LAPORAN PENDAHULUAN

PRAKTIK KLINIK NERS KEPERAWATAN MATERNITAS

POST PARTUM

Disusun Oleh :

Nur Fitria Rahmah Ramdaniati

NIM. SN191115

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
TAHUN AKADEMIK 2019/2020
A. DEFINISI
Periode pascapartum (puerperium) ialah masa enam minggu sejak
bayi lahir sampai organ-organ reproduksi kembali ke keadaan normal
sebelum hamil (Bobak, 2005).
Post partum (nifas) secara harafiah adalah sebagai masa persalinan
dan segera setelah kelahiran, masa pada waktu saluran reproduktif kembali
ke keadaan semula (tidak hamil) (Cuningham, 2006).
Puerperium / nifas adalah masa sesudah persalinan dimulai setelah
kelahiran plasenta dan berakhirnya ketika alat-alat kandungan kembali
seperti keadaan sebelum hamil, masa nifas berlangsung selama ± 6 minggu
(Hacker, 2008).
Post partum adalah proses lahirnya bayi dengan tenaga ibu sendiri,
tanpa bantuan alat-alat serta tidak melukai ibu dan bayi yang umumnya
berlangsung kurang dari 24 jam (Oxorn, 2006).
Post partum adalah masa pulih kembali dari persalinan sampai alat-
alat kandung kembali  seperti sebelum hamil, lama massa nifas yaitu 6-8
minggu (Saifudin, 2009).

