LEMBAR EVALUASI

PRAKTEK KEPERAWATAN KMB I

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

PAS FOTO

4X6

NAMA :
NIM :
JENIS KELAMIN :
AGAMA :
ALAMAT :
LAHAN PRAKTEK :
PELAKSANAAN :

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

MUHAMMADIYAH KLATEN
TAHUN AJARAN 2020/ 2021
 FORMAT PENILAIAN
ASUHAN KEPERAWATAN

NO KEGIATAN BOBOT SCORE BOBOT X

1 2 3 4 NILAI
A. TAHAP PENGKAJIAN 100%
1. Ketrampilan pengambilan data 40
2. Ketepatan alat pengkajian 20
3. Kelengkapan data pengkajian 40
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN 100%
1. Ketepatan pengelompokan data 20
2. Ketepatan menganalisa data 40
3. Ketepatan perumusan diagnosa 40
keperawatan
C. TAHAP PERENCANAAN 100%
1. Ketepatan penyusunan prioritas 30
diagnosa keperawatan
2. Ketepatan penyusunan rencana 40
3. Kelengkapan rencana keperawatan 30
D. TAHAP PELAKSANAAN 100%
1. Prosedur tindakan sesuai 20
perencanaan
2. Prioritas pelaksanaan prosedur 30
tindakan
3. Menerapkan prinsip-prinsip 30
perawatan
4. Pendokumentasian tindakan 20
E. TAHAP EVALUASI 100%
1. Kualitas isi SOAP/perkembangan 30
2. Penampilan klien setelah dirawat 30
3. Ketuntasan masalah harian 40
F. NILAI SUMATIF 100%
1. Inisiatif teruji 40
2. Ketelitian pengelolaan 30
3. Tanggung jawab pengelolaan 30
JUMLAH SKORE

Keterangan :
Nilai =TOTAL :
24
Klaten,………….
Pembimbing
 FORMAT PENILAIAN
UJIAN

NO KEGIATAN BOBOT SCORE BOBOT X

1 2 3 4 NILAI
A. TAHAP PENGKAJIAN 100%
1. Ketrampilan pengambilan data 40
2. Ketepatan alat pengkajian 20
3. Kelengkapan data pengkajian 40
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN 100%
1. Ketepatan pengelompokan data 20
2. Ketepatan menganalisa data 40
3. Ketepatan perumusan diagnosa 40
keperawatan
C. TAHAP PERENCANAAN 100%
1. Ketepatan penyusunan prioritas 30
diagnosa keperawatan
2. Ketepatan penyusunan rencana 40
3. Kelengkapan rencana keperawatan 30
D. TAHAP PELAKSANAAN 100%
1. Prosedur tindakan sesuai 20
perencanaan
2. Prioritas pelaksanaan prosedur 30
tindakan
3. Menerapkan prinsip-prinsip 30
perawatan
4. Pendokumentasian tindakan 20
E. TAHAP EVALUASI 100%
1. Kualitas isi SOAP/perkembangan 30
2. Penampilan klien setelah dirawat 30
3. Ketuntasan masalah harian 40
F. NILAI SUMATIF 100%
1. Inisiatif teruji 40
2. Ketelitian pengelolaan 30
3. Tanggung jawab pengelolaan 30
JUMLAH SKORE

Keterangan :
Nilai =TOTAL :
24
Klaten,………….
Pembimbing
 FORMAT PENILAIAN
PRESENTASI KASUS

Nama Mahasiswa :
NIM :
Waktu :
Ruang :
Materi :

NO. ASPEK BOBOT SKOR SKOR X BOBOT

1. Kemampuan mempresentasikan overview 10
kasus

2. Kemampuan mengidentifikasi data-data yang 10

esensial dari masalah pasien

3. Kemampuan mengidentifikasi dan 10

mendiskusikan mekanisme dasar dalam
bentuk pathway

4. Kemampuan penguasaan pengetahuan 10

selama presentasi

5. Organisasi/ efisiensi dalam proses 10

penyampaian kasus

6. Performance mahasiswa: attitude, sistematik 10

dan communication skills

JUMLAH
NILAI AKHIR JUMLAH
60

Skor : 0-10

……………………..,…………………………….
Pembimbing klinik

(……………………………………………..)
 FORMAT PENILAIAN PENDIDIKAN KESEHATAN
STIKES MUHAMMADIYAH KLATEN

SCORE
NO KEGIATAN BOBOT 1 2 3 4 BOBOT X NILAI
1 PERSIAPAN
a. Satpel lengkap dan sistematis 8
b. Media sesuai sasaran, tujuan dan 8
Materi
c. Mempersiapkan klien/keluarga 5
dan lingkungan
d. Menguasai materi 9

2 PELAKSANAAN
a. Mengulang kontrak waktu 6
b. Menjelaskan tujuan 5
c. Kejelasan penyampaian materi 10
sesuai tujuan
d. Ketepatan penggunaan media 5
e. Memotivasi keterlibatan klien 5
dan keluarga

3 EVALUASI
a. Melakukan evaluasi pada klien 10
dan keluarga
b. Hasil evaluasi sesuai dengan 5
tujuan
c. Waktu efisien 5

4 PENAMPILAN
a. Kreativitas tinggi 6
b. Ketelitian selama penkes 7
c. Ketenangan selama penkes 6
JUMLAH TOTAL 100

Keterangan

NILAI = Jumlah item

Item yang dinilai (1,2,. Dst )
……………,tanggal…………..

Pembimbing
 FORMAT PENILAIAN
RONDE KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :
NIM :
Waktu :
Ruang :
Materi :

NO. ASPEK BOBOT SKOR SKOR X BOBOT

1. Kemampuan kelompok menyampaikan 10
overview kasus

2. Kemampuan mengidentifikasi data-data yang 10

esensial dari masalah pasien

3. Kemampuan kelompok memahami kasus 10

yang dialami pasien (konsep penyakit dan
pengobatan )

4. Kemampuan kelompok dalam menentukan 10

intervensi dan rasionalisasi tindakan

5. Kemampuan kelompok berargumentasi 10

terhadap pertanyaan yang diajukan

6. Performance mahasiswa: attitude, sistematik 10

dan communication skills

JUMLAH
NILAI AKHIR JUMLAH
60

Skor : 0-10

……………………..,…………………………….
Pembimbing klinik

(……………………………………………..)
 FORMAT PENILAIAN KINERJA HARIAN MAHASISWA

KLP :……………………….. Nama Mahasiswa :

RUANG :………………………… 1. …………………………...
PEMBIMBING :………………………… 2. …………………………….
3. …………………………….
4. …………………………….
5. …………………………….
6. …………………………….
7. …………………………….
8. …………………………….

NO Kinerja Bobot Nama Mahasiswa

1 2 3 4 5 6 7 8
1. Interpersonal 10
1. Komunikasi dengan Pembimbing 3
2. Komunikasi dengan TIM Kesehatan 3
3. Ramah dan berlaku sopan dalam 4
berperilaku
2. Knowledge 35
1. Pengetahuan terhadap masalah 10
2. Kemampuan mengumpulkan 5
data/pengkajian
3. Kemampuan terhadap analisis masalah 5
4. Kemampuan tentang asuhan 10
keperawatan
5. Menggunakan dasar teori 5
3. Skill 35
1. Kemampuan dalam berhubungan 10
dengan klien
2. Kemampuan dalam melaksanakan 10
asuhan keperawatan
3. Ketrampilan dalam melakukan 10
prosedur tindakan
4. Kemampuan dokumentasi 5
4. Etika dan legal 20
1. Disiplin dan etis 5
2. Bertanggung jawab dalam tindakan 5
3. Melibatkan pembimbing dalam 5
menyelesaikan masalah saat praktek di
RS
4. Mematuhi peraturan yang diterapkan 5
di RS

Ket : Klaten, ……………………… 2021

0-55 : kurang Pembimbing Lahan
56-67 : cukup
68-79 : Baik
80 - 100 : Amat baik ( )
 REKAPITULASI PENILAIAN PRAKTEK KMB I
PRODI DIII KEPERAWATAN STIKES MUHAMMADIYAH KLATEN

NAMA MAHASISWA :
NIM :

NO KOMPONEN NILAI PROSENTASI TOTAL

1. Ujian 20%

2. Askep individu 20%

3. Presentasi kasus 20%

4. Kinerja mahasiswa 20%

5. Targer kompetensi 20%

TOTAL

Pembimbing Akademik

( )