Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

KLARIFIKASI LULUSAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Jurusan/Prodi Pilihan :

Alamat Rumah :

Setelah membaca, memperhatikan dan mempertimbangkan Pengumuman Penerimaan


Mahasiswa Baru Alih Jenjang Politeknik Kesehatan Kemenkes Mataram Tahun
Akademik 2021/2022 dengan ini saya menyatakan bahwa saya lulus dari Universitas/
Sekolah Tinggi/ Akademi………………………………………………..pada
Tahun…………..

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya agar dipergunakan


sebagaimana mestinya.

……………., 2021

Mengetahui, Yang membuat Pernyataan,


Orang Tua/Wali Mahasiswa Calon Mahasiswa Baru,

Meterai Rp.10000

= __________________ = = ___________________=

Anda mungkin juga menyukai