B. TANDA DAN GEJALA

1. Primer
a. Perdarahan hemodinamik : hipotensi dan takikardi
b. Oliguria (urin <300c/24 jam)
c. Perdarahan >500cc/24 jam
d. Distensi kandung kemih
2. Sekunder
a. Perdarahan kadang banyak kadan sedikit
b. Perdarahan dengan bekuan sisa plasenta
c. Terdapat tanda subinvolusi
d. Lochea merah tua dan berbau jika terdapat infeksi
e. Kenaikan suhu badan
C. ADAPTASI FISIOLOGIS DAN PSIKOLOGI
1. Adaptasi fisiologis
a. Sistem reproduksi
1) Involusio uteri
Involusio adalah pemulihan uterus pada ukuran dan kondisi
normal setelah kelahiran bayi (Bobak, 2004). Involusio terjadi
karena masing-masing sel menjadi lebih kecil karena
sitoplasma yang berlebihan dibuang. Involusio disebabkan oleh
proses autolysis, dimana zat protein dinding rahim pecah,
diabsorbsi dan kemudian dibuang sebagai air kencing.
2) Involusio Tempat Plasenta
Pada pemulaan nifas, bekas plasenta mengandung banyak
pembuluh darah besar yang tersumbat oleh trombus. Biasanya
luka yang demikian, sembuh dengan menjadi parut. Hal ini
disebabkan karena dilepaskan dari dasar dengan pertumbuhan
endometrium baru di bawah pemukaan luka. Rasa sakit yang
disebut after pains ( meriang atau mules-mules ) disebabkan
kontraksi rahim biasanya berlangsung 3-4 hari pasca
persalinan.
3) Lochea
Yaitu sekret dari kavum uteri dan vagina pada masa nifas.
4) Serviks
Setelah persalinan, bentuk serviks akan menganga seperti
corong berwarna merah kehitaman, konsistensinya lunak,
kadang-kadang terdapat perlukaan kecil. Setelah bayi lahir
tangan masih bisa masuk rongga rahim, setelah 2 jam dapat
dilalui oleh 2-3 jari dan setelah 7 hari hanya dapat dilalui 1 jari.
5) Vagina dan perineum
Vagina dan lubang vagina pada permulaan puerpurium
merupakan suatu saluran yang luas berdinding tipis. Secara
berangsur-angsur luasnya berkurang, tetapi jarang sekali
 kembali seperti ukuran seorang nulipara. Rugae ( lipatan-
lipatan atau kerutan-kerutan ) timbul kembali pada minggu
ketiga. Perlukaan vagina yang tidak berhubungan dengan luka
perineum tidak sering dijumpai. Mungkin ditemukan setelah
persalinan biasa, tetapi lebih sering terjadi sebagai akibat
ekstraksi dengan cunam, terlebih apabila kepala janin harus
diputar. Robekan terdapat pada dinding lateral dan baru terlihat
dengan pemeriksaan spekulum. Pada perineum terjadi robekan
pada hampir semua persalinan pertama dan tidak jarang juga
pada persalinan berikutnya. Robekan perineum umumnya
terjadi di garis tengah dan bisa menjadi luas apabila kepala
janin terlalu cepat, sudut arkus pubis lebih kecil daripada biasa,
kepala janin melewati pintu panggul bawah dengan ukuran
yang lebih besar daripada sirkumferensia suboksipito
bregmatika. Bila ada laserasi jalan lahir atau luka bekas
episiotomi lakukanlah penjahitan dan perawatan dengan baik.
b. Sistem endokrin
Selama proses kehamilan dan persalinan terdapat perubahan pada
sistem endokrin, terutama pada hormon-hormon yang berperan
dalam proses tersebut.
1) Oksitosin
Oksitosin disekresikan dari kelenjar otak bagian belakang.
Selama tahap ketiga persalinan, hormon oksitosin berperan
dalam pelepasan plasenta mempertahankan kontraksi, sehingga
mencegah perdarahan. Isapan bayi dapat merangsang produksi
ASI dan sekresi oksitosin. Hal tersebut membantu uterus
kembali ke bentuk normal.
2) Prolaktin
Menurunnya kadar estrogen menimbulkan terangsangnya
kelenjar pituitari bagian belakang untuk mengeluarkan
prolaktin, hormon ini berperan dalam pembesaran payudara
 untuk merangsang produksi susu. Pada wanita yang menyusui
bayinya, kadar prolaktin tetap tinggi dan pada permulaan ada
rangsangan folikel dalam ovarium yang ditekan. Pada wanita
yang tidak menyusui bayinya, tingkat sirkulasi prolaktin
menurun dalam 14-21 hari setelah persalinan, sehingga
merangsang kelenjar bawah depan otak yang mengontrol
ovarium ke arah permulaan pola produksi estrogen dan
progesteron yang normal, pertumbuhan folikel, ovulasi, dan
menstruasi.
3) Estrogen dan progesteron
Selama hamil volume darah normal meningkat walaupun
mekanismenya secara penuh belum dimengerti. Diperkirakan
bahwa tingkat estrogen yang tinggi memperbesar hormon
antidiuretik yang mengikatkan volume darah. Di samping itu,
progesteron mempengaruhi otot halus yang mengurangi
perangsangan dan peningkatan pembuluh darah. Hal ini sangat
mempengaruhi saluran kemih, ginjal, usus, dinding vena, dasar
panggul, perineum dan vulva, serta vagina.
c. Sistem kardiovaskuler
Pada dasarnya tekanan darah sedikit berubah atau tidak berubah
sama sekali. Tapi biasanya terjadi penurunan tekanan darah sistolik
20 mmHg. Jika ada perubahan posisi, ini disebut dengan hipotensi
orthostatik yang merupakan kompensasi kardiovaskuler terhadap
penurunan resistensi di daerah panggul.
d. Sistem Urinaria
Selama proses persalinan, kandung kemih mengalami trauma yang
dapat mengakibatkan udema dan menurunnya sensitifitas terhadap
tekanan cairan, perubahan ini menyebabkan, tekanan yang
berlebihan dan kekosongan kandung kemih yang tidak tuntas, hal
ini bisa mengakibatkan terjadinya infeksi. Biasanya ibu mengalami
kesulitan buang air kecil sampai 2 hari post partum.
e. Sistem Gastrointestinal
Biasanya ibu mengalami obstipasi setelah melahirkan anak. Hal ini
disebabkan karena pada saat melahirkan alat pencernaan mendapat
tekanan yang menyebabkan colon menjadi kosong, pengeluaran
cairan yang berlebihan pada waktu persalinan, kurang makan,
haemoroid, dan laserasi jalan lahir.
f. Sistem Muskuloskeletal
1) Ambulasi pada umumnya mulai 1-8 jam setelah ambulasi dini
untuk mempercepat involusio rahim.
2) Otot abdomen terus-menerus terganggu selama kehamilan yang
mengakibatkan berkurangnya tonus otot, yang tampak pada
masa post partum dinding perut terasa lembek, lemah, dan
kendor. Selama kehamilan otot abdomen terpisah disebut
distensi recti abdominalis, mudah di palpasi melalui dinding
abdomen bila ibu telentang. Latihan yang ringan seperti senam
nifas akan membantu penyembuhan alamiah dan kembalinya
otot pada kondisi normal.
g. Sistem kelenjar mamae
1) Laktasi
Pada hari kedua post partum sejumlah kolostrum, cairan yang
disekresi payudara selama lima hari pertama setelah kelahiran
bayi, dapat diperas dari putting susu.
2) Kolostrum
Dibanding dengan susu matur yang akhirnya disekresi oleh
payudara, kolostrum mengandung lebih banyak protein, yang
sebagian besar adalah globulin, dan lebih banyak mineral tetapi
gula dan lemak lebih sedikit. Meskipun demikian kolostrum
mengandung globul lemak agak besar di dalam yang disebut
korpustel kolostrum, yang oleh beberapa ahli dianggap
merupakan sel-sel epitel yang telah mengalami degenerasi
lemak dan oleh ahli lain dianggap sebagai fagosit mononuclear
 yang mengandung cukup banyak lemak. Sekresi kolostrum
bertahan selama sekitar lima hari, dengan perubahan bertahap
menjadi susu matur. Antibodi mudah ditemukan dalam
kolostrum. Kandungan immunoglobulin A mungkin
memberikan perlindungan pada neonatus melawan infeksi
enterik. Faktor-faktor kekebalan hospes lainnya, juga
immunoglobulin - immunoglobulin, terdapat di dalam
kolostrum manusia dan air susu. Faktor ini meliputi komponen
komplemen, makrofag, limfosit, laktoferin, laktoperoksidase,
dan lisozim.
3) Air susu
Komponen utama air susu adalah protein, laktosa, air dan
lemak. Air susu isotonik dengan plasma, dengan laktosa
bertanggung jawab terhadap separuh tekanan osmotik. Protein
utama di dalam air susu ibu disintesis di dalam retikulum
endoplasmik kasar sel sekretorik alveoli. Asam amino esensial
berasal dari darah, dan asam- asam amino non-esensial
sebagian berasal dari darah atau disintesis di dalam kelenjar
mamae. Kebanyakan protein air susu adalah protein-protein
unik yang tidak ditemukan dimanapun. Juga prolaktin secara
aktif disekresi ke dalam air susu. Air susu manusia
mengandung konsentrasi rendah besi. Tetapi, besi di dalam air
susu manusia absorpsinya lebih baik dari pada besi di dalam
susu sapi. Simpanan besi ibu tampaknya tidak mempengaruhi
jumlah besi di dalam air susu. Kelenjar mamae, seperti kelenjar
tiroid, menghimpun iodium, yang muncul di dalam air susu.
h. Sistem Integumen
Penurunan melanin setelah persalinan menyebabkan berkurangnya
hiperpigmentasi kulit. Hiperpigmentasi pada aerola mammae dan
linea nigra mungkin menghilang sempurna sesudah melahirkan.
 2. Adaptasi psikologi
a. Fase Taking In (Fase mengambil) / ketergantungan
Fase ini dapat terjadi pada hari pertama sampai kedua post partum.
Ibu sangat tergantung pada orang lain, adanya tuntutan akan
kebutuhan makan dan tidur, ibu sangat membutuhkan perlindungan
dan kenyamanan.
b. Fase Taking Hold / ketergantungan mandiri
Fase ini terjadi pada hari ketiga sampai hari ke sepuluh post
partum, secara bertahap tenaga ibu mulai meningkat dan merasa
nyaman, ibu sudah mulai mandiri namun masih memerlukan
bantuan, ibu sudah mulai memperlihatkan perawatan diri dan
keinginan untuk belajar merawat bayinya.
c. Fase Letting Go / kemandirian
Fase ini terjadi pada hari ke sepuluh post partum, ibu sudah mampu
merawat diri sendiri, ibu mulai sibuk dengan tanggung jawabnya.

