Bab 2
Bab 2
id
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
terjadi selama atau lebih dari 3 bulan, berdasarkan kelainan patologik atau petanda
kerusakan ginjal seperti kelainan pada urinalisis. Selain itu, batasan ini juga
memperhatikan derajat fungsi ginjal atau laju filtrasi glomerulus ( LFG ) (K/
DOQI, 2002).
secara progresif dan akan berakhir dengan gagal ginjal, yang ditandai dengan
penurunan fungsi ginjal yang irreversibel, dimana pada suatu derajat sehingga
memerlukan terapi pengganti ginjal yang tetap, baik berupa dialisis atau
stadium ditentukan oleh nilai LFG, yaitu stadium yang lebih tinggi menunjukkan
nilai LFG yang lebih rendah, seperti terlihat pada tabel 2.1.
Tabel 2.1. Klasifikasi PGK atas dasar derajat penyakit (K/ DOQI, 2002).
8
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
9
mortalitas hampir 40% hingga 50% jika disertai gangguan serebrovaskuler pada
pasien yang dilakukan dialisis reguler. Patofisiologi terjadinya PKV salah satunya
2004). Faktor penting yang berperan pada kerusakan vaskuler pasien dengan PGK
yaitu : faktor resiko klasik dan non klasik seperti yang terpapar pada gambar 2.1
(Stinghen, 2007).
kombinasi disfungsi endotel dan inflamasi (Tavares, 2011). Marker inflamasi dan
inflamasi yang berlebihan dari proliferasi dan migrasi otot polos vaskuler,
adalah DM, dislipidemia, hipertensi, obesitas, infeksi dan juga PGK (Nolan, 2005;
Guntur 2006; Bambang, 2012 B). Pada obesitas sentral terdapat peningkatan free
fatty acid (FFA), adinopektin dan leptin. Adiponektin mengeluarkan IL-6 yang
akan merangsang sel hepatosit membuat hs-CRP. Free fatty acid akan
Adanya aterosklerosis pada PGK memiliki resiko yang lebih besar untuk
terjadinya morbiditas dan mortalitas akibat PKV (Nolan, 2005; Bambang, 2012
A).
interleukin (IL-1, IL-6 dan TNF- ). Meningkatnya kadar TNF- terdapat pada
keadaan inflamasi akut dan kronik ( Guntur, 2008; Bambang, 2012 A).
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
11
Tesch, 2010). Akibatnya, akan menstimulasi sitokin pro inflamasi sistemik seperti
Gosmanova, 2011).
salah satu molekul toksin uremik yang dapat menginduksi stres oksidatif pada sel
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
12
tubulus, sel mesangial, sel otot polos vaskuler, sel endotel dan osteoblas yang
progresivitas PGK, PKV dan osteodistrofi (Niwa, 2010; Silverstein, 2009). Proses
Tetapi dengan dialisis yang rutin dan jangka panjang akan terjadi penurunan
jumlah sitokin secara bermakna bila dibanding dengan pasien PGK yang hanya
disebabkan baik oleh faktor-faktor renal maupun non renal, faktor-faktor risiko
(Arici, 2001).
adanya disfungsi endotel secara dini. Endotelium adalah selapis sel yang
membatasi lumen interior diding pembuluh darah yang berfungsi sangat kompleks
factor (EDRF) yang identik dengan mediator vasoaktif yang dikenal sebagai nitric
oxide (NO) (Gosmanova, 2011; Bambang, 2012 B). Nitric oxide endogen
2012 B).
vaskuler dan mempunyai sifat anti aterogenik seperti menghambat proliferasi otot
terjadi salah satu gangguan fungsi pada endotel disebut sebagai disfungsi endotel (
Deanfield et al., 2007; Bambang, 2012 B). Disfungsi endotel dapat menyebabkan
2009; Bambang, 2012 B). Gangguan pada endotel atau jalur pembentukan NO
akan mengganggu tonus dan struktur pembuluh darah di seluruh tubuh dan juga
vasodilatasi tetapi saat ini istilah tersebut meluas tidak hanya terbatas pada
vasodilatasi tetapi juga status proinflamasi dan protrombik. Belum ada uji tunggal
dan menjadi standard penilaian disfungsi endotel in vivo (Sitia et al., 2010).
