FORM KEGIATAN

Nama : dr. Nidhya Dwie Mulyasari Unit Kerja : WFH

Jabatan : Dokter Umum Tanggal : 19 APRIL 2021

No Waktu Kegiatan Lokasi

1. Jam Pertama (08.00 – 09.00 WITA) - WFH Rumah
- Presensi by WA

2. Jam Kedua (09.00 – 10.00 WITA) - Standby by phone, jika ada instruksi dari Rumah
kantor

3. Jam Ketiga (10.00 – 11.00 WITA) - Standby by phone, jika ada instruksi dari Rumah
kantor

4. Jam Keempat (11.00 – 12.00 WITA) - Standby by phone, jika ada instruksi dari Rumah
kantor

5. Jam Kelima (12.00 – 13.00 WITA) - Standby by phone, jika ada instruksi dari Rumah
kantor

6. Jam Keenam (13.00 – 14.00 WITA) - Standby by phone, jika ada instruksi dari Rumah
kantor

7. Jam Ketujuh (14.00 – 15.00 WITA) - Standby by phone, jika ada instruksi dari Rumah
kantor

Mengetahui, Yang membuat,

Kasi Pelayanan Medik

H. Sadikin, SKM dr. Nidhya Dwie Mulyasari

NIP. 19660213 198903 1 018

FORM KEGIATAN

Nama : dr. Nidhya Dwie Mulyasari Unit Kerja : UGD

Jabatan : Dokter Umum Tanggal : 20 APRIL 2021
 Shift Kerja : Siang

No Waktu Kegiatan Lokasi

1. Jam Pertama (15.00 – 16.00 WITA) - Presensi TTD + Foto Gd. Management
- Persiapan Jaga UGD

2. Jam Kedua (16.00 – 17.00 WITA) - Standby UGD Pelayanan Pasien UGD
Kegawatdaruratan Umum

3. Jam Ketiga (17.00 – 18.00 WITA) - Standby UGD Pelayanan Pasien UGD
Kegawatdaruratan Umum

4. Jam Keempat (18.00 – 19.00 WITA) - Standby UGD Pelayanan Pasien UGD
Kegawatdaruratan Umum

5. Jam Kelima (19.00 – 20.00 WITA) - Standby UGD Pelayanan Pasien UGD
Kegawatdaruratan Umum

6. Jam Keenam (20.00 – 21.00 WITA) - Persiapan Pulang Gd. Management

- Absensi Pulang TTD + Foto
Lepas Dinas

Mengetahui, Yang membuat,

Kasi Pelayanan Medik

H. Sadikin, SKM dr. Nidhya Dwie Mulyasari

NIP. 19660213 198903 1 018

FORM KEGIATAN

Nama : dr. Nidhya Dwie Mulyasari Unit Kerja : UGD

Jabatan : Dokter Umum Tanggal : 21 APRIL 2021
Shift Kerja : Siang

No Waktu Kegiatan Lokasi

 1. Jam Pertama (15.00 – 16.00 WITA) - Presensi TTD + Foto Gd. Management
- Persiapan Jaga UGD

2. Jam Kedua (16.00 – 17.00 WITA) - Standby UGD Pelayanan Pasien UGD
Kegawatdaruratan Umum

3. Jam Ketiga (17.00 – 18.00 WITA) - Standby UGD Pelayanan Pasien UGD
Kegawatdaruratan Umum

4. Jam Keempat (18.00 – 19.00 WITA) - Standby UGD Pelayanan Pasien UGD
Kegawatdaruratan Umum

5. Jam Kelima (19.00 – 20.00 WITA) - Standby UGD Pelayanan Pasien UGD
Kegawatdaruratan Umum

6. Jam Keenam (20.00 – 21.00 WITA) - Persiapan Pulang Gd. Management

- Absensi Pulang TTD + Foto
Lepas Dinas

Mengetahui, Yang membuat,

Kasi Pelayanan Medik

H. Sadikin, SKM dr. Nidhya Dwie Mulyasari

NIP. 19660213 198903 1 018

FORM KEGIATAN

Nama : dr. Nidhya Dwie Mulyasari Unit Kerja : WFH

Jabatan : Dokter Umum Tanggal : 22 APRIL 2021

No Waktu Kegiatan Lokasi

1. Jam Pertama (08.00 – 09.00 WITA) - WFH Rumah
- Presensi by WA
 2. Jam Kedua (09.00 – 10.00 WITA) - Standby by phone, jika ada instruksi dari Rumah
kantor