D. PATOFISIOLOGI DAN PATHWAY

Dalam masa post partum atau masa nifas, alat-alat genetalia interna
maupun eksterna akan berangsur-angsur pulih kembali seperti keadaan
sebelum hamil. Perubahan-perubahan alat genetal ini dalam
keseluruhannya disebut “involusi”. Disamping involusi terjadi perubahan-
perubahan penting lain yakni memokonsentrasi dan timbulnya laktasi yang
terakhir ini karena pengaruh lactogenik hormon dari kelenjar hipofisis
terhadap kelenjar-kelenjar mama. Otot-otot uterus berkontraksi segera post
psrtum, pembuluh-pembuluh darah yang ada antara nyaman otot-otot
uretus akan terjepit. Proses ini akan menghentikan pendarahan setelah
plasenta lahir. Perubahan-perubahan yang terdapat pada serviks ialah
segera post partum bentuk serviks agak menganga seperticorong, bentuk
ini disebabkan oleh korpus uteri terbentuk semacam cincin. Peruabahan-
perubahan yang terdapat pada endometrium ialah timbulnya trombosis,
degenerasi dan nekrosis ditempat implantasi plasenta pada hari pertama
endometrium yang kira-kira setebal 2-5 mm itu mempunyai permukaan
yang kasar akibat pelepasan desidua dan selaput janin regenerasi
endometrium terjadi dari sisa-sisa sel desidua basalis yang memakai waktu
2 sampai 3 minggu. Ligamen-ligamen dan diafragma palvis serta fasia
yang merenggang sewaktu kehamilan dan pertu setelah janin lahir
berangsur-angsur kembali seperti sedia kala. Pada dasarnya perdarahan
terjadi karena pembuluh darah didalam uterus masih terbuka. Pelepasan
plasenta memutuskan pembuluh darah dalam stratum spongiosum
sehingga sinus-sinus maternalis ditempat insersinya plasenta terbuka. Pada
waktu uterus berkontraksi, pembuluh darah yang terbuka tersebut akan
menutup, kemudian pembuluh darah tersumbat oleh bekuan darah
sehingga perdarahan akan terhenti. Adanya gangguan retraksi dan
kontraksi otot uterus, akan menghambat penutupan pembuluh darah dan
menyebabkan perdarahan yang banyak. Keadaan demikian menjadi faktor
utama penyebab perdarahan paska persalinan. Perlukaan yang luas akan
menambah perdarahan seperti robekan servix, vagina dan perineum Nifas
dibagi dalam tiga periode :

