I.

ANALISA DATA
Nama : No. CM :
Umur : Diagnosa Medis:
No Hari/Tanggal/ Data Masalah Etiologi Diagnosa Ttd
Jam Fokus Keperawatan
1. DS:
DO:

2. DS:
DO

II. PRIORITAS DIAGNOSA

KEPERAWATAN 1.
2.
3.
Dst...
III. RENCANA KEPERAWATAN
Nama : No. CM :
Umur : Diagnosa Medis:
NoDx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Ttd
1.

2.
IV. TINDAKAN KEPERAWATAN/ IMPLEMENTASI
Nama : No. CM :
Umur : Diagnosa Medis:
Hari/Tgl /Jam No Dx Implementasi Respon Ttd
1 S:
O:

2 S:
O:

V. EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/tgl Dx Evaluasi Ttd
S:

O:

A:

P: