LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN

STROKE NON HEMORAGIK

Disusun oleh :

TRI ANDRIANI CHOLIFAH

NIM: P27220020275

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA
TAHUN AKADEMIK 2020/2021
Mata Kuliah : Nama : Tingkat/Semester: Tempat Praktek:
Keperawatan Tri Andriani Cholifah Ners/ Semester I RSUD dr.Darsono
Medikal Bedah Pacitan

LAPORAN KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

PENDAHULUAN STROKE NON HEMORAGIK

DISETUJUI
Clinical Instructure Clinical Teacher

Adi Sasmito,S.Kep,Ners Duwi Pudji Astuti,S.Kep.,Ns.,M.Kep

NIP.19710510 199403 1006 NIP.19861212 201801 2 012

LAPORAN PENDAHULUAN
A.PENGERTIAN
 Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang
diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak (Smeltzer C. Suzanne,
2002).
 Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah gangguan neurologik mendadak yang
terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui system suplai
arteri otak (Sylvia A Price, 2006)
 Stroke non hemoragik adalah sindroma klinis yang awalnya timbul mendadak,
progresi cepat berupa deficit neurologis fokal atau global yang berlangsung 24 jam
atau lebih atau langsung menimbul kematian yang disebabkan oleh gangguan
peredaran darah otak non straumatik (Arif Mansjoer, 2000)
 Stroke non hemoragik merupakan proses terjadinya iskemia akibat emboli dan
trombosis serebral biasanya terjadi setelah lama beristirahat, baru bangun tidur
atau di pagi hari dan tidak terjadi perdarahan. Namun terjadi iskemia yang
menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder. (Arif
Muttaqin, 2008).

B. KLASIFIKASI

Klasifikasi Stroke Non Haemoragik adalah :

1. Transient Ischemic Attack (TIA)TIA adalah defisit neurologik fokal akut yang timbul
karena iskemia otak sepintas danmenghilang lagi tanpa sisa dengan cepat dalam
waktu tidak lebih dari 24 jam.
2. Reversible Iscemic Neurological Deficit (RIND)RIND adalah defisit neurologik fokal
akut yang timbul karena iskemia otak berlangsung lebihdari 24 jam dan menghilang
tanpa sisa dalam waktu 1-3 minggu
3. Stroke in Evolution (Progressing Stroke)Stroke in evolution adalah deficit neurologik
fokal akut karena gangguan peredaran darah otakyang berlangsung progresif dan
mencapai maksimal dalam beberapa jam sampe bbrpa hari
4.Stroke in Resolution
Stroke in resolution adalah deficit neurologik fokal akut karena gangguan peredaran
darah otakyang memperlihatkan perbaikan dan mencapai maksimal dalam beberapa
jam sampai bebrapahari
5.Completed Stroke (infark serebri)Completed stroke adalah defisit neurologi fokal akut
karena oklusi atau gangguan peredarandarah otak yang secara cepat menjadi stabil
tanpa memburuk lagi.

Sedangkan secara patogenitas menurut Tarwoto dkk, (2007) Stroke iskemik (Stroke
Non Hemoragik)dapat dibagi menjadi :
1.Stroke trombotik, yaitu stroke iskemik yang disebabkan oleh karena trombosis di arteri
karotisinterna secara langsung masuk ke arteri serebri media. Permulaan gejala
sering terjadi padawaktu tidur,atau sedang istrirahat kemudian berkembang dengan
cepat,lambat laun atau secara bertahap sampai mencapai gejala maksimal dalam
beberapa jam, kadang-kadang dalam beberapahari (2-3 hari), kesadaran biasanya
tidak terganggu dan ada kecendrungan untuk membaik dalam beberapa hari,minggu
atau bulan.
2.Stroke embolik, yaitu stroke iskemik yang disebabkan oleh karena emboli yang pada
umunya berasal dari jantung. Permulaan gejala terlihat sangat mendadak
berkembang sangat cepat,kesadaran biasanya tidak terganggu, kemungkinan juga
disertai emboli pada organ dan adakecenderungan untuk membaik dalam beberapa
hari, minggu atau bulan.