1. Post partum daini yaitu keputihan dimana ibu telah diperbolehkan

berdiri, berjalan-jalan. Dalam agama Isalam dianggap telah bersih dan
boleh bekerja setelah 40 hari.
2. Post partum intermedial yaitu keputihan menyeluruh alat-alat genetalia
yang lamanya 6-8 minggu.
3. Post partum terlambat yaitu waktu yang diperlukan untuk pulih dan
sehat sempurna terutama bila selama hamil atau waktu persalinan
mempunyai komplikasi untuk sehat sempurna bisa berminggu-minggu,
bulanan atau tahunan.
 Pathway

Nifas

Adaptasi Adaptasi
fisiologis psikologis

Taking in,
Uterus Laktasi Episiotomi / taking hold,
insisi taking on
Kontraksi uterus

Perubahan
Progesteron dan Cemas
Adekuat Tidak adekuat psikologis
estrogen

Pengeluaran Atonia uteri Prolaktin Penambahan Gangguan

desidua anggota baru pola tidur
Pertumbuhan
Lochea Resiko Anemia kelenjar susu
Kebutuhan
perdarahan terangsang
meningkat
HBO2
menurun Isapan bayi
Perubahan
pola peran
Metabolisme Oksitosin
anaerob

Asam laktat Pengeluaran

ASI

Suplai O2 Adekuat Terputusnya

In adekuat
jaringan kontinyuitas
ASI keluar ASI tidak jaringan
Kelelahan keluar
Laserasi
Intoleransi Efektif Inefektif
aktivitas laktasi laktasi Jahitan pada Jalan masuk
perinium kuman
Kurang
Kurang pengetahuan Nyeri Resiko
pengetahuan perawatan infeksi
payudara

Menyusui
tidak efektif
E. PENATALAKSANAAN MEDIS DAN KEPERAWATAN
1. Penatalaksanaan medis
a. Golongan darah ABO dan RH untuk mengidentifikasi resiko
terhadap inkompatibilitas
b. Tes serologi Menentukan adanya sifilis, penyakit hubungan
kelamin.
c. Skrining Terhadap HIV, hepatitis, tuberkulosis
d. Urinalisis Skrin untuk kondisi medis (mis : pemastian kehamilan,
infeksi, diabetes, penyakit ginjal).
e. Pastikan kontraksi berlangsung baik (keluarkan bekuan darah,
lakukan pijatan uterus, beri uterotonika 10 IV dilanjutkan infus 20
ml dalam 500 cc NS/RL dengan tetesan 40 tetes/menit).
f. Berikan antibiotik profilaksis (Ampicilin 2 gr IV/oral +
metronidazole 1 g supp/oral).
g. Siapkan peralatan dan bahan untuk menghilangkan kontriksi
serviks yang kuat, tetapi siapkan infus fluothane atau eter untuk
menghilangkan kontriksi serviks yang kuat, tetapi siapkan infus
oksitosin 20 untuk 500 NS atau RL untuk mengantisipasi
gangguan kontraksi uterus yang mungkin timbul.
2. Penatalaksanaan keperawatan
Pada perdarahan akibat robekan jalan lahir penanganannya adalah :
a. Lakukan eksplorasi untul mengidentifikasilokasi laserasi dan
sumber perdarahan
b. Lakukan irigasi pada tempat luka dan berikan laruta antiseptik.
c. Jepit dengan klem sumber perdarahan kemudian ikat dengan
benang yang dapat diserap.
d. Lakukan penjahitan
1) Pada ruptura perineal tingkat I (robekan pada mkosa vagina
dan kulit), robekan dijahit dengan benang catgut dan memekai
jarum bundar
 2) Pada roptura perineal tingkat II (ruptura perinei sub totalis) ikut
robek pula dasar panggul seperti : luka jahit dua lapis dengan
benang catguthalus secara simpul atau jelujur dengan jarum
bundar, kulit dijahit dengan benang sutera dan memakai jarum
yang tajam
3) Pada ruptur perineal tingkat III (ruptur perinei totalis) yang
robek selain spingter ani externa. Sebelum memulai menjahit
harus ditemukan dulu kedua pangkal m.stingter ani externa
yang terpoting. Otot ini dijahit dengan benang cromiksecara
simpul, penjahitan harus dilakukan secara cermat agar otot
tersebut tersambung dengan baik. Kemudian dijahit seperti
menjahit ruptura perinei II. Bila mucosa rectum ikut robek
maka harus dijahit terlebih dahulu dengan benang catgut halus
secara simpul.
e. Bila ada ruptur peritonium dan robekan dinding vagina
1) Lakukan eksplorasi untuk mengidentifikasi lokasi laserasi dan
sumber perdarahan.
2) Lakukan irigasi pada tempat luka dan bubuhi larutan antiseptic.
3) Jepit dengan ujung klem sumber perdarahan kemudian ikat
dengan benang yang dapat diserap.
4) Lakukan penjahitan luka dari bagian yang paling distal.

