LAPORAN ANALISIS SINTESIS TINDAKAN I

PRAKTIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

(Pemberian Oksigen Nasal Kanul dan Posisi Elevasi Kepala 30º)

DISUSUN OLEH:
TRI ANDRIANI CHOLIFAH
NIM.P27220020275

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA
JURUSAN KEPERAWATAN
2020/2021
 LAPORAN ANALISIS SINTESIS TINDAKAN
Nama Mahasiswa : Tri Andriani Cholifah Kode Kasus : STROKE NON H.
Semester :I Mata Kuliah : KMB
Kelas : Ners A Tanggal : 2-7 NOVEMBER 2020

Jenis Tindakan : Pemberian Oksigen Posisi Elevasi Kepala 30º pada Tn.U di RSUD
dr.Darsono Pacitan

A. Keluhan Utama
Keluarga mengatakan pasien tiba tiba bicara pelo,tangan dan kaki kanan sulit
digerakkan
B. Diagnosa Medis
Stroke Non Haemoragi
C. Diagnosa Keperawatan
Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan gangguan
sirkulasi darah otak
D. Data yang mendukung Diagnosa Keperawatan
DS : Keluarga mengatakan pasien tiba tiba bicara pelo,tangan dan kaki kanan sulit
digerakkan
DO : KU Lemah
Pasien bicara tidak jelas/pelo/disartria
Hemiparese dextra
Kekuatan otot
1 5
1 5
Tekanan Darah :180/90 mmHg, Suhu : 37,4°C.
Nadi : 75x/menit Respirasi: 20x/mnt
Saturasi O2: 99%
E.Dasar Pemikiran Tindakan
Penyumbatan pembuluh darah atau pecahnya pembuluh darah merupakan
penyebab terjadinya stroke, jika terjadi stroke maka aliran darah ke serebral menjadi
tidak adekuat atau terganggu. hal ini dapat mengakibatkan ketidakseimbangan
suplai oksigen di otak, dan metabolisme dalam otak akan mengalami gangguan. Jika
masalah ini tidak segera ditangani maka otak yang tidak dialiri darah yang
mengangkut oksigen maka dapat mengakibatkan hipoksia jaringan, dan
metabolisme dalam otak juga terganggu yang dapat menimbulkan perubahan pada
fungsi otak yang terkena (Corwin, 2009).Oleh karena itu diperlukan pemberian
oksigen pada pasien yang mengalami stroke untuk memenuhi kebutuhan oksigen
otak.
 Elevasi kepala tujuannya untuk mempengaruhi venous return menjadi maksimal
sehingga aliran darah ke serebral menjadi lancar, meningkatkan metabolisme
jaringan serebral dan memaksimalkan oksigenasi jaringan otak, sehingga otak dapat
bekerja sesuai fungsinya (Corwin, 2009).
F. Prinsip Tindakan Keperawatan

Tindakan
A.Tahap pra tindakan
a.Persiapan alat
1) Sentral oksigen, tabung O2, manometer set, flow meter, humidifier.
2) Catheter nasal / kanul nasal / sungkup muka sederhana / sungkup
muka dengan kantong udara/sungkup muka dengan parsial
rebreathing.
b.Persiapan pasien
1) Posisikan pasien supinasi dengan elevasi kepala /head up 30º
B.Tahap tindakan
1) Cuci tangan
2) Memberi tahu pasien.
3) Isi tabung humufider dengan water for irigation batas yang tertera.
4) Menghubungkan flow meter dengan tabung oksigen/sentral oksigen.
5) Cek fungsi flow meter dan humufider dengan memutar pengatur
konsentrasi O2 dan amati ada tidaknya gelembung udara dalam
tabung flow meter.
6) Menghubungkan kateter nasal / kanul nasal dengan flow meter.
7) Alirkan oksigen nasal kanul dengan aliran antara 1 – 6 lt/mnt.
8) Cek aliran kateter nasal / kanul nasal dengan menggunakan
panggung tangan untuk mengetahui ada tidaknya aliran oksigen.
9) Pasang alat kateter nasal / kanul nasal pada pasien.
10) Tanyakan pada pasien apakah oksigen telah mengalir sesuai yang
diinginkan.
11) Cuci tangan
12) Rapikan peralatan kembali.
13) Dokumentasikan pada status pasien.
C. Tahap pasca tindakan
a. Evaluasi pasien
1) Kaji respon pasien setelah dilakukannya terapi oksigen
2) Kaji TTV pasien dan airway pasien.
b. Evaluasi tindakan
1) Pasien tampak rileks
2) Terpasang nasal kanul oksigen sesuai indikasi
 3) Frekuensi pernapasan

G. Analisis Tindakan

Stroke Non Penyebab: Sumbatan aliran

Haemoragi Trombosis/emboli/ darah ke otak
aterosklerosis

Gangguan syaraf: Gangguan oksigenasi

Hemiparese,afasia,disartria, dan metabolisme otak
gangguan reflek telan,dsb

Ketidak efektifan perfusi

jaringan serebral

Tindakan Pemberian oksigen

nasal kanul dan elevasi kepala
30º

H. Bahaya Dilakukannya Tindakan

Oksigen yang diberikan harus sesuai dengan kebutuhan klien .Jika pemberian
berlebih akan berdampak pada penumpukan udara di paru paru. Selain itu harus
diperhatikan air pada humidifier jangan sampai kehabisan karena dapat
menimbulkan iritasi disebabkan udara yang masuk kering. Dan pemasangan selang
nasal kanul juga harus dicek apakah menimbulkan iritasi pada kulit.
I. Tindakan keperawatan lain yang dilakukan
1.Monitor TTV
2.Monitor ,ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan dan reaksi
3.Monitor adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri kepala
4.Monitor level kebingungan dan orientasi
5.Monitor tonus otot pergerakan
6. Monitor tekanan intrakranial dan respon neurologis
7.Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus
8 .Monitor status cairan
9.Pertahankan parameter hemodinamik
J. Hasil yang didapatkan setelah dilakukan tindakan
S: Pasien mengatakan tidak mengalami nyeri kepala
Pasien dapat menyebutkan nama ,kontak selama komunikasi baik
Keluarga mengatakan pasien tidak kejang
 O: Vital sign:
TD : 160/90 S: 37
N : 80x/m Rr: 20x/m
SaO2 : 100%
pasien tidak kejang
pupil mata isokor,reflek pupil +/+
A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi,
pertahankan head up 30º
tetap lanjutkan pemantauan pasien
K. Evaluasi diri
Tindakan pemberian oksigen nasal kanul dan elevasi kepala 30º dapat diberikan
sesuai SOP namun kadang pasien merasa kurang nyaman dengan adanya selang
O2 nasal kanul yang terpasang, perawat perlu memberikan pemahaman pada
pasien dan keluarga tentang pentingnya pemberian oksigen dan elevasi kepala 30º
L. Daftar Pustaka / Referensi
Corwin, Elizabeth J. (2009). Buku Saku Patofisiologi. Ed.3. Jakarta: EGC.
Diagnosis NANDA Intervensi NIC Kriteria Hasil NOC . Jakarta: EGC,2008
Bulecheck et al. 2016. Nursing Intervention Classification (NIC), 6th Edition. Elsevier
Global Rights : United Kingdom
Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Persarafan. Jakarta: Salemba Medika

Nama Mahasiswa Nama Pembimbing CT Nama Pembimbing

Duwi Pudji Astuti,
Tri Andriani Cholifah Adi Sasmito,S.Kep.,Ners
S.Kep.,Ns.,M.Kep
NIM
NIP NIP

P27220020275 19861212 201801 2012 19710510 199403 1 006

Tanda
Tanda Tangan Tanda Tangan
Tangan
Tanggal Tanggal Tanggal