C.ETIOLOGI

1.Trombosis (bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher)

Stroke terjadi saat trombus menutup pembuluh darah, menghentikan aliran darah
ke jaringanotak yang disediakan oleh pembuluh dan menyebabkan kongesti dan
radang.Trombosis initerjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga
menyebabkan iskemia jaringanotak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti
disekitarnya.Trombosisbiasanyaterjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangu
n tidur.Hal ini dapat terjadi karena penurunanaktivitas simpatis dan penurunan
tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemia serebral.Tanda dan gejala
neurologis seringkali memburuk pada 48 jam setelah trombosis.
2.Embolisme cerebral
Emboli serebral (bekuan darah atau material lain yang dibawa ke otak dari bagian
tubuhyang lain) merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah,
lemak dan udara.Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang
terlepas dan menyumbat sistemarteri serebral.Emboli tersebut berlangsung cepat
dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik
3.Iskemia
Suplai darah ke jaringan tubuh berkurang karena penyempitan atau penyumbatan
pembuluh darah

D.MANIFESTASI KLINIS
Tanda dan gejala dari stroke adalah :
1. Kehilangan motorik
Disfungsi motorik paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada salah satu
sisi) dan hemiparesis (kelemahan salah satu sisi) dan disfagia
2. Kehilangan komunikasi
Disfungsi bahasa dan komunikasi adalah disatria (kesulitan berbicara)
atau afasia (kehilangan berbicara).
3. Gangguan persepsi
Meliputi disfungsi persepsi visual humanus, heminapsia atau kehilangan
penglihatan perifer dan diplopia, gangguan hubungan visual, spesial dan
kehilangan sensori.
4. Kerusakan fungsi kognitif parestesia (terjadi pada sisi yang berlawanan).
5. Disfungsi kandung kemih meliputi: inkontinensiaurinarius transier, inkontinensia
urinarius peristen atau retensi urin (mungkin simtomatik dari kerusakan otak
bilateral), Inkontinensia urinarius dan defekasiyang berlanjut (dapat mencerminkan
kerusakan neurologi ekstensif).
Tanda dan gejala yang muncul sangat tergantung dengan daerah otak yang terkena:
1. Pengaruh terhadap status mental: tidak sadar, konfus, lupa tubuh sebelah
2. Pengaruh secara fisik: paralise, disfagia, gangguan sentuhan dan sensasi, gangguan
penglihatan
3.Pengaruh terhadap komunikasi, bicara tidak jelas, kehilangan bahasa.

Dilihat dari bagian hemisfer yang terkena tanda dan gejala dapat berupa:

Hemisfer Kiri Hemisfer Kanan

• Mengalami hemiparese kanan  Hemiparese sebelah kiri tubuh
• Perilaku lambat dan hatihati  Penilaian buruk
• Kelainan lapan pandang kanan  Mempunyai kerentanan terhadap sisi
• Disfagia global kontralateralsehingga memungkinkan
• Afasia terjatuh ke sisi yang berlawanan
• Mudah frustasi tersebut

E. PATOFISIOLOGI
 Infark ischemic cerebri sangat erat hubungannya dengan aterosklerosis dan
arteriosklerosis. Aterosklerosis dapat menimbulkan bermacammacam manifestasi
klinis dengan cara:
1. Menyempitkan lumen pembuluh darah dan mengakibatkan insufisiensi aliran
darah.
2. Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadinya thrombus dan perdarahan
aterm.
3. Dapat terbentuk thrombus yang kemudian terlepas sebagai emboli.
4. Menyebabkan aneurisma yaitu lemahnya dinding pembuluh darah atau menjadi
lebih tipis sehingga dapat dengan mudah robek.
Faktor yang mempengaruhi aliran darah ke otak:
1. Keadaan pembuluh darah.
2. Keadan darah : viskositas darah meningkat, hematokrit meningkat, aliran darah ke
otak menjadi lebih lambat, anemia berat, oksigenasi ke otak menjadi menurun.
3. Tekanan darah sistemik memegang peranan perfusi otak. Otoregulasi otak yaitu
kemampuan intrinsik pembuluh darah otak untuk mengatur agar pembuluh darah
otak tetap konstan walaupun ada perubahan tekanan perfusi otak.
4. Kelainan jantung menyebabkan menurunnya curah jantung dan karena lepasnya
embolus sehingga menimbulkan iskhemia otak.
Suplai darah ke otak dapat berubah pada gangguan fokal (thrombus,
emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum
(Hypoksia karena gangguan paru dan jantung). Arterosklerosis sering/cenderung
sebagai faktor penting terhadap otak. Thrombus dapat berasal dari flak
arterosklerotik atau darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah
akan lambat atau terjadi turbulensi. Oklusi pada pembuluh
darah serebral oleh embolus menyebabkan oedema dan nekrosis diikuti thrombosis
dan hypertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan
menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebrovaskuler.
Anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 46 menit. Perubahan
irreversible dapat anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh
karena gangguan yang bervariasi, salah satunya cardiac arrest.

F.PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Angiografi serebral
Menentukan penyebab stroke scr spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri.

2. Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT).

 Untuk mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak, yang juga mendeteksi,
melokalisasi, dan mengukur stroke (sebelum nampak oleh pemindaian CT).
3. CT scan
Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma,
adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti.
4. MRI (Magnetic Imaging Resonance)
Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar terjadinya
perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi dan infark
akibat dari hemoragik.
5. EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari
jaringan yang infark sehingga menurunya impuls listrik dalam jaringan otak.
6. Pemeriksaan laboratorium
a. Lumbal pungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada
perdarahan yang masif, sedangkan pendarahan yang kecil biasanya warna
likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu harihari pertama.
b. Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin)
c. Pemeriksaan kimia darah: pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia.
gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian
berangsurrangsur turun kembali.
d. Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri.

G. PENATALAKSANAAN
Tujuan intervensi adalah berusaha menstabilkan tandatanda vital dengan melakukan
tindakan sebagai berikut:
- Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendiryang
sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan.
- Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk untuk usaha
memperbaiki hipotensi dan hipertensi.
- Berusaha menentukan dan memperbaiki aritmia jantung.
- Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin
pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihanlatihan gerak pasif.
- Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
Dengan meninggikan kepala 1530 menghindari flexi dan rotasi kepala yang
berlebihan,

Pengobatan Konservatif
 a. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara percobaan, tetapi
maknanya: pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan.
b. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra arterial.
c. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi
pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.
d. Anti koagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya/ memberatnya
trombosis atau emboli di tempat lain di sistem kardiovaskuler.
Pengobatan Pembedahan
Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral :
a. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan
membuka arteri karotis di leher.
b. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya
paling dirasakan oleh pasien TIA.
c. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut
d. Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma

H. CLINICAL PATHWAY
Sumber Referensi:
 Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: E G CMuttaqin, Arif. 2008 .
 Nursing: Memahami Berbagai Macam Penyakit  . Jakarta: Indeks.Wilkinson, Judith .
2013 .
Patofisiologi: Konsep klinis proses- proses penyakit ed. 6 vol.1.Jakarta:
EGC.Tarwoto, 2007.
 Diagnosis NANDA Intervensi NIC Kriteria Hasil NOC . Jakarta: EGC,2008

ASUHAN KEPERAWATAN
 MODEL KONSEP ASKEP: NANDA NIC NOC

Pengkajian
1. Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,
pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS,
nomor register, diagnosa medis.
2. Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan
tidak dapat berkomunikasi.
3.  Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat
klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah
bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan
atau gangguan fungsi otak yang lain.
4. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat
trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan,
aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.
5. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus.

Pengumpulan Data Fokus

a. Aktivitas/istirahat:
Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan, hilangnya rasa, paralisis,
hemiplegi, mudah lelah, dan susah tidur.
b. Sirkulasi
Adanya riwayat penyakit jantung, katup jantung, disritmia, CHF, polisitemia.Dan
hipertensi arterial.
c. Integritas Ego.
Emosi labil, respon yang tak tepat, mudah marah, kesulitan untuk mengekspresikan diri.
d.  Eliminasi
Perubahan kebiasaan Bab. dan Bak.Misalnya inkoontinentia urine, anuria, distensi
kandung kemih, distensi abdomen, suara usus menghilang.
e.  Makanan/cairan :
Nausea, vomiting, daya sensori hilang, di lidah, pipi, tenggorokan, dysphagia

f.  Neuro Sensori
 Pusing, sinkope, sakit kepala, perdarahan sub arachnoid, dan
intrakranial.Kelemahan dengan berbagai tingkatan, gangguan penglihatan, kabur,
dyspalopia, lapang pandang menyempit. Hilangnya daya sensori pada bagian yang
berlawanan dibagian ekstremitas dan kadang-kadang pada sisi yang sama di muka.
g.  Nyaman/nyeri
Sakit kepala, perubahan tingkah laku kelemahan, tegang pada otak/muka
h.  Respirasi
Ketidakmampuan menelan, batuk, melindungi jalan nafas.Suara nafas, whezing,
ronchi.
i.   Keamanan
Sensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injury.Perubahan persepsi dan
orientasi Tidak mampu menelan sampai ketidakmampuan mengatur kebutuhan
nutrisi.Tidak mampu mengambil keputusan.
j.   Interaksi sosial
Gangguan dalam bicara, Ketidakmampuan berkomunikasi.

B.    DiagnosisKeperawatan
   1. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak  b.d aterosklerosis aortik. (Nanda,
Domain 4, 00201)
   2. Hambatan komunikasi verbal b.d gangguan sistem saraf pusat. (Nanda Domain 5,
00051)
   3. Defisit perawatan diri; mandi b.d kerusakan neuromuskular. (Nanda Domain 4,
00108)
  4.  Hambatan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuskular. (Nanda Domain 4, 00085)
  5.  Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan disfungsi neuromuskular (Nanda
Domain 4, 00032)
  6.  Risiko kerusakan integritas kulit b.d gangguan sirkulasi (Nanda, Domain 11, 00047)
  7.  Risiko aspirasi berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran (Nanda, Domain
11, 00039,)
  8.  Risiko cedera berhubungan dengan hipoksia jaringan  (Nanda, Domain 11, 00035,)
 MODEL KONSEP ASKEP: NANDA NIC NOC
DIAGNOSA KEPERAWATAN PERENCANAAN
 1.Risiko ketidakefektifan perfusi NIC :
jaringan otak  b.d aterosklerosis Monitoring (Monitor tekanan intrakranial)
1.     Berikan informasi kepada keluarga
2.     Set alarm
3.     Monitor tekanan perfusi serebral
4.     Catat respon pasien terhadap stimuli
5.     Monitor tekanan intrakranial pasien dan ·    Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial
respon neurology terhadap aktivitas
6.     Monitor jumlah drainage
serebrospinal
7.     Monitor intake dan output cairan
8.     Restrain pasien jika perlu
9.     Monitor suhu dan angka WBC
10.Kolaborasi pemberian antibiotik
11.Posisikan pasien pada posisi semifowler
12.Minimalkan stimuli dari lingkungan
EVALUASI/KRITERIA HASIL
  Kriteria Hasil :
1.    Mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai
dengan :
·   Tekanan sistol dandiastol dalam rentang yang
diharapkan.
·    Tidak ada ortostatikhipertensi.
(tidak lebih dari 15 mmHg).
cairan
2.  Mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai
dengan:
·   Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan
kemampuan.
·   Menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi.
·   Memproses informasi.
·   Membuat keputusan dengan benar.

Terapi oksigen 3.  Menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh :

1.     Bersihkan jalan nafas dari secret tingkat kesadaran membaik, tidak ada gerakan gerakan
2.     Pertahankan jalan nafas tetap efektif involunter
3.     Berikan oksigen sesuai intruksi
4.     Monitor aliran oksigen, kanul oksigen dan
sistem humidifier
5.     Beri penjelasan kepada klien tentang
pentingnya pemberian oksigen
6.     Observasi tanda-tanda hipo-ventilasi
7.     Monitor respon klien terhadap pemberian
oksigen
8.     Anjurkan klien untuk tetap memakai
oksigen selama aktifitas dan tidur
   2. Hambatan komunikasi verbal
b.d gangguan sistem saraf
   3.     Defisit perawatan diri; b.d
kerusakan neuromuskular.
NIC:
Mendengar Aktif
1.  Libatkan keluarga untuk membantu
memahami atau memahamkan informasi
dari dan ke klien
2. Dengarkan setiap ucapan klien dengan
penuh perhatian
3. Gunakan kata-kata sederhana dan pendek
dalam komunikasi dengan klien
4. Dorong klien untuk mengulang kata-kata
5.  Berikan arahan / perintah yang sederhana
setiap interaksi dengan klien
6.  Programkan speech-language terapi
7.  Lakukan speech-language terapi setiap
interaksi dengan klien
NIC :
Self Care assistance : ADLs
1. Monitor kemempuan klien untuk perawatan
diri yang mandiri.
2. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat
bantu untuk kebersihan diri, berpakaian,
berhias, toileting dan makan.
3. Sediakan bantuan sampai klien mampu
secara utuh untuk melakukan self-care.
4.  Dorong klien untuk melakukan aktivitas
sehari-hari yang normal sesuai kemampuan
yang dimiliki.
5.  Dorong untuk melakukan secara mandiri,
tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu
melakukannya.
6.   Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama  3 x 24
jam, diharapkan klien mampu untuk berkomunikasi lagi
dengan kriteria hasil:
NOC:
Komunikasi: Mengekspresikan
1.     Dapat menjawab pertanyaan yang diajukan perawat
2.     Dapat mengerti dan memahami pesan-pesan melalui
gambar
3.     Dapat mengekspresikan perasaannya secara verbal
maupun nonverbal
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam,
diharapkan kebutuhan mandiri klien terpenuhi, dengan
kriteria hasil:
NOC :
Self care : Activity of Daily Living (ADLs)
Kriteria Hasil :
1.     Klien terbebas dari bau badan
2.     Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk
melakukan ADLs
3.     Dapat melakukan ADLS dengan bantuan
   

44  Hambatan mobilitas fisik b.d
kerusakan neuromuskular.
kemandirian, untuk memberikan bantuan
hanya jika pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
7.     Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai
kemampuan.
8.     Pertimbangkan usia klien jika mendorong
pelaksanaan aktivitas sehari-hari. 
NIC : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam,
Exercise therapy : ambulation diharapkan klien dapat melakukan pergerakan fisik dengan
1.  Monitoring vital sign sebelm/sesudah kriteria hasil :
latihan dan lihat respon pasien saat latihan NOC
2.  Konsultasikan dengan terapi fisik tentang Mobility Level
rencana ambulasi sesuai dengan
kebutuhan Kriteria Hasil :
3. Bantu klien untuk menggunakan tongkat 1.     Klien meningkat dalam aktivitas fisik
saat berjalan dan cegah terhadap cedera 2.     Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas
4.  Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain 3.     Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan
tentang teknik ambulasi kekuatan dan kemampuan berpindah
5.  Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi 4.     Memperagakan penggunaan alat bantu untuk
6.   Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan mobilisasi (walker)
ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
7.  Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi
dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.
8.  Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
9.   Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi
dan berikan bantuan jika diperlukan
55  Ketidakefektifan pola napas
berhubungan dengan disfungsi
neuromuskular
NIC : NOC
Airway Management Respiratory status : Airway patency
1.     Buka jalan nafas, guanakan teknik chin
lift atau jaw thrust bila perlu Kriteria Hasil :
2.     Posisikan pasien untuk memaksimalkan 1.     Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas
ventilasi yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu
3.     Identifikasi pasien perlunya mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan
pemasangan alat jalan nafas buatan mudah, tidak ada pursed lips)
4.     Pasang mayo bila perlu 2.     Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak
5.     Lakukan fisioterapi dada jika perlu merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan
6.     Keluarkan sekret dengan batuk atau dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal.
suction 3.     Tanda tanda vital dalam rentang normal (tekanan
7.     Auskultasi suara nafas, catat adanya darah, nadi, pernafasan
suara tambahan
8.     Lakukan suction pada mayo
9.     Berikan bronkodilator bila perlu
10.Berikan pelembab udara Kassa basah
NaCl Lembab
11.Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
12.Monitor respirasi dan status O2
Oxygen Therapy
1.     Bersihkan mulut, hidung dan secret
trakea
2.     Pertahankan jalan nafas yang paten
3.     Atur peralatan oksigenasi
4.     Monitor aliran oksigen
5.     Pertahankan posisi pasien
6.     Onservasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
7.     Monitor adanya kecemasan pasien

  6. Risiko kerusakan integritas
kulit b.d gangguan sirkulasi
terhadap oksigenasi
NIC : Pressure Management
1.     Anjurkan pasien untuk menggunakan
pakaian yang longgar
2.     Hindari kerutan padaa tempat tidur
3.     Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
dan kering
4.     Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
setiap dua jam sekali
5.     Monitor kulit akan adanya kemerahan
6.     Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada
derah yang tertekan
7.     Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
8.     Monitor status nutrisi pasien
9.     Memandikan pasien dengan sabun dan
air hangat
Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3 x 24 jam,
diharapkan pasien mampu mengetahui dan  mengontrol
resiko dengan kriteria hasil :
NOC :
Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes
Kriteria Hasil :
1.     Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi,
elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)
2.     Tidak ada luka/lesi pada kulit
3.     Perfusi jaringan baik
4.     Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan
kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang
5.     Mampu melindungi kulit dan mempertahankan
kelembaban kulit dan perawatan alami

Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3 x 24 jam,

7.Risiko aspirasi berhubungan NIC:
dengan penurunan tingkat Aspiration precaution
1. Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk
kesadaran dan kemampuan menelan
2.     Monitor status paru
3.     Pelihara jalan nafas
4.      Lakukan suction jika diperlukan
5.     Cek nasogastrik sebelum makan
6.     Hindari makan kalau residu masih banyak
7.     Potong makanan kecil kecil
8.     Haluskan obat sebelumpemberian
9.     Naikkan kepala 30-45 derajat setelah
makan
diharapkan tidak terjadi aspirasi pada pasien dengan kriteria
hasil :
NOC :
Aspiration control
Kriteria Hasil :
1.     Klien dapat bernafas dengan mudah, tidak irama,
frekuensi pernafasan normal
2.     Pasien mampu menelan, mengunyah tanpa terjadi
aspirasi, dan mampumelakukan oral hygiene
3.     Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak merasa
tercekik dan tidak ada suara nafas abnormal
8.  Risiko cedera berhubungan NIC : Environment Management (Manajemen Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3 x 24 jam,
dengan hipoksia jaringan  lingkungan) diharapkan tidak terjadi trauma pada pasien dengan kriteria
1.     Sediakan lingkungan yang aman untuk hasil:
pasien NOC :
2.     Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, Risk Kontrol
sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi
kognitif  pasien dan riwayat penyakit Kriteria Hasil :
terdahulu pasien 1.     Klien terbebas dari cedera
3.     Menghindarkan lingkungan yang 2.     Klien mampu menjelaskan cara atau metode
berbahaya (misalnya memindahkan untukmencegah injuria tau cedera
perabotan) 3.     Klien mampu menjelaskan factor resiko dari
4.     Memasang side rail tempat tidur lingkungan/perilaku personal
5.     Menyediakan tempat tidur yang nyaman 4.     Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injury
dan bersih 5.     Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada
6.     Menempatkan saklar lampu ditempat 6.     Mampu mengenali perubahan status kesehatan
yang mudah dijangkau pasien.
7.     Membatasi pengunjung
8.     Memberikan penerangan yang cukup
9.     Menganjurkan keluarga untuk menemani
pasien.
10.Mengontrol lingkungan dari kebisingan
11.Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
12.Berikan penjelasan pada pasien dan
keluarga atau pengunjung adanya
perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.
SUMBER PUSTAKA
Smeltzer, dkk. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol 2. alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica
Ester, Yasmin asih. Jakarta: EGC
Price, A. Sylvia.2006 Patofisiologi Konsep Klinis Prosesproses Penyakit edisi 4. Penerbit Buku Kedokteran EGC
Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid Kedua. Jakarta: Media Aesculapius FKUI
Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika
Wilkinson, Judith Nursing: Memahami Berbagai Macam Penyakit  . Jakarta: Indeks..2013 .
Tarwoto Patofisiologi: Konsep klinis proses- proses penyakit ed. 6 vol.1.Jakarta: EGC., 2007.
 Diagnosis NANDA Intervensi NIC Kriteria Hasil NOC . Jakarta: EGC,2008
Herdman, T.Heather.et all.2015.Panduan Diagnosis Keperawatan NANDA 2015-2017. Jakarta: EGC
Carpenito L.J.2003. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan.Jakarta: EGC