F. KOMPLIKASI
Komplikasi perdarahan post partum primer yang paling berat yaitu
syok. Bila terjadi syok yang berat dan pasien selamat, dapat terjadi
komplikasi lanjutan yaitu anemia dan infeksi dalam masa nifas. Infeksi
dalam keadaan anemia bisa berlangsung berat sampai sepsis. Pada
perdarahan yang disertai oleh pembekuan intravaskuler merata dapat
terjadi kegagalan fungsi organorgan seperti gagal ginjal mendadak.
G. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian pasca melahirkan
a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
1) Bagaimana keadaan ibu saat ini ?
2) Bagaimana perasaan ibu setelah melahirkan ?
b. Pola nutrisi dan metabolik
1) Apakah klien merasa kehausan setelah melahirkan ?
2) Apakah klien merasa lapar setelah melahirkan ?
3) Apakah klien kehilangan nafsu makan atau merasa mual ?
4) Apakah ibu mengalami penurunan BB setelah melahirkan ?
c. Pola aktivitas dan istirahat
1) Apakah ibu tampak kelelahan, keletihan ?
2) Apakah ibu toleransi terhadap aktivitas sedang atau ringan ?
3) Apakah ibu tampak mengantuk ?
d. Pola eliminasi
1) Apakah ada diuresis pasca persalinan ?
2) Adakah nyeri dalam BAB pasca persalinan ?
e. Neuro sensori
1) Apakah ibu merasa tidak nyaman ?
2) Apakah ibu merasa nyeri di bagian tubuh tertentunya ?
3) Bagaimana nyeri yang ibu rasakan ?
4) Kaji melalui pengkajian P, Q, R, S, T ?
a) P : Palitaif yaitu yang meningkatkan atau mengurangi
nyeri
b) Q : Qualitas / Quantitas yaitu frekwensi dan lamanya
keluhan dirasakan, deskripsi sifat nyeri
c) R : Regio / tempat yaitu lokasi sumber dan penyebarannya
d) S : Skala yaitu derajat nyeri dengan menggunakan rentang
nilai
e) T : Time yaitu kapan keluhan dirasakan dan lamanya
keluhan berlangsung.
 5) Apakah nyerinya mengganggu aktivitas dan istirahatnya ?
f. Pola persepsi dan konsep diri
1) Bagaimana pandangan ibu terhadap dirinya saat ini
2) Adakah permasalahan yang berhubungan dengan perubahan
penampilan tubuhnya saat ini ?
g. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum
a) . Pemeriksaan tanda – tanda vital
b) Pengkajian tanda-tanda anemia
c) Pengkajian tanda-tanda edema atau tromboflebitis
d) Pemeriksaan reflek
e) Kaji adanya varises
f) Kaji CVAT (cortical vertebra area tenderness).
2) Payudara
a) Pengkajian daerah areola
b) Kaji adanya nyeri tekan
c) Kaji adanya abses
d) Observasi adanya pembengkakan atau ASI terhenti
e) Kaji pengeluaran ASI
3) Abdomen atau Uterus
a) Observasi posisi uterus atau tinggi fundus uteri
b) Kaji adanya kontraksi uterus
c) Observasi ukuran kandung kemih
4) Vulva atau Perineum
a) Observasi pengeluaran lokhea
b) Observasi penjahitan laserasi atau luka episiotomi
c) Kaji adanya pembengkakan
d) Kaji adanya luka
e) Kaji adanya hemoroid
 h. Pemeriksaan penunjang
1) Pemeriksaan darah
Beberapa uji laboratorium bisa segera dilakukan pada periode
pasca partum. Nilai hemoglobin dan hematokrit seringkali
dibutuhkan pada hari pertama pada postpartum untuk mengkaji
kehilangan darah pada saat melahirkan.
2) Pemeriksaan urin
Pengambilan sampel urin dilakukan dengan menggunakan
kateter atau dengan teknik pengambilan bersih (clean – cath)
spesimen ini dikirim ke laboratorium untuk dilakukan
pemeriksaan urinalisis rutin atau kultur dan sensitivitas
terutama jika cateter indwelling dipakai selama paska inpartum.
Selain itu catatan prenatal ibu harus di kaji untuk menentukan
status rubella dan rhesus dan kebutuhan terapi yang mungkin
(Bobak, 2004).
2. Diagnosa keperawatan
a. Nyeri berhubungan dengan laserasi atau trauma jalan lahir
b. Cemas berhubungan dengan perubahan setelah kehamilan.
c. Menyusui tidak efektif berhubungan dengan tidak berpengalaman
dan / atau payudara membengkak.
d. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan oksigen
jaringan
e. Gangguan pola tidur berhubungan dengan respon hormonal dan
psikologis, nyeri / ketidaknyamanan, proses persalinan dan
kelahiran melelahkan.
f. Kurang pengetahuan mengenai perawatan diri dan bayi
berhubungan dengan kurang mengingat, kesalahan interpretasi,
tidak mengenal sumber
g. Perubahan pola peran berhubungan dengan tidak berpengalaman,
perasaan inkompeten, ketidakberdayaan, anak yang tidak diingini,
kekecewaan dengan anak, kurangnya model peran.
 h. Resiko perdarahan berhubungan dengan atonia uteri
i. Resiko terhadap infeksi berhubungan dengan invasi bakteri
sekunder akibat trauma selama proses persalinan.
3. Tujuan dan Kriteria hasil (NOC)
a. Nyeri berhubungan dengan laserasi atau trauma jalan lahir
1) Tujuan : Nyeri pasien berkurang / hilang atau terkontrol.
2) Kriteria hasil :
a) Klien menyatakan tidak nyeri
b) Klien menyatakan nyaman
c) Skala nyeri berkurang
d) Klien dapat beraktivitan tanpa merasa nyeri
e) Ekspresi klien nyaman.
b. Cemas berhubungan dengan perubahan setelah kehamilan.
