ka Bengkel

Mengetahui/Menyetujui: WKS Bidang……../Ka Prog.............. Ka Lab/Ka Bengkel

Kepala Sekolah, WKS Bidang……../Ka Prog.............. Ka Lab/Ka Bengkel

Kepala Sekolah, WKS Bidang……../Ka Prog.............. Ka Lab/Ka Bengkel,