LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

MEDIKAL BEDAH DENGAN DIAGNOSA CVA DI RUANG

AIRLANGGA RSUD KANJURUHAN KABUPATEN MALANG

DI SUSUN OLEH:

PUPUT VELANI (1810029)

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM DIPLOMA III

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KEPANJEN

MALANG

2021
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan pendahuluan dan Asuhan Keperawatan pada Tn. M dengan Diagnosa

CVA di ruang Airlangga yang di tulis oleh:

Nama : Puput Velani

NIM : 1810029

Prodi : DIII Keperawatan

Telah memenuhi syarat sebagai bentuk laporan pertanggung jawaban pelaksanaan

Praktik Keperawatan Medikal Bedah

Mengetahui,

Pembimbing lahan Pembimbing institusi

( ) ( )
 CEREBROVASCULER ATTACK (CVA)

A. DEFINISI
Stroke atau cedera serebrovaskular (CVA), adalah sindrom klinis
yang awal timbulnya mendadak, progresi cepat, berupa defisit neurologi
fokal dan/global, yang berlangsung dalam 24 jam atau lebih atau langsung
menimbulkan kematian, dan sematamata disebabkan oleh gangguan
peredaran darah otak non traumatik. Bila gangguan peredaran darah otak
ini berlangsung sementara, beberapa detik hingga beberapa jam
(kebanyakan 10-20 menit), tapi kurang dari 24 jam, disebut sebagai
serangan iskemia otak sepintas (Transient Ischaemia Attack = TIA)
(Mansjoer, 2007)
Stroke adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh
berhentinya supalai darah kebagian otak. (Brunner & Sudarth, 2010).
B. ETIOLOGI
Penyebab utamanya dari stroke diurutkan dari yang paling penting
adalah arterosklerosis (trombosis) embolisme, hipertensi yang
menimbulkan pendarahan srebral dan ruptur aneurisme sekular. Stroke
biasanya disertai satu atau beberapa penyakit lain seperti hipertensi,
penyakit jantung, peningkatan lemak di dalam darah, DM atau penyakit
vasculer perifer . Selain itu, ada beberapa faktor resiko lain yang dapat
menjadi penyebab dari cva/stroke, antara lain :
 Trombosis : Bekuan darah dalam pembuluh darah otak atau leher:
Arteriosklerosis serebral.
 Embolisme serebral : Bekuan darah atau material lain yang dibawa ke otak
dari bagian tubuh yang lain: endokarditis, penyakit jantung reumatik,
infeksi polmonal.
 Iskemia : Penurunan aliran darah ke area otak: Kontriksi ateroma pada
arteri.
 Hemoragi Serebral: Pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan
kedalam jaringan otak atau ruang sekitar otak

C. INSIDENSI
 Stroke adalah masalah neurologik primer di Amerika Serikat dan
di dunia. Berdasarkan penelitian epidemiologi dan survei di beberapa
negara menunjukkan bahwa insidens stroke berada pada kisaran 59 – 449
per 100.000 penduduk. Di Amerika Serikat tercatat 700.000 penderita
stroke, 500 orang diantaranya merupakan penderita stroke baru dan 300
orang mengalami serangan kedua. Sedangkan di Thailand menunjukkan
angka 460 per 100.000 penduduk. Di Indonesia sekitar 800 – 1000 kasus
stroke baru tiap tahun. Diperkirakan mulai tahun 1983 – 2023 angka
kejadian stroke meningkat 30% setiap tahun.
Meskipun upaya pencegahan telah menimbulkan penurunan pada
insiden dalam beberapa waktu terakhir ini, stroke tetap menjadi penyebab
kematian ketiga, dengan laju mortalitas 18-37% untuk stroke pertama dan
sebesar 62% untuk stroke selanjutnya. Terdapat kira-kira 2 juta orang
bertahan hidup dengan stroke dan memiliki beberapa kecacatan dari angka
ini, 40% memerlukan bantuan dalam aktivitas kehidupan seharihari. Di
Indonesia, meskipun angka kejadian stroke belum diketahui secara pasti,
namun stroke perlu mendapat perhatian khusus karena merupakan
penyebab kematian tertinggi setelah jantung dan kanker.
D. KLASIFIKASI