FMD, pulse wave analysis (PWA) atau pulse contour analysis (PCA), magnetic
paling banyak digunakan baik pada penelitian skala kecil maupun besar pada
pediatrik dan dewasa serta telah digunakan sebagai gold standard di berbagai
FMD menggunakan USG dinilai lebih murah, mudah dan dapat dilakukan dalam
digunakan saat ini tetapi tidak rutin dikerjakan, hanya terbatas digunakan dalam
terbalik dengan FMD arteri brachialis pada pasien dengan proteinuria (Martens,
2011). Selain ADMA, disfungsi endotel dapat diukur menggunakan NO, soluble
(PAI-1), faktor von Willebrand dan marker inflamasi seperti C reactive protein
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
16
(CRP), interleukin-1 (IL-1), IL-6 dan tumor necrosis factor (TNF)- hnol et
penemuan baru saat ini dan teknik tersebut berkorelasi dengan marker fungsi
endotel yang lain seperti FMD, faktor von Willebrand dan aktivator plasminogen
jaringan (Deanfield et al., 2007). Secara garis besar gambar 2.4 menunjukkan
lapisan sel tersebut terjadi pada awal pathogenesis PKV. Pemeriksaan FMD
merupakan alat standar untuk menilai disfungsi endotel (Reriani, 2010; Moreno et
Pada tahun 1994 Celermajer menemukan teknik FMD sebagai metode non
sebagai pengukuran fungsi endotel yang dapat dipercaya, non invasif dan dapat
peningkatan aliran darah didalam lumen dan shear stress dinding internal
Gambar 2.5. Shear stress yang menghasilkan NO dan efek relaksasi pada sel otot
polos (Coretti et al., 2002).
Doppler, panjang gelombang optimal probe 7-14 Mhz, sudut pengambilan gambar
Gambar 2.6. Hasil USG arteri brachialis saat baseline (A) dan 1 menit setelah
rangsang hiperemia (B) (Ryan et al., 2010).
terikat fungsi endotel. Secara kasar, FMD dapat dipakai sebagai prediktor awal
faktor risiko kardiovaskuler sejak dini dan lebih dominan kearah faktor risiko non
Keunggulan lainnya, FMD bersifat non invasif, murah, mudah, dapat dilakukan
Radikal bebas memiliki waktu paruh yang sangat pendek sehingga sulit
diukur dalam laboratorium. Kerusakan jaringan lipid akibat ROS dapat diperiksa
Malondialdehida (MDA) adalah salah satu hasil akhir dari peroksidasi lipid dan
telah lama digunakan untuk menunjukkan peningkatan stres oksidatif pada CKD
(Abdollahzad, 2009).
Mekanisme pembentukan MDA berasal dari asam lemak tak jenuh ganda jenis
linoleat yang mengandung dua atau lebih ikatan rangkap, sangat rentan terhadap
oksidasi oleh ROS atau molekul reaktif lainnya. Molekul ini menarik atom
hidrogen dari ikatan rangkap asam lemak tak jenuh dan membentuk radikal
peroksi lipid. Radikal ini kemudian bereaksi dengan asam lemak tak jenuh
lainnya membentuk hidroperoksida lipid dan radikal peroksi lipid yang baru,
yang kemudian meneruskan reaksi oksidasi terhadap lipid lainnya yang dikenal
kromatografi cairan MDA dari plasma dianggap sebagai suatu alat pengukuran
stres oksidatif yang dapat dipercaya (Miler et al., 2006., Christie, 2012).
lipid. Pengukuran kadar MDA serum dapat dilakukan melalui tes thiobarbituric
Tes TBA selain mengukur kadar MDA yang terbentuk karena proses
peroksidasi lipid juga mengukur produk aldehid lainnya termasuk produk non-
volatil yang terjadi akibat panas yang ditimbulkan pada saat pengukuran kadar
MDA serum yang sebenarnya. Kadar MDA mempunyai rentang standard antara
halnya MDA, namun MDA terbentuk lebih dahulu baru kemudian F2 isoprostan.
Kondisi ini diduga menjadi penyebab adanya perbedaan keeratan hubungan antara
kadar F2 isoprostan dan kadar MDA dengan jumlah sel busa pada perkembangan
menjadi zat lain yang kurang reaktif misalnya H 2O dan O2, menghambat
peroksidase lipid dan scavenger langsung dari ROS. Pencegahan stres oksidatif
diet buah dan sayuran segar untuk menghindari resiko hiperkalemia serta
rendah dan kelarutannya yang tinggi di dalam air sehingga vitamin C mudah
hilang saat dialisis. Defisiensi vitamin C pada pasien hemodialisis bukan hanya
antioksidan larut air yang ditemukan pada berbagai jenis sayuran dan buah-
sedikitnya setengah dari kandungan vitamin C-nya. Salah satu enzim yang
hilang oleh mutasi selama evolusi manusia, karena itu asam askorbat harus
diperoleh dari makanan dan vitamin. Asam askorbat berarti asam antiskorbut atau
no-scurvy acid. Istilah vitamin C sebenarnya tidak hanya digunakan untuk L-asam
acid (Kim et al., 2002). Oksidasi bolak balik L-asam askorbat menjadi L-asam
Kedua bentuk vitamin C aktif secara biologik tetapi bentuk tereduksi adalah yang
paling aktif dan banyak terdapat dalam keadaan normal (80%) dari vitamin C
dalam sirkulasi dan bentuk teroksidasi yang meningkat dalam kedaan patologis.