3. Jam Ketiga (10.00 – 11.00 WITA) - Standby by phone, jika ada instruksi dari Rumah
kantor

4. Jam Keempat (11.00 – 12.00 WITA) - Standby by phone, jika ada instruksi dari Rumah
kantor

5. Jam Kelima (12.00 – 13.00 WITA) - Standby by phone, jika ada instruksi dari Rumah
kantor

6. Jam Keenam (13.00 – 14.00 WITA) - Standby by phone, jika ada instruksi dari Rumah
kantor

7. Jam Ketujuh (14.00 – 15.00 WITA) - Standby by phone, jika ada instruksi dari Rumah
kantor

Mengetahui, Yang membuat,

Kasi Pelayanan Medik

H. Sadikin, SKM dr. Nidhya Dwie Mulyasari

NIP. 19660213 198903 1 018

FORM KEGIATAN

Nama : dr. Nidhya Dwie Mulyasari Unit Kerja : WFH

Jabatan : Dokter Umum Tanggal : 23 APRIL 2021

No Waktu Kegiatan Lokasi

1. Jam Pertama (08.00 – 09.00 WITA) - WFH Rumah
- Presensi by WA

2. Jam Kedua (09.00 – 10.00 WITA) - Standby by phone, jika ada instruksi dari Rumah
kantor
 3. Jam Ketiga (10.00 – 11.00 WITA) - Standby by phone, jika ada instruksi dari Rumah
kantor

4. Jam Keempat (11.00 – 12.00 WITA) - Standby by phone, jika ada instruksi dari Rumah
kantor

5. Jam Kelima (12.00 – 13.00 WITA) - Standby by phone, jika ada instruksi dari Rumah
kantor

6. Jam Keenam (13.00 – 14.00 WITA) - Standby by phone, jika ada instruksi dari Rumah
kantor

7. Jam Ketujuh (14.00 – 15.00 WITA) - Standby by phone, jika ada instruksi dari Rumah
kantor

Mengetahui, Yang membuat,

Kasi Pelayanan Medik

H. Sadikin, SKM dr. Nidhya Dwie Mulyasari

NIP. 19660213 198903 1 018

FORM KEGIATAN
Nama : dr. Nidhya Dwie Mulyasari Unit Kerja : UGD
Jabatan : Dokter Umum Tanggal : 24 APRIL 2021
Shift Kerja : MALAM

No Waktu Kegiatan

1. Jam Pertama (21.00 – 22.00 WITA) Absen - Foto Gd.

Bersiap jaga UGD Management

2. Jam Kedua (22.00 – 23.00 WITA) - Standby UGD Pelayanan Pasien UGD
Kegawatdaruratan Umum

3. Jam Ketiga (24.00 – 01.00 WITA) - Standby UGD Pelayanan Pasien UGD
Kegawatdaruratan Umum
 4. Jam Keempat (01.00 – 02.00 WITA) - Standby UGD Pelayanan Pasien UGD
Kegawatdaruratan Umum

5. Jam Kelima (02.00 – 03.00 WITA) - Standby UGD Pelayanan Pasien UGD
Kegawatdaruratan Umum

6. Jam Keenam (03.00 – 04.00 WITA) - Standby UGD Pelayanan Pasien UGD
Kegawatdaruratan Umum

7. Jam Ketujuh (04.00 – 05.00 WITA) - Standby UGD Pelayanan Pasien UGD
Kegawatdaruratan Umum

8. Jam Kedelapan (05.00 – 06.00 WITA) - Standby UGD Pelayanan Pasien UGD
Kegawatdaruratan Umum

9. Jam Kesembilan (06.00 – 07.00 WITA) - Standby UGD Pelayanan Pasien UGD
Kegawatdaruratan Umum

10. Jam Kesepuluh (07.00 – 08.00 WITA) Absen Pulang - Lepas Dinas Gd.
Management

Mengetahui, Yang membuat,

Kasi Pelayanan Medik

H. Sadikin, SKM dr. Nidhya Dwie Mulyasari

NIP 19660213 198903 1 018
FORM KEGIATAN

Nama : dr. Nidhya Dwie Mulyasari Unit Kerja : LEPAS DINAS

Jabatan : Dokter Umum Tanggal : 25 APRIL 2021

No Waktu Kegiatan Lokasi

1. Jam Pertama (08.00 – 09.00 WITA) - Lepas Dinas Rumah

2. Jam Kedua (09.00 – 10.00 WITA) X

3. Jam Ketiga (10.00 – 11.00 WITA) X

4. Jam Keempat (11.00 – 12.00 WITA) X

5. Jam Kelima (12.00 – 13.00 WITA) X

6. Jam Keenam (13.00 – 14.00 WITA) X

7. Jam Ketujuh (14.00 – 15.00 WITA) X

Mengetahui, Yang membuat,

Kasi Pelayanan Medik

H. Sadikin, SKM dr. Nidhya Dwie Mulyasari

NIP. 19660213 198903 1 018