SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/ WALI

Berdasarkan perkembangan situasi pandemi Corona Virus Disease 2019 (COVID- 19),
diperlukan adanya penyesuaian dalam pembelajaran Praktek Klinik Keperawatan Dasar di RS
Siti Aminah PKU Muhammadiyah BumiAyu dan Rumah Sakit Islam Purwokerto sebagai Rumah
Sakit Tempat Praktek Klinik Keperawatan Dasar . Sehubungan dengan hal tersebut ;
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :……………………………………………………………………………………………………
Alamat :……………………………………………………………………………………………………
No. Hp : ………………………………………………………………………………………………….
Sebagai orang tua kandung / wali dari mahasiswa :
Nama :……………………………………………………………………………………………………
NIM :……………………………………………………………………………………………………
Alamat :……………………………………………………………………………………………………
No. Hp : …………………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya menyetujui anak saya untuk mengikuti Praktek
Klinik Keperawatan Dasar di Fikes UMP dan mengikuti Praktek di RSU Siti Aminah PKU
Muhammadiyah Bumiayu dan RSI-Purwokerto dengan ketentuan dan konsekuensi sebagai
berikut:
a. Mengikuti Praktek Klinik Keperawatan Dasar sesuai ketentuan yang berlaku.
b. Risiko kontak dengan covid 19
c. Mematuhi persyaratan yang berlaku RSU Siti Aminah Bumiayu dan RSI-Purwokerto.
d. Wajib memakai APD sesuai standar, menerapkan social dan physical distancing
Saya memahami setiap konsekuensi yang ditimbulkan terkait pernyataan ini dan akan
menerima akibat konsekuensi surat pernyataan ini dengan penuh tanggung jawab dan tidak
akan menuntut kepada siapapun dan dalam bentuk apapun kepada pihak Fikes UMP , RSU Siti
Aminah Bumiayu dan RSI-Purwokerto
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.
…………., ..............................2020

Yang membuat Pernyataan,

Materai 6000

…………………………………...
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :……………………………………………………………………………………………………
NIM :……………………………………………………………………………………………………
Alamat :……………………………………………………………………………………………………
No. Hp : …………………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan mengikuti Praktek Klinik Keperawatan Dasar di Fikes
UMP dan akan melaksanakan Praktek RSU Siti Aminah PKU Muhammadiyah Bumiayu dan RSI
Purwokerto dengan ketentuan dan konsekuensi sebagai berikut:

a. Mengikuti Praktek Klinik Keperawatan Dasar sesuai ketentuan yang berlaku

b. Risiko kontak dengan covid 19
c. Mematuhi persyaratan yang berlaku RSU Siti Aminah Bumiayu dan RSI Purwokerto
d. Wajib memakai APD sesuai standar, menerapkan social dan physical distancing

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan
dari pihak manapun. Saya memahami setiap konsekuensi yang ditimbulkan terkait pernyataan
ini. Saya akan menerima akibat konsekuensi surat pernyataan ini dengan penuh tanggung
jawab dan tidak akan menuntut pihak pihak Fikes UMP , RSU Siti Aminah Bumiayu dan RSI-
Purwokerto

Purwokerto,...........................2020

Yang membuat Pernyataan,

Materai 6000

…………………………………...
NIM.