gulonat dan oksalat yang tidak dapat direduksi kembali yang berarti telah
yang paling penting dari vitamin ini adalah kemampuannya untuk bertindak
sebagai katalis redoks dan kofaktor dalam banyak reaksi dan proses biokimia
tubuh manusia. Fungsi utama asam askorbat adalah bertindak sebagai pembersih
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
24
radikal bebas dengan menemukan molekul radikal bebas dalam darah dan
kemudian menyumbang elektron agar molekul menjadi stabil dan tidak reaktif.
menghentikan reaksi meluas yang disebabkan oleh kehadiran radikal bebas seperti
efektif radikal superoksida maupun singlet oksigen dan memutuskan rantai radikal
yang dihasilkan melalui peroksidase lipid. Asam askorbat itu sendiri teroksidasi
selama proses dan bentuk semi dehidroaskorbat yang merupakan radikal tetapi
tidak reaktif dan tidak kuat dan tidak mengurangi oksidasi. Dua askorbil radikal
dapat bergabung membentuk satu molekul askorbat dan salah satu dari
lanjut rusak membentuk oksalat dan asam treonik (Padayatty et al., 2003).
akan bertindak sebagai scavenger terhadap radikal bebas yang terbentuk sehingga
merupakan antioksidan non enzimatik yang mudah larut dalam air sehingga
vitamin ini terdapat dicairan extra seluler. Vitamin C mempunyai sifat polaritas
vitamin ini akan mudah diubah tubuh. Oleh karena itu vitamin C dapat bereaksi
dengan radikal bebas yang bersifat aqueous dan mampu menetralisir radikal bebas
Vitamin C mereduksi besi feri menjadi fero dalam usus halus sehingga
bentuk nonheme meningkat empat kali lipat bila ada vitamin C. Vitamin C
berperan dalam memindahkan besi dari transferin di dalam plasma ke feritin hati.
Vitamin C juga membantu absorpsi kalsium dengan menjaga agar kalsium berada
dalam bentuk larutan (Bor-yann et al., 2006). Vitamin C juga terlibat dalam
Bila ada lebih banyak radikal bebas dalam tubuh manusia dari antioksidan,
kondisi ini disebut stres oksidatif dan memiliki dampak memperberat penyakit
lebih rendah dari 45,0 mmol/ L, dibandingkan dengan individu sehat yang
berkisar antara 61,4-80 mmol/ L (Bjelakovic et al., 2007; Kim et al., 2002)
tidak merubah kadar stres oksidatif dan marker inflamasi pada pasien PGK
kali/minggu setelah dialisis selama 2 bulan dapat menurunkan kadar CRP dan
TNF- emiliki
et al., 2011). Pemberian vitamin C selama 3 bulan pada pasien hemodialisis secara
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
26
endotel dengan cara merubah kembali BH4 teroksidasi menjadi kondisi tak
oksidasi BH4 oleh ROS dengan bereaksi sebagai penangkap ROS atau dapat
secara langsung mengurangi hasil antara yang teroksidasi seperti BH3 (Alph N.,
5. Mengaktivasi NO synthase.
.
3. Angka kecukupan gizi dan kebutuhan vitamin C
Angka kecukupan gizi untuk vitamin C pada pria dewasa sehat adalah 90
mg/ hari dan wanita dewasa 75 mg/ hari. Angka kecukupan gizi ini tergantung
kebutuhan tubuh seseorang juga dipengaruhi jenis kelamin, berat badan, tinggi
badan, aktivitas fisik dan stres, tetapi tidak terlalu jauh dari 100 mg/ hari untuk
kondisi tubuh. Apabila kekebalan tubuh sedang rendah, maka diperlukan vitamin
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
28
Kebutuhan vitamin C juga meningkat pada saat operasi atau luka bakar karena
jaringan yang hilang lebih banyak. Hal ini disebabkan oleh banyaknya kolagen
yang dihasilkan untuk mengganti jaringan yang hilang tersebut (Hamrick, 2008).
Tahun 1999 RDA telah menyetujui meningkatkan dosis vitamin C menjadi 120
mg/hari pada kasus-kasus tertentu untuk mengurangi risiko PKV dan kanker.
Dosis vitamin C yang lebih tinggi (500 mg/hari) dibutuhkan untuk mencapai
normal hanya belum ada patokan yang pasti mengenai dosis vitamin C yang
Pemberian vitamin C oral 1-1,5 gram/minggu atau parenteral 300 mg/sesi dialisis