SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

PERSETUJUAN MENGIKUTI PEMBELAJARAN TATAP MUKA

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :………………………………………………………………………………………………………....
Alamat :………………………………………………………………………………………………………….
No Tlp/HP :………………………………………………………………………………………………………….

menyatakan bahwa saya adalah orang tua/wali dari siswa:

Nama : ………………………………………………………………………………………………………….
Kelas/Jurusan : ………………………………………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………….

Dengan ini, saya memberikan izin kepada putra/putri kami tersebut di atas untuk mengikuti
kegiatan Pembelajaran Tatap Muka di SMK Negeri 7 Bandar Lampung yang dilaksanakan
mengikuti standar dan prosedur yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

………………………….., - - 2020
Yang Membuat Pernyataan,

Ttd
Materai 6000

Nama Lengkap Orang Tua/Wali