A. DATA MASYARAKAT
Nama Ketua RW :
RW : …………………… Jumlah RT: …………………
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
B. INTI KOMUNITAS
1. Sejarah
2. Demografi
3. Suku dan Etnis
4. Nilai dan Kepercayaan
C. SUB SISTEM KOMUNITAS
1. Lingkungan fisik
2. Kesehatan dan pelayanan sosial
3. Ekonomi
4. Transportasi dan keamanan
5. Politik dan pemerintahan
6. Komunikasi
7. Pendidikan
8. Rekreasi
D. PERSEPSI
1. Persepsi terhadap lingkungan
2. Persepsi terhadap kesehatan