Laporan Kasus

Kelolaan Profesi
KGD

RESI AYU TAMA

Jenis Kasus : Trauma

Penguji :
1.
2.

CATATAN KOREKSI PENGUJI

KOREKSI I KOREKSI II

(………………………………………………...………) (……………………..……………………………...)
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT (TRAUMA)

Umur : 33 tahun No. Medrec : 923343

Jenis Kelamin : Laki - laki Tanggal Masuk : 23 Maret 2021
Kasus : Trauma tumpul besar + Vl. Trauma cavitis Jam : 12:30

PRIMARY SURVEY
TINDAKAN:
Respon:
✅Alert  Verbal  Pain  Unresponse

Airway :  Suctioning
✅Bersih
 OPA
 Tidak bersih: (jabarkan berdasarkan hasil LLF)
Tidak ada sumbatan jalan napas, tidak terdengar suara  NPA
snoring, gurgling, ataupun crowing  ETT
 Neck Collar
 Data lain yang mendudukung
 …………………………………………………
……………………………………………………………
…….  ...……….………………………………………

……………………………………………………………
…….

Breathing:  Oksigen :3 L/menit

 Pergerakan dada : Simetris. ✅ Nasal kanul
 Frekuensi nafas : 23 x/menit  Rebreathing Mask
 Non Rebreathing Mask
 Suara nafas : suara napas menjauh, suara jantung
 BVM
tambahan (-)
 ……………………………………………………
 Perkusi dada : suara paru hipersonor, suara jantung
dulnes ics 2-5, krepitasi (-).

 Data lain yang mendukung : terdapat jejas dan luka pada

dada kanan dan kiri atas.

ToCirculation:  Jumlah IV Line: belum terpasang

 Nadi : 77x/menit, iramanya sedang/normal
 Jenis Cairan :-
 Akral : akral teraba hangat, pucat (-),m CRT >3 detik  Kateter urin /diuresis : ………….......…….

 Kesadaran: E4,V4,M5 (apatis)

 Monitor EKG / EKG : ……………………….
 ……………………………………………………
 Data lain yang mendukung: Terdapat luka dan pendarahan  ……………………………………………………
pada kepala, pipi, hidung, bibir, lengan atas kanan dan kiri,
dada kanan dan kiri atas, paha atas, lutut dan racoon eye

Resusitasi Jantung – Paru :

Waktu mulai : ……………………………………….. Waktu selesai: …………………….

………………..
 Peanggunaan Monitor EKG: …………………... Penggunaan defibrillator :
…………………………
Volume cairan masuk: …………………………… Penggunaan Obat obatan:
………………………….

Disability
 GCS : Apatis (E 4M 5 V 4) Pupil: diameter pupil kanan dan kiri 1/1, reflek cahaya cepat Lateralisasi
Motorik : kanan dan kiri jatuh secara bersamaan
 Data lain yang mendukung :
Pasien dalam kondisi apatis dengan jumlah GCS 13, pupil diameter kanan dan kiri simetris, reflek cahaya cepat.
Tidak ada masalah laterasi motorik

Exposure
A. Luka lain : jejas dipunggung (+)
B. ABC Management :
- Airway : tidak ada sumbatan jalan napas
- Breathing : 22 x/menit, SpO2 99%, jejas (+), pengembangan dada simetris, Suara napas menjauh
(+),hipersonor (-), terpasang nasal kanul
- Circulation : luka pada lutut dijahit 8, luka lainnya sudah dibersihkan dan diberikan betadine
Tube:
Tidak terpasang ngt atau ogt

Evaluasi:
 Kesadaran/GCS Composmentis/E4,V5,M5Nadi 77 x/menit  Respirasi 20 x/menit Urin
output……………………..

SECONDARY SURVEY:

Tanda Vital:

 Nadi : 77 x/menit  Tekanan Darah : 110/70 x/menit

 Respirasi : 20 x/menit  Suhu : 36,1oC

Pemeriksaan Headto Toe dan Colok lubang :

Kepala dan leher:

Ada lukadipelipis, adaracooneye,Ada luka dihidung, ada luka dipipikanan kiri, ada luka dibibir, konjungtiva
ananemis, bibir kering

Dada

Terdapat luka didada kanan dan kiri, simetris,tidak adaretraksi dada, ada nyeri, tidak benjolan, ada jejas, tidak ada
deviasi trakea, redup pada dada kkanan, terdengar hipersonor, tidak ada suara jantung tambahan,
Abdomen

Tidak ada luka, cembung, tidak adaasites,bising usus 12 x/menit, timpani, tidak terpasang ogt dan ngt

Punggung

Tidak ada luka, simetris, Ada nyeri

Pelvis dan Ekstremitas

Terdapat luka terbuka di lengan kanan dan kiri atas, CRT >3 detik, luka jahitan pada lutut kanan 8 jahitan, luka pada
paha atas kiri, turgor kulit kering, akraldingin, kekuatan otot lengan 4/4, kekuatan otot kaki (4/1), tampak pucat
Anamnesis: (KOMPAK / SAMPLE)
KELUHAN : Klien mengeluh sesak napas disertai nyeri dan pusing
OBAT : Klien hanya mengonsumsi obat asma
MAKAN : Sebelum kejadian klien mengonsumsi ketoprak
PENYAKIT : Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit asma
ALERGI : Klien mengatakan memiliki alergi dengan debu dan bulu kucing
KEJADIAN : Klien mengatakan klien sedang membawa motor untuk pulang kerumah, ketika klien membawa
motor pengendara mobil yang dibelakangnya mengantuk sehingga menabrak klien hingga terguling – guling, kejadian
terjadi jam 9.30, klien langsung dibawa masyarakat dan pengendara mobil yang menabrak pasien dengan angkot ke
puskesmas anyer. Karena keterbatasan alat, akhirnya klien dibawa ke RSUD cilegon jam 12.30

HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

RO :
…………………………………………………………………………………………………………………
CT SCAN :
………………………………………………………………………………………………………………..
USG : ………………………………………..
……………………………………………………………………...
LAB :
………………………………………………………………………………………………………………..
LAINNYA : …………………………………………..
……………………………………………………………………

Terapi yang diberikan:

Nasal kanul 3 liter
 Laporan Kasus Kelolaan Profesi KGD

ANALISA DATA

MASALAH
DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
Ds : Klien mengeluh sesak napas Kecelakaan lalu lintas Gangguan pertukaran gas b.d
Do : - Rr : 22 x/menit perubahan membran alveolus
- Jejas (+) Terbentut dengan benda/aspal – kapiler
- Luka dada kanan dan kiri
atas (+) Fraktur
- Suara paru hipersonor (+)
dan menjauh (+) Multiple trauma

Trauma pada dada

Kerusakan pada pleura paru

Tension pneumothorak

Tekanan pada paru meningkat

Udara tertahan di lapisan pleura

Gangguan pertukaran gas

Ds : -
Do : - Turgor kulit kering Kecelakaan lalu lintas Hipovolemia
- Perdarahan didaerah
lutut, paha, dada kanan Terbentur benda/aspal
dan kiri atas, hidung,
bibir atas, dan lengan Fraktur
- Mukosa bibir kering
- CRT > 3 detik Multiple trauma
- Akral dingin dan pucat
Perubahan jaringan sekitar

Laserasi kulit

Terputusnya vena/arteri

Perdarahan

Perdarahan meningkat

Kehilangan cairan aktif

Hipovolemia

Format Asuhan Keperawatan

 Laporan Kasus Kelolaan Profesi KGD

Diagnosa Keperawatan berdasarkan prioritas:

1. Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membran alveolus – kapiler
2. Risiko syok d.d hipovolemia

Format Asuhan Keperawatan

NURSING CARE PLAN
Nama Pasien:………………………………..
NO TUJUAN DAN KRITERIA
DX (NOC)
1. Setelah dilakukan askep selama 8 jam
maka tercapainya pertukaran gas
meningkat dengan kriteria hasil :
- Sesak berkurang
- Ronchi berkurang
- Hipersonor berkurang
Setelah dilakukan askep selama 8 jam
maka tercapainya tingkat syok
menurun dengan kriteria hasil :
- Tingkat kesadaran 15
- Akral hangat
- Pucat (-)
- Perdarahan berkurang
- Rr 20 x/menit
Umur :……………..tahun NoMedrek:……………………………..
INTERVENSI
Terapi oksigen
-Monitor kecepatan aliran oksigen
- Monitor posisi alat terapi oksigen
- Monitor efektifitas terapi oksigen
(oksimetri)
- Monitor tanda hipoventilasi
- Pertahankan kepatenan jalan napas
- Siapkan dan atur peralatan
pekberian oksigen
- kolaborasi penentuan dosis oksigen
- kolaborasi penggunaan oksigen
saat aktivitas atau tidur
Pencegahan syok
-Monitor status kardiopulmonal
(frekuensi dan kekuatan nadi,
frekuensi napas)
- Monitor oksigenasi (oksimetri
nadi)
- Monitor status cairan (turgor kulit,
CRT)
- Monitor tingkat kesadaran
- Periksa riwayat alergi
- Pasang jalu IV
- Kolaborasi pemberian IV
IMPLEMENTASI
Terapi oksigen
-Memonitor kecepatan aliran oksigen
- Memonitor posisi alat terapi
oksigen
- Memonitor efektifitas terapi
oksigen (oksimetri)
- Memonitor tanda hipoventilasi
- Mempertahankan kepatenan jalan
napas
- Menyiapkan dan atur peralatan
pekberian oksigen
- Berkolaborasi penentuan dosis
oksigen
- Berkolaborasi penggunaan oksigen
saat aktivitas atau tidur
Pencegahan syok
-Memonitor status kardiopulmonal
(frekuensi dan kekuatan nadi,
frekuensi napas)
- Memonitor oksigenasi (oksimetri
nadi)
- Memonitor status cairan (turgor
kulit, CRT)
- Memonitor tingkat kesadaran
- Memeriksa riwayat alergi
- Memasang jalu IV
- Berkolaborasi pemberian IV
Diagnosa Medis:…...........……………….
EVALUASI PARAF
S : pasien masih merasa
sesak
O : 22 x/menit, ronchi (+),
hipersonor (+), luka (+)
A : masalah belum teratasi
P : pasien meminta pulang
paksa, implementasi
dihentikan.
S:-
O : luka lutut dijahit 8,
Perdarahan (+), rr 22 x/menit,
turgor kulit kering, pucat
A : masalah belum teratasi
P : pasien meminta pulang
paksa, implementasi
dihentikan
Catatan Pasien Keluar UGD:
Keadaan Umum:
Kesadaran: komposmentis, GCS : 14 E : 4 M:5 V:5
Tanda Vital: TD: 110/70 N 77x/menit. RR: 20 x/menit S: 36,1oC SO2: 99%
Diagnosa Medis: …………………………………………………………………………………..
…………………………………

Terpasang alat:

Tindakan yang telah dilakukan : Nasal kanul 3 liter

Obat obatan yang telah diberikan :

Tidak diberikan obat karena tidak memakai iv line

Pasien Keluar:

 Rawat inap di : ……………….…….…...............................….

 Menolak Rawat : ………………….......................................…

 Di Rujuk Ke RS lain: ………………….………………………….

Alasan di rujuk: ……………………………………………………..…

 Pulang / Meninggal, Tanggal: 23 Maret 2021 Jam: 18.00 WIB