1) Tujuan : Nyeri pasien berkurang / hilang atau terkontrol.
2) Kriteria hasil :
a) Tidak mengalami kecemasan setelah dilakukan pendidikan
kesehatan mengenai perubahan setelah kehamilan
b) Menunjukkan bahwa cemas dapat berkurang
c. Menyusui tidak efektif berhubungan dengan tidak berpengalaman
dan / atau payudara membengkak.
1) Tujuan : Tujuan : Pasien mengetahui tentang cara perawatan
payudara bagi ibu menyusui.
2) Kriteria hasil
a) Klien mengetahui cara merawat payudara bagi ibu
menyusui
b) Asi keluar
c) Payudara bersih
d) Payudara tidak bengkak dan tidak nyeri
e) Bayi mau menyusu
d. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan oksigen
jaringan
 1) Tujuan : intoleransi aktivitas dapat tertasi
2) Kriteria hasil :
a) Pasien menunjukkan tidak mengalami intoleransi aktivitas
b) Tekanan darah dalam batas normal (120/80mmHg)
c) RR dalam batas normal 16 – 24x/menit)
e. Gangguan pola tidur berhubungan dengan respon hormonal dan
psikologis, nyeri / ketidaknyamanan, proses persalinan dan
kelahiran melelahkan.
1) Tujuan : kebutuhan pola tidur terpenuhi
2) Kriteria hasil :
a) Klien tampak segar
b) Klien mengungkapkan dapat tidur
c) Tidak ada lingkaran hitam dibawah mata
f. Kurang pengetahuan mengenai perawatan diri dan bayi
berhubungan dengan kurang mengingat, kesalahan
interpretasi,tidak mengenal sumbersumber.
1) Tujuan : kurang pengetahuan dapat teratasi
2) Kriteria hasil :
a) Klien mengungkapkan pemahaman
b) Klien mampu melakukan aktivitas dengan menjelakan
alasan
g. Perubahan pola peran menjadi orangtua berhubungan dengan tidak
berpengalaman, perasaan inkompeten, ketidakberdayaan, anak
yang tidak diingini, kekecewaan dengan anak, kurangnya model
peran.
1) Tujuan : menyadari perubahan klien menjadi orangtua
2) Kriteria hasil :
a) Mendiskusikan peran menjadi orangtua secara realistis
b) Secara aktif mulai melakukan tugas perawatan bayi baru
lahir dengan tepat
c) Mengidentifikasi ketersediaan sumber-sumber.
 h. Risiko perdarahan berhubungan dengan atonia uteri
1) Tujuan : tidak terjadi perdarahan
2) Kriteria hasil :
a) Tidak mengalami syok
b) TTD dalam batas normal
c) Balance cairan dalam batas normal
i. Resiko infeksi berhubungan dengan invasi bakteri sekunder akibat
trauma selama proses persalinan.
1) Tujuan : Tidak terjadi infeksi dan pengetahuan pasien
bertambah
2) Kriteria hasil
a) Klien meyertakan perawatan bagi dirinya
b) Klien bisa membersihkan vagina dan perineumnya secara
mandiri
c) Jahitan perineum besar
d) Vulva bersih dan tidak infeksi
e) Tidak ada tanda perawatan
f) Vital sign dalam batas normal
4. Intervensi keperawatan (NIC)
a. Nyeri berhubungan dengan laserasi atau trauma jalan lahir
Intervensi :
1) Kaji karakteristik nyeri, tingkat nyeri, tempat nyeri, skala nyeri.
2) Inspeksi daerah perineum dan daerah episiotomi. Perhatikan
adanya udem, nyeri tekan lokal, purulen.
3) Berikan kompres es pada perineum, khususnya selama 24 jam
pertama setelah melahirkan.
4) Berikan kompres panas lembab (mis, rendam duduk/bak
mandi) diantara 100º dan 105º F (38,0º sampai 43,2º C) selama
20 menit, 3 sampai 4 kali sehari, setelah 24 jam pertama.
5) Kolaborasi pemberian analgetik.
b. Cemas berhubungan dengan perubahan setelah kehamilan
Intervensi :
1) Kaji tingkat kecemasan: ringan, sedang,berat,panik.
2) Berikan kenyaman & ketentraman hati.
3) Jelaskan tentang perawatan setelah persalinan
4) Jelaskan mengenai kesehatan pada bayi baru lahir
5) Jelaskan tentang perubahan pola peran
c. Menyusui tidak efektif berhubungan dengan tidak berpengalaman
dan / atau payudara membengkak.
Intervensi :
1) Kaji pengetahuan pasien mengenai manajemen laktasi dan
perawatan payudara
2) Berikan informasi, verbal dan tertulis, mengenai fisiologi dan
keuntungan menyusui, perawatan puting dan payudara,
kebutuhan diet khusus, dan faktor-faktor yang memudahkan
atau mengganggu keberhasilan menyusui.
3) Kaji puting klien, anjurkan untuk melihat puting setiap habis
menyusui.
4) Anjurkan klien untuk mengeringkan puting dengan udara
selama 20-30 menit setelah menyusui. Insruksikan klien
menghindari penggunaan sabun atau penggunaan bantalan bra
berlapis plastik, dan mengganti pembalut bila basah atau
lembab.
d. Intoleransi aktivitas
Intervensi :
1) Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
2) Monitor nutrisi  dan sumber energi yang adekuat
3) Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara
berlebihan
 4) Monitor respon kardivaskuler  terhadap aktivitas (takikardi,
disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan
hemodinamik)
5) Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
e. Gangguan pola tidur berhubungan dengan respon hormonal dan
psikologis, nyeri / ketidaknyamanan, proses persalinan dan
kelahiran melelahkan.
Intervensi :
1) Kaji tingkat kelelahan dan kebutuhan untuk istirahat. Catat