Penyakit stroke dibagi menjadi 2 yaitu:

1. Stroke Iskemik
Terjadi akibat terjadi penyumbatan di sel-sel syaraf otak.Hampir
kebanyakan pasien Stroke sebanyak 83% adalah pengidap stroke
iskemik. Stroke Iskemik dibagi menjadi 3 jenis:
 Stroke Trombotik: proses terbentuknya thrombus yang
membuat penggumpalan.
 Stroke Embolik: Tertutupnya pembuluh arteri oleh bekuan
darah.
 Hipoperfusion Sistemik: Berkurangnya aliran darah ke
seluruh bagian tubuh karena adanya gangguan denyut
jantung.
2. Stroke Hemorragik
 Terjadi akibat pecahnya pembuluh darah sehingga menghambat
aliran darah yang normal.akibatnya darah merembes ke suatu
daerah otak dan merusaknya. Stroke Hemorragik dibagi 2 jenis:
 Hemoragik Intraserebral: pendarahan yang terjadi didalam
jaringan otak.
 Hemoragik Subaraknoid: pendarahan yang terjadi pada
ruang subaraknoid (ruang sempit antara permukaan otak
dan lapisan jaringan yang menutupi otak).
E. TANDA & GEJALA (MANIFESTASI KLINIS)
1. Tiba-tiba mengalami kelemahan atau kelumpuhan separo badan.
2. Tiba-tiba hilang rasa peka
3. Bicara cedel atau pelo
4. Gangguan bicara dan bahasa
5. Gangguan penglihatan
6. Mulut mencong atau tidak simetris ketika menyeringai
7. Gangguan daya ingat
8. Nyeri kepala hebat
9. Vertigo
10. Kesadaran menurun
11. Proses kencing terganggu
12. Gangguan fungsi otak
F. PATOFISIOLOGI
Infark serebral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di
otak. Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan
besarnya pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area
yang disuplai oleh pembuluh darah yang tersumbat. Suplai darah ke otak
dapat berubah (makin lambat atau cepat) pada gangguan local (thrombus,
emboli, perdarahan, dan spasme vascular) atau karena gangguan umum
(hipoksia karena gangguan paru dan jantung). Arterosklerosis sering
sebagai faktor penyebab infark pada otak. Thrombus dapat berasal dari
plak arterosklerotik, atau darah dapat beku pada area stenosis, tempat
aliran darah mengalami perlambatan atau terjadi turbulensi.
 Thrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa
sebagai emboli dalam aliran darah. Thrombus mengakibatkan iskemia
jaringan otak yang di suplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan dan
edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar dari pada area infark
itu sendiri. Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-
kadang sesduah beberapa hari. Dengan berkurangnya edema klien mulai
menunjukkan perbaikan. Oleh karena thrombosis biasanya tidak fatal, jika
tidak terjadi perdarahan masif. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh
embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti thrombosis. Jika terjadi
septic infeksi akan meluas pada dinding pembuluh darah maka akan terjadi
abses atau ensefalitis, atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah
yang tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal ini
akan menyebabkan perdarahan serebral, jika aneurisma pecah atau rupture.
Perdarahan pada otak disebabkan oleh rupture arteriosklerotik dan
hipertensi pembuluh darah.
 G. POHON MASALAH (PATHWAY)

- Faktor pencetus: hipertensi, DM, penyakit jantung

- Merokok, stress, gaya hidup yg tidak baik
- Faktor obesitas & kelosterol yg meningkat dalam darah

Penimbunan lemak/kolesterol yg meningkat dalam darah

Lemak yg sudah nekrotik & berdegenerasi

Infiltrasi limfosit (trombus)

Arteriosclerosis Pembuluh darah menjadi kaku Penyempitan pembuluh darah

(okulasi vaskuler)
Pembuluh darah menjadi pecah
Aliran darah lambat
Thrombus Mengikuti aliran
cerebral darah Stroke hemoragik Kompresi Turbulensi
jaringan otak
Stroke non Emboli Aritrosit bergumpal
Hemoragic
Endotil rusak
Gangguan perfusi jaringan serebral
Proses metabolisme dalam otak Cairan plasma hilang
terganggu Peningkatan TIK
Edema serebri
Penurunan suplai darah & O2 ke otak

Arteri vertebra Arteri carotis Arteri cerebri

basilasris interna media

Disfungsi Disfungsi N.II Disfungi N.XI

N.XI Kerusakan Kerusakan Penurunan fungsi
(assesoris) neurocerebrospinal neurologis, deficit N.X,IX Penurunan Kegagalan
N.VII,IX,XII N.I,II,IV,XII aliran darah ke menggerakkan
Kelemahan Proses menelan retina anggota tubuh
anggota gerak Kehilangan fungsi Perubahan tidak efektif
tonus otot ketajaman Kebutaan Hambatan
Hambatan sensori, penghidu, Intake nutrisi mobilitas fisik
mobilitas Gangguan pengelihatan & berkurang Resiko cedera
fisik komunikasi verbal pengecapan Kemampuan
Ketidakseimbanga melakukan ADL
Gangguan n nutrisi kurang & perawatan diri
persepsi sensori dari kebutuhan berkurang

Deficit
 perawatan diri
H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Angiografi cerebral membantu menentukan penyebab stroke secara
spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri adanya titik oklusi
atau ruptur.
2. CT Scan : memperlihatkan adanya oedem
3. MRI : mewujudkan daerah yang mengalami infark
4. Penilaian kekuatan otot
5. EEG : mengidentifikasi masalah didasarkan pada gelombang otak
I. PENATALAKSANAAN MEDIS

Terapi Konservatif:

 Vasodilator untuk meningkatkan aliran serebral

 Anti agregasi trombolis: aspirin untuk menghambat reaksi
pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah userasi
alteroma
 Anti koagulan untuk mencegah terjadinya atau memberatnya
trombosis atau embolisasi dari tempat lain ke sistem
kardiovaskuler
 Menghindari batuk dan mengejan
 Berikan posisi terlentang
J. PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN
a. Terapi Farmakologis

 Hipertensi: anti hipertensi seperti penyekat alpha beta (labetalol),

penghambat ACE (kaptopril) dan antagonis kalsium (nifetidin)

 Penyakit jantung : anti platelet, anti koagulan dan anti aritmia

 Diabetes : OAD (Obat Anti Diabetes)
 Hiperlipidemia : Statin

b. Terapi Nonfarmakologis

 Diet yang tepat untuk pasien stroke:

  Energi cukup 25-45 kkal/kg BB, pada fase akut energi
diberikan 1100-1500 kkal/hari
 Protein cukup 0,8-1 gr/kg BB, apabila pasien disertai
komplikasi gagal ginjal kronik (GGK), protein diberikan
rendah (0,6gr/kg BB)
 Lemak cukup 20-30% dari kebutuhan energi total
 Karbohidrat cukup yaitu 60-70% dari energi total
 Kolesterol dibatasi kurang dari 300 mg
 Vitamin, cairan, serat dan mineral yang cukup

 Aktifitas fisik dan olahraga setiap hari secara teratur

 Stop merokok, minum alkohol dan kopi

 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

K. PENGKAJIAN
Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan proses
keperawatan untuk mengenal masalah klien, agar dapat memberi arah
kepada tindakan keperawatan. Tahap pengkajian terdiri dari tiga kegiatan,
yaitu pengumpulan data, pengelompokkan data dan perumusan diagnosis
keperawatan. (Lismidar, 1990).
L. ANALISA DATA
Analisa data adalah kemampuan mengkaitkan data dan
menghubungkan data tersebut dengan konsep, teori dan prinsip yang
relevan untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masalah kesehatan
dan keperawatan klien.
M. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan merupakan suatu penilaian klinis mengenai
respons klien terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang
dialaminya baik yang berlangsung aktual maupun potensial. Diagnosis
keperawatan bertujuan untuk mengidentifikasi respons klien individu,
keluarga dan komunitas terhadap situasi yang berkaitan dengan kesehatan
(PPNI, 2016).
1) Gangguan mobilitas fisik
2) Deficit perawatan diri
3) Risiko perfusi serebral tidak efektif
N. INTERVENSI/RENCANA KEPERAWATAN
1) SDKI
Gangguan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot
2) SLKI
Setelah dilakukan tindakan 3x24 jam diharapkan mobilitas fisik
meningkat dengan kriteria hasil:
 Pergerakan ekstremitas meningkat
  Kekuatan otot meningkat
 Rentang gerak (ROM) meningkat

3) SIKI
Observasi
 Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
 Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum
memulai mobilisasi
 Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi

Terapeutik

 Fasilitasi aktifitas mobilisasi dengan alat bantu (mis. Pagar

tempat tidur)
 Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan

Edukasi

 Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi

 Anjurkan melakukan mobilisasi dini
 Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis.
Duduk di tempat tidur, di sisi tempat tidur, pindah dari
tempat tidur ke kursi)
4) SDKI
Risiko perfusi serebral tidak efektif d.d cedera otak (kerusakan
cerebrovascular)
5) SLKI
Setelah dilakukan tindakan 3x24 jam diharapkan perfusi serebral
meningkat dengan kriteria hasil:
 Tingkat kesadaran meningkat
 Nilai rata-rata tekanan darah membaik
6) SIKI
Observasi
  Identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis. Lesi,
gangguan metabolism, edema serebral)
 Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (mis. Tekanan darah
meningkat, tekanan nadi melebar, brakikardi, pola nafas
ireguler, kesadaran menurun)
 Monitor status pernafasan

Terapeutik

 Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan

yang tenang
 Berikan posisi semi fowler
 Pertahankan suhu tubuh normal

Tujuan perencanaan keperawatan menurut Dinarti dan Yuli, (2017) adalah:

a. Untuk mengidentifikasi fokus keperawatan kepada klien atau

kelompok
b. Untuk membedakan tanggung jawab perawat dengan profesi
Kesehatan lainya
c. Untuk menyediakan sutau kriteria guna pengulangan dan evaluasi
keperawatan
d. Untuk menyediakan kriteria klasifikasi klien
e. Menyediakan suatu pedoman dalam penulisan
O. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Pada tahap ini dilakukan pelaksanaan dari perencanaan keperawatan yang
telah ditentukan dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan klien secara
optimal. Pelaksanaan adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana
keperawatan yang telah di susun pada tahap pencanaan.
P. EVALUASI
Evaluasi merupakan langkah akhir dalam proses keperawatan. Evaluasi
adalah kegiatan yang di sengaja dan terus-menerus dengan melibatkan
klien, perawat, dan anggota tim kesehatan lainnya. Dalam hal ini
diperlukan pengetahuan tentang kesehatan, patofisiologi, dan strategi
 evaluasi. Tujuan evaluasi adalah untuk menilai apakah tujuan dalam
rencana keperawatan tercapai atau tidak dan untuk melakukan pengkajian
ulang.

DAFTAR PUSTAKA

Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. 2014. NANDA International Nursing Diagnosis:

Definitions & Clasification, 2015-2017. Oxford: Wiley Blackwell

Nurarif, Amin Huda dan Kusuma, Hardhi. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan

Berdasarkan Diagnosa Medis dan Nanda NIC-NOC Edisi Revisi Jilid 3.

Jogjakarta: Mediaction.

Smeltzer, Suzanne C dan Brenda G Bare. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal

Bedah Brunner & Suddarth. Edisi 8. Jakarta :EGC

Suyono, Slamet. 2001. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 3. Jilid I II.

Jakarta.: Balai Penerbit FKUI

Tambayong, Jan, dr. 2000. Patofisiologi untuk Keperawatan. Jakarta: EGC

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. M DENGAN DIAGNOSA
CVA DI RUANG AIRLANGGA RSUD KANJURUHAN

KAB. MALANG

I. Identitas Pasien
a. Nama : Tn. M
b. No. RM : 479xxx
c. Tanggal lahir : 11-10-1963
d. Usia : 57 tahun
e. Pendidikan terakhir : Sarjana
f. Pekerjaan : Pensiun PNS
g. Agama : Islam
h. Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
i. Alamat : Kesamben, Blitar
j. No. telp : 081333959xxx
k. Dx Medis : CVA Infark
II. Penanggung Jawab
a. Nama : Ny. S
b. Hub dengan klien : Istri
c. Usia : 53 tahun
d. Pendidikan terakhir : SMA
e. Pekerjaan : IRT
f. Agama : Islam
g. Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
h. Alamat : Kesamben, Blitar
i. No. Telp : 081333959xxx
 III. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
- Saat MRS : pasien mengatakan pusing
berputar-putar, mual muntah
- Saat Pengkajian : pasien mengatakan wajah
terasa kesemutan, sedikit pusing.
b. Riwayat penyakit sekarang : pasien mengalami
penurunan pendengaran sebelah kiri sejak tadi pagi,
sebelumnya mengeluh bingung 1 hari, susah bicara
c. Riwayat penyakit masa lalu : jantung, HT, CVA 1 tahun
yang lalu kelemahan sisi kiri sudah sembuh, 6 bulan yang
lalu stroke perdarahan.
d. Riwayat penyakit keluarga :-
e. Riwayat Tindakan medis : cek laboratorium, CT Scan
+ thorax, EKG
f. Riwayat alergi :-
g. Genogram

Keterangan:
: Perempuan

: Laki-laki
 : Garis hubungan

: Garis pernikahan

-------- : Tinggal satu rumah

: Meninggal

: Pasien

IV. Pola aktivitas sehari-hari (ADL)

No ADL Sebelum MRS MRS

1 Nutrisi: Pasien mengatakan Pasien mengatakan
Makan dan minum Makan seperti biasa makan 3x sehari
3x sehari 1 porsi tetapi 1 porsi tidak
habis, dan minum habis, dan minum
kurang lebih 2 kurang lebih 4
liter/hari. gelas/hari.
2 Eliminasi: Pasien mengatakan Pasien mengatakan
BAK dan BAB BAK kurag lebih BAK kurag lebih
5x/hari. Dan BAB 1- 2x/hari. Dan BAB
2x dalam sehari 1x selama MRS
3 Aktivitas Mandiri, sebelum Selama MRS
MRS kegiatan aktivitas pasien di
pasien setiap pagi ke bantu oleh istrinya
ladang
4 Tidur/Istirahat Normal, tidur siang Selama MRS pola
1-2 jam, dan malam tidur pasien
kurang lebih 8 jam terganggu karena
kebisingan.
5 Personal Hygiene Mandiri Di bantu istri

V. Data Psikososial
a. Pola komunikasi : normal,
mampu berinteraksi dengan baik
b. Orang terdekat : istri
 c. Keluarga yang dapat dihubungi : istri
d. Hubungan dengan orang lain/interaksi social : baik
VI. Data Spiritual
a. Apakah tuhan, agama, kepercayaan penting untuk anda: iya
b. Kegiatan agama/kepercayaan yang dilakukan dirumah:
melakukan ibadah sholat 5 waktu
c. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS:
ibadah sholat
d. Harapan klien terhadap perawat untuk melakukan
ibadahnya: dapat beribadah
VII. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : lemah
Kesadaran: CM
GCS: 456
2. Tanda-tanda Vital :
 TD : 200/119 mmHg
 Suhu : 36,6 C
 Nadi : 91 X/mnt
 RR : 20 X/mnt
 SPO2 : 93%
3. Pemeriksaan Head To Toe:
 Pemeriksaan kepala : tidak ada benjolan, kulit
kepala bersih,
Pupil : isokor
 Pemeriksaan leher : Tidak ada nyeri tekan, tidak
teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid.
 Pemeriksaan thorax :
o Jantung : Bentuk dada simteris, tidak terdapat
lesi, tidak ada kelainan, tidak ada nyeri tekan,
dan tidak ada bunyi tambahan
o Paru : Bentuk dada simetris, tidak ada
nyeri tekan, tidak ada suara nafas tambahan.
  Pemeriksaan abdomen : bising usus normal, tidak
kembung
 Pemeriksaan ekstremitas : terpasang infus pada
tangan sebelah kanan.
Kekuatan otot : 5 5
5 5
 Pemeriksaan genetalia : tidak terkaji
 Pemeriksaan kulit dan kuku :
Kulit : sawo matang, tidak ada bekas luka jaringan
parut.
Kuku : kuku bersih, pendek, CTR < 2 dtk
VIII. Pemeriksaan Penunjang
Hasil Pemeriksaan Labolatorium
Tanggal 16 April 2021
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
Darah Rutin
Hemoglobin 17.7 g/dl 13.4-17.7
Hematocrit 51.4 % 40-47
Index Eritrosit
MCV 83.3 fL 80-93
MCH 28.7 Pg 27-31
MCHC 34.4 g/dl 32-36
Eritrosit 6.17 Juta/cmm 4.0-5.5
Lekosit 13,100 Sel/cmm 4,300-10,300
Trombosit 322,000 Sel/cmm 142,000-424,000
Hitung Jenis Lekosit
Eosinophil 2.9 % 0-4
Basofil 1.0 % 0-1
Neutrofil 62.2 % 51-67
Limfosit 25.3 % 25-33
Monosit 8.6 % 2-5
KIMIA KLINIK
Glukosa darah sewaktu 263 Mg/dl < 200
LAIN-LAIN
SARS Cov 2 Rapid Negatif NEGATIP
Antigen

Hasil Pemeriksaan Labolatorium

 Tanggal 17 April 2021
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah Puasa 126 Mg/dl 60-100
Glukosa Darah 2 jam PP 166 Mg/dl <130
HbA1c 6.3 % 4.7 - 6.5

IX. Terapi Medis

 Infus NS 20 tpm
 Inj. Diperhidramin 2 amp
 Inj. Ranitidine 1 amp
 Inj. Ondanseton 8 mg
 PO captopril 50 mg

ANALISA DATA

Nama : Tn. M

Usia : 57 tahun

No. RM : 479xxx

NO Data Pendukung Etiologi Masalah TTD

1. DS: CVA infark Gangguan komunikasi
Pasien mengatakan pusing verbal
berputar, mual muntah, Proses metabolism
 pendengaran pada bagian dalam otak terganggu
telinga sebelah kiri tidak
jelas untuk mendengar Penurunan suplai darah
sejak tadi pagi, mengeluh dan O2 ke otak
bingung 1 hari, susah
bicara, wajah kesemutan Arteri Vertebra
DO: basilaris
Px tampak lemah, px
tampak mengalami Kerusakan
penurunan pendengaran, neurocerebrospinal
px tampak sulit N.VII,(fasialis), N.IX
memahami komunikasi, (glossofaringeus)
pasien tampak cemas.
KU : lemah Ketidakmampuan
Kesadaran : CM bicara
GCS : 456
TTV : Gangguan komunikasi
TD: 180/120 mmHg verbal
N : 88x/mnt
RR : 20X/mnt
S : 36,9º C
SPO2 : 99%
Px terpasang infus NS 20
Tpm pada tangan sebelah
kanan.
2. DS: CVA infark Risiko Perfusi
Px mengatakan pusing, Serebral Tidak Efektif
mual muntah Proses metabolism
DO: dalam otak terganggu
Px tampak lemah, px
mengalami penurunan Penurunan suplai darah
pendengaran, pasien dan O2 ke otak
tampak cemas.
 KU : lemah Risiko Perfusi Serebral
Kesadaran : CM Tidak Efektif
GCS : 456
TTV :
TD: 180/120 mmHg
N : 88x/mnt
RR : 20X/mnt
S : 36,9º C
SPO2 : 99%
Px terpasang infus NS 20
Tpm pada tangan sebelah
kanan.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Tn. M

Usia : 57 tahun

No. RM : 479xxx

No Diagnosa Keperawatan
1 Gangguan Komunikasi Verbal b.d Penurunan Sirkulasi Serebral
2 Risiko Perfusi Jaringan Serebral Tidak Efektif d.d peningkatan TIK
 INTERVENSI / RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. M

Usia : 57 tahun

No. RM : 479xxx

NO Dx Kep SLKI SIKI TTD

SDKI
1 Gangguan Setelah dilakukan Promosi komunikasi:
komunikasi verbal tindakan asuhan Defisit Pendengaran
(D.0119) keperawatan 3x24 jam, di Observasi :
harapkan komunikasi  Periksa kemampuan
verbal meningkat dengan pendengaran
kriteria hasil:  Identifikasi metode
 Kemampuan komunikasi yang
berbicara disukai pasien (mis.
meningkat (5) Lisan, tulisan,
 Kemampuan gerakan bibir,
mendengar Bahasa isyarat)
meningkat (5) Terapeutik :
 Kesesuaian  Gunakan Bahasa
ekspresi sederhana
wajah/tubuh  Berhadapan dengan
meningkat (5) pasien secara
langsung selama
berkomunikasi
 Pertahankan kontak
mata selama
berkomunikasi
Keterangan:  Hindari kebisingan
(1) menurun saat berkomunikasi
 (2) cukup menurun)  Hindari
(3) sedang berkomunikasi
(4) cukup meningkat lebih dari 1 meter
(5) meningkat dari pasien.

2 Risiko Perfusi Setelah dilakukan Manajemen peningkatan

Jaringan Serebral tindakan asuhan Tekanan Intrakranial
Tidak Efektif keperawatan 3x24 jam, di Observasi:
(D.0017) harapkan perfusi serebral:  Identifikasi
 Tekanan intra penyebab
kranial menurun peningkatan TIK
(5)  Monitor
 Sakit tanda/gejala
kepala/pusing peningkatan TIK
menurun (5) (mis. tekanan darah
 Gelisah menurun meningkat, tekanan
(5) nadi melebar,
 Kecemasan brakikardi, pola
menurun (5) nafas ireguler,
(1) meningkat kesadaran
(2) cukup meningkat menurun)
(3) sedang  Monitor status
(4) cukup menurun pernafasan
(5) menurun Terapeutik:
 Minimalkan
stimulus dengan
menyediakan
lingkungan yang
tenang
 Berikan posisi semi
fowler
 Pertahankan suhu
 tubuh normal.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : Tn. M

Usia : 57 tahun

No. RM : 479xxx
 Tgl/jam Dx Kep Implementasi Evaluasi TTD
19-04-2021 Gangguan Observasi : S:
komunikasi  Memeriksa Pasien mengatakan
verbal kemampuan pusing, susah bicara,
pendengaran wajah bagian kiri terasa
 Mengidentifikasi kesemutan dan tebal,
metode pada bagian telinga kiri
komunikasi yang pendengaran kurang
disukai pasien jelas, sulit tidur.
(mis. Lisan, O:
tulisan, gerakan Pasien mengalami
bibir, Bahasa penurunan pendengaran
isyarat) pada telinga bagian kiri,
Terapeutik : px sedikit sulit dalam
 Menggunakan memahami komunikasi
Bahasa sederhana dengan orang lain,

 Berhadapan gelisah, tampak sulit

dengan pasien menyusun kalimat.

secara langsung K/U: lemah
selama TTV:

berkomunikasi TD: 180/120 mmHg

 Mempertahankan N: 88x/mnt

kontak mata RR: 20x/mnt

selama S: 36,9ºC

berkomunikasi SPO2: 99%

 Menghindari Px terpasang infus NS 20

kebisingan saat Tpm pada tangan sebelah

berkomunikasi kanan.
A: masalah belum
 Menghindari
teratasi
berkomunikasi
P: lanjutkan intervensi
lebih dari 1 meter
dari pasien
20-04-2021 Observasi: S:
  Mengidentifikasi Pasien mengatakan
metode bagian telinga sebelah
komunikasi yang kiri pendengarannya
disukai pasien, tidak jelas, wajah sebelah
seperti gerakan kiri terasa kesemutan dan
bibir tebal, pusing berkurang.
Terapeutik: O:
 Menggunakan Pasien tampak sudah bisa
Bahasa sederhana tidur, Pasien masih
saat berbicara mengalami penurunan
dengan pasien pendengaran pada bagian
 Berhadapan telinga kiri, px sedikit
dengan pasien sulit dalam memahami
secara langsung komunikasi dengan orang
selama lain
berkomunikasi K/U: cukup

 Mempertahankan TTV:

kontak mata TD: 180/120 mmHg

selama N: 80x/mnt

berkomunikasi RR: 21x/mnt

 Menghindari S: 37,7 ºC

kebisingan saat SPO2: 96%

berkomunikasi, Px terpasang infus NS 20

karena pasien Tpm pada tangan sebelah

mengalami kanan

penurunan A: masalah belum

pendengaran teratasi

 Menghindari P: lanjutkan intervensi

berkomunikasi
lebih dari 1 meter
dari pasien
21-04-2021 Terapeutik: S:
 Menggunakan Pasien mengatakan
Bahasa sederhana telinganya masih kurang
saat berbicara jelas untuk mendengar,
dengan pasien wajah terasa kesemutan
 Berhadapan sudah berkurang.
dengan pasien O:
secara langsung Px tampak sudah bisa
selama berbicara dengan baik,
berkomunikasi pendengaran sudah mulai
 Mempertahankan baik.
kontak mata K/U: cukup
selama TTV:
berkomunikasi TD: 200/110 mmHg
N: 67x/mnt
RR: 20x/mnt
S: 36,5 ºC
SPO2: 99%
Px terpasang infus NS 20
Tpm pada tangan sebelah
kanan
A: masalah belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : Tn. M

Usia : 57 tahun

No. RM : 479xxx

Tgl/jam Dx Kep Implementasi Evaluasi TTD

19-04-2021 Risiko perfusi Observasi: S:
serebral tidak  Mengidentifikasi Pasien mengatakan
efektif penyebab pusing dan mual muntah
peningkatan TIK O:
 Memonitor Pasien tampak lemah,
tanda/gejala gelisah, cemas
peningkatan TIK K/U: lemah
(mis. tekanan TTV:
darah meningkat, TD: 180/120 mmHg
tekanan nadi N: 88x/mnt
melebar, RR: 20x/mnt
brakikardi, pola S: 36,9ºC
nafas ireguler, SPO2: 99%
kesadaran Px terpasang infus NS 20
menurun) Tpm pada tangan sebelah
  Memonitor status kanan.
pernafasan A: masalah belum
Terapeutik: teratasi
 Meminimalkan P: lanjutkan intervensi
stimulus dengan
menyediakan
lingkungan yang
tenang
 Memberikan
posisi semi fowler
 Mempertahankan
suhu tubuh
normal
20-04-2021 Observasi: S:
 Memonitor Pasien mengatakan
tanda/gejala pusing sudah berkurang,
peningkatan TIK sedikit mual tetapi sudah
(mis. tekanan tidak muntah
darah meningkat, O:
tekanan nadi Pasien tampak sedikit
melebar, gelisah, cemas berkurang
brakikardi, pola K/U: Cukup
nafas ireguler, TTV:
kesadaran TD: 180/120 mmHg
menurun) N: 80x/mnt
 Memonitor status RR: 21x/mnt
pernafasan S: 37,7 ºC
Terapeutik: SPO2: 96%
 Meminimalkan Px terpasang infus NS 20
stimulus dengan Tpm pada tangan sebelah
menyediakan kanan.
lingkungan yang A: masalah belum
 tenang teratasi
 Memberikan P: lanjutkan intervensi
posisi semi fowler
 Mempertahankan
suhu tubuh
normal
21-04-2021 Observasi: S:
 Memonitor status Pasien mengatakan
pernafasan pusing berkurang, tidak
Terapeutik: mual, tidak muntah
 Memberikan O:
posisi semi fowler Kegelisahan pasien
 Mempertahankan tampak sudah berkurang,
suhu tubuh tidak cemas
normal K/U: cukup
TTV:
TD: 200/110 mmHg
N: 67x/mnt
RR: 20x/mnt
S: 36,5 ºC
SPO2: 99%
Px terpasang infus NS 20
Tpm pada tangan sebelah
kanan
A: masalah belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi