ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

N DENGAN DIABETES
MELITUS DENGAN HIPERGLIKEMI DI RUANG
CENDRAWASIH ATAS RSUD AJIBARANG
STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Disusun untuk memenuhi tugas program profesi Ners

Stase Keperawatan Medikal Bedah

CI Klinik : Widyandi Kurniasih, S.Kep., Ns

Oleh:

TRI HARNINGSIH
I4B019071

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
JURUSAN KEPERAWATAN
PURWOKERTO
 2020

A. PENGKAJIAN
Tanggal : 29 Oktober 2020
Jam : 14.30 WIB

1. Identitas Klien
Nama : Ny. N
Umur : 57 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Pendidikan : MI
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Pancasan 5/3
No.RM : 190944
Diagnosa Medis : DM 2 dengan hiperglikemi
No Nama Jenis Hubungan TT/Umur Pendidikan
Kelamin dengan KK
1. Tn. B L Suami 75 SD
2. Sdr. I L Anak 45 PT
3. Sdr. U P Anak 40 SMP
4. Sdr. H P Anak 34 SMP
5. Sdr. I P Anak 28 D2
6. Sdr. R P Anak 20 PT
Genogram
 Keterangan :
: klien : meninggal
: laki-aki : perempuan
: satu rumah : garis pernikahan
: keturunan

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama: nyeri di pantat sebelah kiri
P: penyebab tidak diketahui, bertambah nyeri bila bergerak
Q: seperti ditusuk-tusuk
R: di pantt sebalh kiri menyebar ke paha atas kiri
S: skala 7 dari 1-10 (1=tidak nyeri, 10=nyeri tidak terkontrol)
T: terus menerus
b. Riwayat Penyakit Sekarang: pada hari selasa siang 27 Oktober 2020 klien
dibawa ke IGD RSUD Ajibarang dengan keluhan nyeri di pantat sebelah kiri
dan lemas kemudian klien dipindahkan ke ruang cendrawasih atas.
c. Riwayat Penyakit Dahulu: Klien memiliki hipertensi, klien tidak pernah jatuh
ataupun tidak pernah mengalami nyeri di pantat seperti yang dirasakan
sekarang.
d. Riwayat penyakit Keluarga: Klien mengatakan kedua orang tuanya sudah
meninggal namun tidak mengetahui pasti penyebabnya.

3. Pola Kesehatan Fungsional

a. Pola Persepsi Kesehatan dan Pola Manajemen Kesehatan
Klien biasanya mengikuti program posyandu lansia di RT-nya. Ketika klien
sakit, biasanya klien memeriksakan dirinya ke puskesmas.
b. Pola nutrisi metabolik
Sebelum sakit, klien terbiasa makan 2 x sehari. Klien biasanya makan
dengan nasi, sayur dan lauk. Klien mengatakan bahwa ia sering
mengonsumsi minuman manis seperti teh manis. Klien lebih banyak minum
teh manis dibanding air putih. Air putih hanya 3-4 gelas dalam sehari. Klien
mengatakan cepat merasa haus. Selama sakit, klien makan 3 x sehari dan
 terkadang hanya habis ½ porsi. Klien lebih banyak minum air putih
dibanding minuman berasa. Klien tidak mengalami penurunan atau kenaikan
BB.
c. Pola Eliminasi
Sebelum sakit, klien BAK ±10 kali dalam sehari dengan konsistensi sedikit
keruh, warna kekuningan, bau khas dan tidak ada keluhan saat BAK. Klien
biasanya BAB sekali dalam sehari. Selama sakit, klien BAK 4-5 kali karena
menghindari gerak untuk mengurangi nyeri. Klien mengatakan belum BAB
sejak di rumah sakit.
d. Pola aktivitas-latihan
Sebelum sakit, klien dapat melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri.
Klien biasanya beraktivitas dirumah seperti berjualan sayur, memasak dan
membersihkan rumah. Selama dirumah sakit, klien tidak dapat melakukan
mobilisasi atau melakukan banyak aktivitas karena dapat menambah
intensitas nyeri jika banyak gerak. Klien juga mengeluh lemas. Klien terlihat
sering dalam posisi pronasi untuk menghindari penekanan pada pantatnya.
Klien mengatakan kram pada kaki.
Gambaran level kemampuan melakukan aktivitas sehari-hari:
No Jenis aktivitas 0 1 2 3 4
1. Toileting √
2. Berpakaian √
3. Makan/minum √
4. Berpindah √
5. Mandi √
6 Kontinen √
Keterangan :
0 : mandiri
1 : bisa dengan alat bantu
2 : bisa dengan dibantu orang lain
3 : bisa dengan dibantu orang lain dan alat
4 : tergantung total
e. Pola istirahat-tidur
Sebelum sakit, klien biasanya tidur pukul 21.00 sampai 04.00 WIB. Klien
mengatakan tidak memiliki gangguan tidur. Selama sakit, klien mengatakan
 tidur pukul 20.00 namun terbangun pukul 22.00 karena panas, kemudian
melanjutkan tidur lagi sampai pukul 05.00.
f. Pola kognitif-persepsi
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan pengelihatan dan pendengaran.
Klien dapat berkomunikasi dan kooperatif dengan perawat selama
perawatan.
g. Pola konsep diri-persepsi diri
Klien mengatakan cemas dengan sakitnya karena belum tahu penyebab
nyerinya. Klien selalu berusaha dan berdoa untuk kesembuhannya. Klien
mengatakan ingin cepat sembuh. Klien tidak menggunakan kontak mata saat
berbicara.
h. Pola peran hubungan
Klien mengatakan keluarganya dalam keadaan rukun, klien mempunyai 5
anak, 4 diantaranya sudah menikah. Klien saat ini tinggal serumah dengan
suami dan anak terakhirnya. Selama sakit, klien ditemani oleh anak ke 4 dan
ke 5 serta sesekali dijenguk oleh suaminya.
i. Seksualitas
Klien tidak memiliki gangguan pada organ reproduksinya. Klien memiliki 5
anak. Klein sudah tidak aktif secara seksual, namun tidak memengaruhi
hubungan dengan suaminya.
j. Pola toleransi stres-koping
Klien mengatakan ia cemas atau khawatir nyerinya tidak hilang. Ia hanya
memikirkan dan berharap suatu hari dirinya sembuh dan bisa pulang
kerumah.
k. Pola nilai-keyakinan
Klien merupakan orang dengan suku jawa. Klien meyakini bahwa sakitnya
adalah karna cobaan dari Tuhan dan klien harus bersikap sabar agar sakitnya
dapat segera diangkat.

4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : lemah
b. Tingkat kesadaran : composmentis GCS= 15 (E4;M6;V5)
c. Postur tubuh : normal
d. TB : 154 cm
e. BB : 75 kg
f. IMT : 31,64 (obesitas)
g. TTV TD : 141/66 mmHg
Nadi : 97 x/menit
RR : 33 x/menit
Suhu : 36,6 °C
SpO2 : 96%
h. Head to toe
Bagian yang diperiksa Hasil
Kepala Inspeksi
Bentuk kepala: normal
Warna rambut: hitam
Kotoran: tidak ada
Pertumbuhan rambut: merata
Kerontokan: -
Palpasi
Lesi: -
Nyeri tekan: -
Mata Inspeksi
Bola mata: simetris
Pergerakan bola mata: normal
Reflek pupil: isokor
Sklera: putih
Konjungtiva: anemis
Kotoran: -
Palpasi
Nyeri tekan: -
Hidung Inspeksi
Bentuk hidung: normal
Pernapasan cuping hidung: -
Fungsi penciuman: +
Inflamasi: -
Polip: -
Kotoran: -
Sekret: -
Palpasi
Nyeri tekan: -
Telinga Inspeksi
Bentuk daun telinga: normal
Letak: simetris
Inflamasi: -
Fungsi pendengaran: +
Kotoran: -
Palpasi
Nyeri tekan: -
Mulut Inspeksi
 Warna bibir: normal
Kelembapan: lembap
Bau: -
Gigi palsu: -
Gigi berlubang: -
Fungsi pengecapan: +
Stomatitis: -
Lidah:bersih
Perdarahan gusi: -
Leher Inspeksi
JVP: -
Benjolan/massa: -
Pembesaran tiroid: -
Deviasi trakea: -
Kekakuan: -
Palpasi
Nyeri tekan: -
Thorak Paru
Inspeksi
Bentuk dada: simetris
Retraksi dinding dada: -
Lesi: -
Frekuensi napas: 33x/menit
Palpasi
Nyeri tekan: -
Krepitasi: -
Perkusi: sonor
Auskultasi: vesikuler
Irama napas: reguler
Jantung
Inspeksi: ictus kordis tidak terlihat
Palpasi
Ictus kordis tidak teraba
Nyeri tekan: -
Perkusi: pekak
Auskultasi:
S1 diikuti S2 (lup dup)
Irama detak jantung: reguler
Abdomen Inspeksi
Asites: -
Massa: -
Jaringan parut: -
Luka: -
Inflamasi: -
Spider nevi: -
Warna kulit: normal
Auskultasi
Peristaltik usus : 5 x/menit
Palpasi
Teraba supel
Nyeri tekan: -
Massa: -
Hepar: normal
Lien: normal
Ginjal: normal
Perkusi
Timpani
 Ekstermitas Kekuatan otot:
Tangan kiri Tangan kanan
5 5
Kaki kiri Kaki kanan
5 5
Keterangan:
1. terlihat kontraksi tetap ; tidak ada gerakan pada sendi.
2. ada gerakan pada sendi tetapi tidak dapat melawan gravitasi
3. bisa melawan gravitasi tetapi tidak dapat menahan tahanan
pemeriksa
4. bisa bergerak melawan tahanan pemeriksa tetapi kekuatannya
berkurang
5. dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan maksimal

Inspeksi
Warna kulit: coklat
Lesi: -
Akral: hangat
Sianosis: -
CRT: >2 detik
Terpasang infus : tangan kiri
Palpasi
Edema: +
Integumen Inspeksi
Lesi: -
Warna kulit: coklat
Palpasi
Turgor kulit: >2 detik
Genitalia Organ seks : vagina
Inflamasi: -
Terpasang kateter: -
Hemoroid: -
Pantat Inspeksi
Kemerahan : + sebelah kiri
Lesi : -
Abses : -
Lebih besar dari kanan
Palpasi
Teraba keras sebelah kiri mendekati anus
Nyeri tekan : + sebelah kiri

5. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal pemeriksaan : 29 Oktober 2020
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Interpretasi
SEKRESI DAN EKSKRESI
Urine Lengkap
Fisis
Warna kuning Kuning muda-tua Normal
Kejernihan Keruh Jernih Normal
Bau Khas Khas Normal
Kimia
 Berat jenis 1020 1010-1030 Normal
Ph 5.5 4.6-7.8 Normal
Leukosit Negatif Negatif Normal
Nitrit Negatif Negatif Normal
Protein Positif 1 Negatif Normal
Glukosa Negatif Negatif Normal
Keton Negatif Negatif Normal
Urobilinogen Positif 1 Negatif Normal
Bilirubin Negatif Negatif Normal
Eritrosit Positif 1 Negatif Normal
Sedimen
Eritrosit 3-5 /LPB <10 Normal
Leukosit 8-12 /LPB Laki-laki <15 Normal
Perempuan <5
Epitel squamous 15-20 /LPK <15 Normal
Epitel transisional 0 /LPK 0=Negatif Normal
Epitel Tubulus 0 /LPK 0<15 Normal
Silinder hialin 0-1 /LPK 0=Negatif Normal
Silinder lilin 0 /LPK 0=Negatif Normal
Silinder eritrosit 0 /LPK 0=Negatif Normal
Silinder leukosit 0 /LPK 0=Negatif Normal
Granular halus 0 /LPK 0=Negatif Normal
Granular kasar 0 /LPK 0=Negatif Normal
Kristal Negatif Negatif
Bakteri Positif Negatif Normal
Trikomonas Tidak Tidak ditemukan Normal
ditemukan
Jamur Negatif Negatif Normal
Lendir Negatif Negatif Normal
Lain-lain -

Tgl pemeriksaan Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Interpretasi

KIMIA KLINIK
Elektrolit
29-10-20 Gula darah sewaktu 278 mg/dL 60-160 Di atas nornal
28-10-20 Gula darah 2 jam PP 236 mg/dL <120 Normal
Gula darah puasa 212 mg/dL 74-106 Di atas normal
27-10-20 Gula darah sewaktu 299 mg/dL 60-160 Di atas normal

b. Pemeriksaan EKG
Tanggal pemeriksaan : 27 Oktober 2020
Interpretasi : Normal sinus rythm

6. Terapi
 Tanggal Jenis Obat Dosis Jalur Fungsi
29 Oktober Ranitidine 2x50 mg IV Menghambat sekresi lambung
2020 berlebih
Ketorolac 2x30 mg IV Analgesik

Ceftadizime 2x1 g IV Antibiotik

Novorapid 8-8-8 IM Mengurangi kadar glukosa

Amlodipine 1x10 mg Oral Mengurangi hipertensi
Asering 20 tpm IV Memenuhi kebutuhan glukosa dan
keseimbangan elektrolit

B. ANALISA DATA
No. Data Etiologi Masalah Keperawatan

1. Data subjektif Agen cidera biologis Nyeri akut

- Klien mengatakan nyeri di pantat
sebelah kiri
P: penyebab tidak diketahui,
bertambah nyeri bila bergerak
Q: seperti ditusuk-tusuk
R: di pantt sebalh kiri menyebar
ke paha atas kiri
S: skala 7 dari 1-10 (1=tidak
nyeri, 10=nyeri tidak terkontrol)
T: terus menerus
- klien tidak dapat melakukan
mobilisasi atau melakukan
banyak aktivitas karena dapat
menambah intensitas nyeri jika
banyak gerak.

Data objektif
- Klien terlihat sering dalam posisi
pronasi untuk menghindari
penekanan pada pantatnya
- Ada nyeri tekan dipantat kiri dan
teraba keras
- Pantat kiri terlihat lebih besar
dari kanan
- Pantat kiri terlihat kemerahan
- RR 33 x/menit
- TD 141/66 mmHg

2. Data subjektif Diabetes melitus Ketidakefektifan perfusi

- Klien mengatakan lemas jaringan perifer
- Klien mengatakan cepat merasa
haus

Data objektif
- Edema ekstremitas
- Turgor kulit >2 detik
 - CRT >2 detik
- Klien mengatakan kram pada kaki
- GDS 278 mg/dL
3. Data subjektif Ancaman pada Ansietas
- Klien mengatakan ia cemas dan status terkini
khawatir dengan sakitnya
- Klien mengatakan ia lemas

Data objektif
- RR 33x/menit
- TD 141/66 mmHg
- Klien tidak menggunakan kontak
mata

C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan diabetes melitus
3. Ansietas berhubungan dengan ancaman pada ststus terkini
D. RENCANA KEPERAWATAN
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

1. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan perawatan selama NIC : Manajemen nyeri 1. Mengetahui nyeri meliputi
dengan agen cidera 2x24 jam diharapkan masalah klien penyebab, kualitas nyeri, lokasi,
biologis teratasi dengan kriteria hasil : 1. Kaji nyeri meliputi penyebab, kualitas skala nyeri dan intensitas nyerinya
nyeri, lokasi, skala nyeri dan intensitas 2. Memvalidasi nyeri yang dikatakan
NOC : Tingkat nyeri nyerinya klien melalui tanda non verbal
2. Amati tanda non verbal terhadap nyeri 3. Relaksasi nafas dalam dapat
Kriteria hasil Awal Akhir 3. Ajarkan klien teknik relaksasi nafas memproduksi endorfin di tubuh
dalam untuk meningkatkan rasa rileks
Nyeri yg dilaporkan* 2 4
4. Kolaborasi pemberian analgesik 4. Analgesik bekerja dengan
Frekuensi nafas** 2 4 mengurangi tingkat nyeri
Tekanan darah** 2 3

Keterangan *
1: berat
2: cukup berat
3: sedang
4: ringan
5: tidak ada

Keterangan **
1: Deviasi berat dari kisaran normal
2: Deviasi yang cukup berat dari kisaran
normal
3: Deviasi sedang dari kisaran normal
4: Deviasi ringan dari kisaran normal
5: Tidak ada deviasi dari kisaran normal

2. Ketidakefektifan perfusi Setelah dilakukan perawatan selama NIC : Monitor Tanda-Tanda Vital NIC : Monitor Tanda-Tanda Vital
jaringan perifer 2x24 jam diharapkan masalah klien
berhubungan dengan teratasi dengan kriteria hasil : 1. Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan 1. Mengetahui perkembangan tekanan
penapasan darah, nadi, suhu, dan penapasan
diabetes melitus
NOC : Perfusi Jaringan: perifer 2. Monitor edema perifer klien 2. Mengetahui perubahan edema
3. Monitor pengisapan kapiler jari klien perifer klien
 Kriteria hasil Awal Akhir 3. Mengetahui perubahan pengisapan
NIC : Manajemen nutrisi kapiler jari klien
Pengisian kapiler jari* 3 4
1. Kolaborasi pemberian diit DM
GDS* 2 4 2. Motivasi klien untuk patuh terhadap NIC : Manajemen nutrisi
program diit yang diberikan 1. Mengetahui status gizi sebelum
Edema perifer** 3 4 memberikan diit yang akan
NIC : Manajemen pengobatan diprogramkan
Kram otot** 3 4
1. Kolaborasi pemberian insulin 2. Memulihkan kadar glukosa ke
Keterangan* 2. Monitor gula darah terhadap kisaran normal
1: Deviasi berat dari kisaran normal pemberian insulin 3. Memberikan energi positif agar
klien kooperatif
2: Deviasi yang cukup berat dari kisaran
normal NIC : Manajemen pengobatan
3: Deviasi sedang dari kisaran normal 1. Memulihkan kadar glukosa ke
4: Deviasi ringan dari kisaran normal kisaran normal
5: Tidak ada deviasi dari kisaran normal 2. Mengetahui perubahan gula
darah klien
Keterangan**
1: berat
2: cukup berat
3: sedang
4: ringan
5: tidak ada

3 Ansietas berhubungan Setelah dilakukan perawatan selama NIC : Pengurangan kecemasan 1. Pendekatan yang tenang dan
dengan ancaman pada 2x24 jam diharapkan masalah klien 1. Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan membuat klien merasa
ststus terkini teratasi dengan kriteria hasil : meyakinkan nyaman
2. Kaji tingkat kecemasan klien 2. Mengetahui tingkat kecemasan klien
NOC : Tingkat kecemasan
3. Dorong klien untuk mengungkapkan 3. Membantu klien meluapkan
Kriteria hasil Awal Akhir kecemasannya kecemasan yang dirasa agar merasa
4. Amati tanda non verbal klien lega
Cemas yang 2 4
disampaikan 5. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam 4. Memvalidasi kecemasan yang
disampaikan klien melalui tanda non
Peningkatan tekanan 2 3 verbal
darah
5. Relaksasi nafas dalam membantu
Peningkatan frekuensi 2 4 mengurangi kecemasan dengan
 pernafasan diproduksinya endorfin
Fatigue 3 4

Keterangan :
1: berat
2: cukup berat
3: sedang
4: ringan
5: tidak ada

E. IMPLEMENTASI
No. Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Waktu Implementasi Respon Paraf
1. Kamis, Nyeri akut berhubungan 15.30 1. Mengkaji nyeri meliputi S: Trihat
29/10/2020 dengan agen cidera penyebab, kualitas nyeri, - Klien mengatakan nyeri di pantat sebelah kiri
biologis 15.40 lokasi, skala nyeri dan P: penyebab tidak diketahui, bertambah nyeri bila
intensitas nyerinya
2. Mengamati tanda non bergerak
16.00 verbal terhadap nyeri Q: seperti ditusuk-tusuk
3. Mengukur TTV klien
4. Mengajarkan klien teknik R: di pantat sebalah kiri menyebar ke paha atas kiri
relaksasi nafas dalam S: skala 6 dari 1-10 (1=tidak nyeri, 10=nyeri tidak
5. Melakukan kolaborasi
pemberian analgesik terkontrol)
ketorolac 30 mg iv T: terus menerus
- klien tidak dapat melakukan mobilisasi atau
melakukan banyak aktivitas karena dapat
menambah intensitas nyeri jika banyak gerak.

O:
- Klien terlihat sering dalam posisi pronasi untuk
menghindari penekanan pada pantatnya
- Ada nyeri tekan dipantat kiri dan teraba keras
- Pantat kiri terlihat lebih besar dari kanan
- Pantat kiri terlihat kemerahan
- RR 33 x/menit
 - TD 141/66 mmHg
- Suhu 36.6oC
- Nadi 97x/menit
- SpO2 96%

A: Masalah teratasi sebagian

NOC : tingkat nyeri
Kriteria hasil Awal Target Akhir

Nyeri yg dilaporkan* 2 4 3

Frekuensi nafas** 2 4 2

Tekanan darah** 2 3 2

Keterangan *
1: berat
2: cukup berat
3: sedang
4: ringan
5: tidak ada

Keterangan **
1: Deviasi berat dari kisaran normal
2: Deviasi yang cukup berat dari kisaran normal
3: Deviasi sedang dari kisaran normal
4: Deviasi ringan dari kisaran normal
5: Tidak ada deviasi dari kisaran normal

P: Lanjutkan intervensi
- Monitor TTV
- Instruksikan penggunaan relaksasi nafas dalam
- Kolaborasi pemberian analgesik

2 Kamis, Ketidakefektifan perfusi 15.00 1. Memonitor edema perifer S: Trihar

29/10/2020 jaringan otak klien - Klien mengatakan makanan habis ¾ porsi
berhubungan dengan 16.00 2. Memonitor pengisapan - Klien mengatakan kaki masih kram
diabetes melitus kapiler jari klien
18.00 3. Melakukan kolaborasi O:
pemberian diit DM
- Terdapat edema di ekstremitas bawah
4. Memotivasi klien untuk
19.00 - CRT>2 detik
patuh terhadap program
- Turgor kulit >2 detik
diit yang diberikan
5. Melakukan kolaborasi
pemberian insulin 8 unit A: Masalah belum teratasi
IM Perfusi Jaringan: Serebral (0406)
Kriteria hasil Awal Target Akhir

Pengisian kapiler jari* 3 4 3

GDS* 2 4 2

Edema perifer** 3 4 3

Kram otot** 3 4 3

Keterangan*
1: Deviasi berat dari kisaran normal
2: Deviasi yang cukup berat dari kisaran normal
3: Deviasi sedang dari kisaran normal
4: Deviasi ringan dari kisaran normal
5: Tidak ada deviasi dari kisaran normal

Keterangan**
1: berat
2: cukup berat
3: sedang
4: ringan
5: tidak ada

P: Lanjutkan intervensi
- Monitor TTV
- Monitor edema dan turgor kulit
- Monitor CRT
 - Kolaborasi diit DM
- Kolaborasi pemberian insulin
- Monitor glukosa
3 Kamis, Ansietas berhubungan 15.00 1. Menggunakan pendekatan S: Trihar
29/10/2020 dengan ancaman pada yang tenang dan - Klien mengatakan masih cemas dengan sakitnya
ststus terkini 15.30 meyakinkan dan khawatir bisa sembuh atau tidak
2. Mengkaji tingkat - Klien mengatakan masih lemas
kecemasan klien O:
3. Mendorong klien untuk - klien tidak menggunakan kontak mata saat
mengungkapkan berkomunikasi
kecemasannya - RR 30 x/menit
4. Mengamati tanda non - TD 140/63 mmHg
verbal klien - Suhu 36.6oC
- Nadi 80x/menit
5. Mengajarkan teknik
relaksasi nafas dalam
A : masalah teratasi sebagian
Kriteria hasil Awal Target Akhir

Cemas yang 2 4 2
disampaikan
Peningkatan tekanan 2 3 2
darah

Peningkatan frekuensi 2 4 3
pernafasan

Fatigue 3 4 3

P : lanjutkan intervensi
- Amati tanda non verbal klien
- Dorong klien untuk mengungkapkan
kecemasannya
- Instruksi penggunaan relaksasi nafas dalam
4 Jumat, Nyeri akut berhubungan 16.00 1. Memonitor TTV S: Trihar
30/10/2020 dengan agen cidera 2. Membantu klien - Klien mengatakan masih nyeri di pantat sebelah kiri.
biologis memposisikan diri Skala nyeri 5
senyamannya - Klien mengatakan lebih rileks setelah melakukan
3. Menginstruksikan relaksasi
penggunaan relaksasi
nafas dalam O:
- TD 142/73, nadi 70 x/menit, RR 20 x/menit, suhu
37,6oC
- Pantat kiri masih terlihat lebih besar
- Nyeri tekan masih ada

A: Masalah teratasi sebagian

NOC : tingkat nyeri
Kriteria hasil Awal Target Akhir

Nyeri yg dilaporkan* 2 4 3

Frekuensi nafas** 2 4 4

Tekanan darah** 2 3 3

Keterangan *
1: berat
2: cukup berat
3: sedang
4: ringan
5: tidak ada

Keterangan **
1: Deviasi berat dari kisaran normal
2: Deviasi yang cukup berat dari kisaran normal
3: Deviasi sedang dari kisaran normal
4: Deviasi ringan dari kisaran normal
5: Tidak ada deviasi dari kisaran normal

P: Lanjutkan intervensi
- Monitor TTV
 - Kolaborasi pemberian analgesik
5 Kamis, Ketidakefektifan perfusi 16.00 1. Memonitor TTV S: Trihar
29/10/2020 jaringan otak 2. Memonitor edema dan - Klien mengatakan makanan habis ¾ porsi
berhubungan dengan 18.00 turgor kulit - Klien mengatakan kaki tidak kram lagi
diabetes melitus 3. Memonitor CRT
19.00 4. Melakukan kolaborasi diit O:
DM - Masih erdapat edema di ekstremitas bawah
5. Melakukan kolaborasi - CRT>2 detik
pemberian insulin - Turgor kulit >2 detik
- TD 142/73, nadi 70 x/menit, RR 20 x/menit, suhu
6. Memonitor glukosa
37,6oC
- GDS 182 mg/Dl
- GDPT 151 mg/dL

A: Masalah teratasi sebagian

Perfusi Jaringan: Serebral (0406)
Kriteria hasil Awal Target Akhir

Pengisian kapiler jari* 3 4 3

GDS* 2 4 3

Edema perifer** 3 4 3

Kram otot** 3 4 4

Keterangan*
1: Deviasi berat dari kisaran normal
2: Deviasi yang cukup berat dari kisaran normal
3: Deviasi sedang dari kisaran normal
4: Deviasi ringan dari kisaran normal
5: Tidak ada deviasi dari kisaran normal

Keterangan**
1: berat
2: cukup berat
3: sedang
 4: ringan
5: tidak ada

P: Lanjutkan intervensi
- Monitor TTV
- Monitor edema dan turgor kulit
- Monitor CRT
- Kolaborasi diit DM
- Kolaborasi pemberian insulin
- Monitor glukosa
6 Kamis, Ansietas berhubungan 16.00 1. Mengamati tanda non S: Trihar
29/10/2020 dengan ancaman pada verbal klien - Klien mengatakan tidak lagi cemas
ststus terkini 2. mendorong klien untuk O:
mengungkapkan - klien mulai menggunakan kontak mata saat
kecemasannya berkomunikasi
3. menginstruksikan - TD 142/73, nadi 70 x/menit, RR 20 x/menit, suhu
penggunaan relaksasi 37,6oC
nafas dalam
A : masalah teratasi
Kriteria hasil Awal Target Akhir

Cemas yang 2 4 4
disampaikan
Peningkatan tekanan 2 3 3
darah

Peningkatan frekuensi 2 4 3
pernafasan

Fatigue 3 4 3

P : hentikan intervensi
F. EVALUASI

No. Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi (SOAP) Paraf

1. Jumat, 30/10/2020 Nyeri akut berhubungan dengan agen S: Trihar
cidera biologis - Klien mengatakan masih nyeri di pantat sebelah kiri. Skala nyeri 5
- Klien mengatakan lebih rileks setelah melakukan relaksasi

O:
- TD 142/73, nadi 70 x/menit, RR 20 x/menit, suhu 37,6oC
- Pantat kiri masih terlihat lebih besar
- Nyeri tekan masih ada

A: Masalah teratasi sebagian

NOC : tingkat nyeri
Kriteria hasil Awal Target Akhir

Nyeri yg dilaporkan* 2 4 3

Frekuensi nafas** 2 4 4

Tekanan darah** 2 3 3

Keterangan *
1: berat
2: cukup berat
3: sedang
4: ringan
5: tidak ada

Keterangan **
1: Deviasi berat dari kisaran normal
2: Deviasi yang cukup berat dari kisaran normal
3: Deviasi sedang dari kisaran normal
4: Deviasi ringan dari kisaran normal
5: Tidak ada deviasi dari kisaran normal
 P: Lanjutkan intervensi
- Monitor TTV
- Kolaborasi pemberian analgesik
2. Jumat, 30/10/2020 Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer S: Trihar
berhubungan dengan diabetes melitus - Klien mengatakan makanan habis ¾ porsi
- Klien mengatakan kaki tidak kram lagi

O:
- Masih erdapat edema di ekstremitas bawah
- CRT>2 detik
- Turgor kulit >2 detik
- TD 142/73, nadi 70 x/menit, RR 20 x/menit, suhu 37,6oC
- GDS 182 mg/Dl
- GDPT 151 mg/dL

A: Masalah teratasi sebagian

Perfusi Jaringan: Serebral (0406)
Kriteria hasil Awal Target Akhir

Pengisian kapiler jari* 3 4 3

GDS* 2 4 3

Edema perifer** 3 4 3

Kram otot** 3 4 4

Keterangan*
1: Deviasi berat dari kisaran normal
2: Deviasi yang cukup berat dari kisaran normal
3: Deviasi sedang dari kisaran normal
4: Deviasi ringan dari kisaran normal
5: Tidak ada deviasi dari kisaran normal

Keterangan**
1: berat
 2: cukup berat
3: sedang
4: ringan
5: tidak ada

3 Jumat, 30/10/2020 Ansietas berhubungan dengan ancaman
pada ststus terkini
P: Lanjutkan intervensi
- Monitor TTV
- Monitor edema dan turgor kulit
- Monitor CRT
- Kolaborasi diit DM
- Kolaborasi pemberian insulin
- Monitor glukosa
S: Trihar
- Klien mengatakan tidak lagi cemas
O:
- klien mulai menggunakan kontak mata saat berkomunikasi
- TD 142/73, nadi 70 x/menit, RR 20 x/menit, suhu 37,6oC

A : masalah teratasi
Kriteria hasil Awal Target Akhir

Cemas yang 2 4 4
disampaikan
Peningkatan tekanan 2 3 3
darah

Peningkatan frekuensi 2 4 3
pernafasan

Fatigue 3 4 3

P : hentikan intervensi
 DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, M.G. 2016, Nursing interventions classification (NIC), Edisi 6, Elsevier Global
Rights, Singapura.
North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) 2015, Diagnosis keperawatan
definisi & klasifikasi 2015-2017, Edisi 10, Editor T. Heather Herdman & Shigemi
Kamitsuru, EGC, Jakarta.
Moorhead, S.D. 2016, Nursing outcomes classification (NOC), Edisi 6, Elsevier Global
Rights, Singapura.