FORMULIR PERMOHONAN UJIAN PENDADARAN TUGAS AKHIR

PROGRAM STUDI SISTEM INFORMASI PROGRAM DIPLOMA TIGA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

NPM : .............................................................................................................
NAMA : .............................................................................................................
JUDUL TUGAS AKHIR : .............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
DOSEN PEMBIMBING : .............................................................................................................
NO. HP : .............................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa data yang saya isikan di atas adalah benar. Apabila ternyata tidak
benar, maka saya bersedia mempertanggungjawabkannya.

Atas terkabulnya permohonan ini saya ucapkan terimakasih.

Yogyakarta, ………………..20…..
Hormat saya,

(................................................)

Kelengkapan Berkas :
 Fotokopi bukti pembayaran pendadaran (1 lembar)
 Fotokopi KRS yang mencantumkan TA (1 lembar)
 Fotokopi Rekap Nilai terbaru (1 lembar)
 Fotokopi Kartu Keluarga, KTP, Akte Kelahiran (@1 lembar)
 Fotokopi Sertifikat 10 Point ++ (@1 lembar)
 Kartu bimbingan yang sudah di ACC (1 lembar)
 Laporan TA yang dijilid dengan cover Hijau, kertas boleh 70gr (3 eksemplar)
 Rekomendasi Ujian Pendadaran Tugas Akhir (1 lembar)
 Lembar Abstrak dan Daftar Pustaka (@1 lembar)