lama persalinan dan jenis kelahiran.
2) Kaji faktor-faktor, bila ada, yang mempengaruhi istirahat.
Organisasikan perawatan untuk meminimalkan gangguan dan
memberi istirahat serta periode tidur ekstra. Anjurkan untuk
mengungkapkan pengalaman melahirkan. Berikan lingkungan
yang tenang.
3) Berikan informasi tentang efek-efek kelelahan dan ansietas
pada suplai ASI
4) Kaji lingkungan rumah, bantuan di rumah, dan adanya sibling
dan anggota keluarga.
5) Kolaborasi dengn dokter dalam pemberian obat-obatan
misalnya analgesik
f. Kurang pengetahuan mengenai perawatan diri dan bayi
berhubungan dengan kurang mengingat, kesalahan
interpretasi,tidak mengenal sumbersumber.
Intervensi :
1) Pastikan persepsi klien tentang persalinan dan kelahiran, lama
persalinan, dan tingkat kelelahan klien.
2) Kaji kesiapan klien dan motivasi untuk belajar. Bantu klien /
pasangan dalam mengidentifikasi kebutuhan-kebutuhan.
 3) Mulai rencana penyuluhan tertulis dengan menggunakan
format yang distandasrdisasi atau ceklis. Dokumentasikan
informasi yang diberikan dan respon klien.
4) Berikan informasi tentang peran program latihan pascapartum
progresif.
5) Berikan informasi tentang perawatan diri, termasuk perawatan
perineal dan hygiene, perubahan fisiologis, termasuk kemajuan
normal dari rabas lokhia, kebutuhan untuk tidur dan istirahat,
perubahan peran, dan perubahan emosional. Biarkan klien
mendemonstrasikan materi yang dipelajari, bila diperlukan.
g. Perubahan pola peran berhubungan dengan tidak berpengalaman,
perasaan inkompeten, ketidakberdayaan, anak yang tidak diingini,
kekecewaan dengan anak, kurangnya model peran.
Intervensi :
1) Kaji kekuatan, kelemahan, usia,status perkawinan, ketersediaan
sumber pendukung, dan latar belakang budaya.
2) Perhatikan respons klien/pasangan terhadap kelahiran dan
peran menjadi orangtua.
3) Mulai asuhan keperawatan primer untuk ibu dan bayi saat di
unit.
4) Evaluasi sifat dari menjadi orangtua secara emosi dan fisik
yang pernah dialami klien/ pasangan selama masa kanak-
kanak.
h. Resiko perdarahan berhubungan dengan atonia uteri
Intervensi :
1) Pasang infus jarum besar bila perlu 2 jalur pada vena yang
besar
2) Posisikan pasien supinasi
3) Kaji adanya / timbulnya perdarahan
4) Hentikan perdarahan
 i. Resiko infeksi berhubungan dengan invasi bakteri sekunder akibat
trauma selama proses persalinan.
Intervensi :
1) Pantau vital sign
2) Kaji daerah perineum dan vulva
3) Kaji pengetahuan pasien mengenai cara perawatan ibu post
partum
4) Ajarkan perawatan vulva bagi pasaien
5) Anjurkan pasien mencuci tangan sebelum memegang daerah
vulvanya
6) Lakukan perawatan hygiene
5. Evaluasi
a. Nyeri berhubungan dengan laserasi atau trauma jalan lahir
1) Klien menyatakan tidak nyeri
2) Klien menyatakan nyaman
3) Skala nyeri berkurang
4) Klien dapat beraktivitan tanpa merasa nyeri
5) Ekspresi klien nyaman.
b. Cemas berhubungan dengan perubahan setelah kehamilan.
1) Tidak mengalami kecemasan setelah dilakukan pendidikan
kesehatan mengenai perubahan setelah kehamilan
2) Menunjukkan bahwa cemas dapat berkurang
c. Menyusui tidak efektif berhubungan dengan tidak berpengalaman
dan / atau payudara membengkak.
1) Klien mengetahui cara merawat payudara bagi ibu menyusui
2) Asi keluar
3) Payudara bersih
4) Payudara tidak bengkak dan tidak nyeri
5) Bayi mau menyusu
d. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan oksigen
jaringan
1) Pasien menunjukkan tidak mengalami intoleransi aktivitas
2) Tekanan darah dalam batas normal (120/80mmHg)
3) RR dalam batas normal 16 – 24x/menit)
e. Gangguan pola tidur berhubungan dengan respon hormonal dan
psikologis, nyeri / ketidaknyamanan, proses persalinan dan
kelahiran melelahkan.
1) Klien tampak segar
2) Klien mengungkapkan dapat tidur
3) Tidak ada lingkaran hitam dibawah mata
f. Kurang pengetahuan mengenai perawatan diri dan bayi
berhubungan dengan kurang mengingat, kesalahan
interpretasi,tidak mengenal sumbersumber.
1) Klien mengungkapkan pemahaman
2) Klien mampu melakukan aktivitas dengan menjelakan alasan
g. Perubahan pola peran menjadi orangtua berhubungan dengan tidak
berpengalaman, perasaan inkompeten, ketidakberdayaan, anak
yang tidak diingini, kekecewaan dengan anak, kurangnya model
peran.
1) Mendiskusikan peran menjadi orangtua secara realistis
2) Secara aktif mulai melakukan tugas perawatan bayi baru lahir
dengan tepat
3) Mengidentifikasi ketersediaan sumber-sumber.
h. Risiko perdarahan berhubungan dengan atonia uteri
1) Tidak mengalami syok
2) Balance cairan dalam batas normal
i. Resiko infeksi berhubungan dengan invasi bakteri sekunder akibat
trauma selama proses persalinan.
1) Klien meyertakan perawatan bagi dirinya
 2) Klien bisa membersihkan vagina dan perineumnya secara
mandiri
3) Jahitan perineum besar
4) Vulva bersih dan tidak infeksi

\
 DAFTAR PUSTAKA

Acley, B.J., & Ladwing, G.B.,(2011). Nursing Diagnosis Handbook An Evidence

based Guide to Planning Care, Ninth Edition, St Louis: Mosby, Inc,
anafiliate of Elsevier inc.

Bobak. I.M Lowdermilk. 2005. “Buku Ajar Keperawatan Maternitas. Edisi 4.

Alih bahasa : Maria A.W dan Petter I.N. Jakarta : EGC

Cunningham, F G, dkk. 2006. Obstetri Williams Volume I. Jakarta: EGC

Hacker, Neville. 2001. Esensial Obstetri dan Ginekologi. Edisi 2. Jakarta:

Hipokrates

Hamilton. P.M 2008. “Dasar – dasar keperawatan maternitas”. Edisi 7. Alih

bahasa : Asih. G.Y. Jakarta : EGC

Oxorn. 2003. Pelayanan Obstetri dan Ginekologi. Jakarta: EGC

Saifuddin, A B. 2009. Buku Acuan Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal.

Jakarta: YBPSP

Wilkinson, J.M., & Ahern N.R.,(2012). Buku Saku Diagnosis Keperawatan

Diagnosa NANDA Intervensi NIC Kriteria Hasil NOC Edisi kesembilan.
Jakarta: EGC.