SATU Indonesia Awards adalah Apresiasi Astra yang diberikan kepada anak bangsa yang senantiasa

memberi manfaat bagi masyarakat dalam lima bidang, yaitu Kesehatan, Pendidikan, Lingkungan,
Kewirausahaan, dan Teknologi, serta satu kategori Kelompok yang mewakili lima bidang tersebut.

Pada tahun ini, Astra juga memberikan tambahan kategori apresiasi khusus kepada pejuang tanpa
pamrih di masa pandemi COVID-19.

Penerima apresiasi tingkat nasional dan apresiasi khusus masing-masing akan mendapatkan dana
pembinaan kegiatan sebesar Rp60.000.000 (enam puluh juta rupiah) serta pembinaan kegiatan. Pada
tahun 2021 ini, SATU Indonesia Awards memasuki tahun pelaksanaan ke-12 sejak pertama kali
dilaksanakan pada tahun 2010.

12th SATU Indonesia Awards 2021 mencari warga negara Indonesia yang memiliki kegiatan
bermanfaat di bidang-bidang berikut ini:
(1) Pendidikan, Seni & Budaya.
(2) Lingkungan.
(3) Kewirausahaan, UMKM.
(4) Kesehatan.
(5) Teknologi Tepat Guna/Pemanfaatan Teknologi.
(6) Satu kategori Kelompok yang mewakili 5 bidang tersebut.
(7) Pejuang Tanpa Pamrih di Masa Pandemi COVID-19.

Syarat dan ketentuan kandidat penerima apresiasi 12th SATU Indonesia Awards 2021:
• Individu atau kelompok (minimal 3 orang)
• Kegiatan harus orisinal
• Kegiatan telah berlangsung minimal 1 tahun**
• Belum pernah menerima penghargaan nasional/internasional
• Bukan karyawan Grup Astra dan mitra SATU Indonesia Awards
• Program yang diajukan tidak pernah menerima manfaat dari Grup Astra

* Keputusan dewan juri bersifat mutlak dan tidak bisa diganggu gugat.
** Tidak berlaku bagi kategori apresiasi khusus pejuang tanpa pamrih di masa pandemi COVID-19.
Silakan daftarkan diri Anda atau daftarkan pihak lain yang Anda ketahui dalam 12th SATU Indonesia
Awards 2021.

Dewan juri 12th SATU Indonesia Awards 2021 terdiri dari Prof. Nila Moeloek (Dosen Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia), Prof. Emil Salim (Dosen Ilmu Lingkungan Pascasarjana Universitas
Indonesia), Prof. Fasli Jalal (Rektor Universitas YARSI dan Guru Besar Pascasarjana Universitas Negeri
Jakarta), Ir. Tri Mumpuni (Pendiri Institut Bisnis dan Ekonomi Kerakyatan), Onno W. Purbo Ph.D.
(Pakar Teknologi Informasi), Toriq Hadad (Direktur Utama Tempo), Dian Sastrowardoyo (Pegiat Seni),
Billy Boen (Founder Young On Top), Boy Kelana Soebroto (Head of Corporate Communications Astra),
dan Diah Suran Febrianti (Head of Environment & Social Responsibility Astra).

Kontak Panitia
Informasi lebih detail tentang syarat dan ketentuan, dapat menghubungi Mitra SIA 2021 (Perum
LKBN Antara) :

• PIC : Irvan (0857 2158 8900)

1
 Formulir Peserta
12th SATU Indonesia Awards 2021

I. Informasi Peserta
Nama lengkap : ...............................................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ...............................................................................................................
Jenis kelamin : ⃝ Laki-laki ⃝ Perempuan
Alamat : ...............................................................................................................
......................................................................... Kode pos ......................
Provinsi : ................................................ Kab./Kota: .............................................
Telepon/HP : Telp ............................................... HP .................................................
Email : ...............................................................................................................
Kategori Peserta : ⃝ Individu ⃝ Kelompok
Nama kelompok/organisasi/lembaga (jika ada) :..........................................................................
Posisi/jabatan dalam kegiatan tersebut :⃝ Pendiri/Penggagas ⃝ Anggota
Jumlah anggota (Jika kelompok) : ..................... orang

II.Penjelasan Kegiatan
Pilih bidang kegiatan yang didaftarkan:
Pendidikan, Seni & Budaya
Lingkungan
Kewirausahaan, UMKM
Kesehatan
Teknologi Tepat Guna/Pemanfaatan Teknologi
Pejuang Tanpa Pamrih di Masa Pandemi COVID-19

Nama/Judul Kegiatan/Program : .......................................................................................................

Sudah berapa lama kegiatan tersebut dilakukan?

< 1 tahun
1-2 tahun
> 2 tahun

Rangkuman Kegiatan (Sumary)

Jelaskan secara singkat dan jelas mengenai program yang telah Anda lakukan. (maksimal 150
karakter)
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Motivasi
Apa yang mendorong atau motivasi Anda melakukan kegiatan tersebut? (maksimal 150 karakter)
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Cakupan Kegiatan (Outreach)

Sebutkan keluasan atau cakupan wilayah kegiatan, misalnya kegiatan telah menjangkau Provinsi /
Kota / Kabupaten / Kecamatan / Desa / Kelurahan. (singkat saja)
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Hasil Kegiatan (Outcome)

2
 Jelaskan manfaat atau hasil yang sudah Anda capai melalui kegiatan tersebut. (maksimal 150
karakter)
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Tantangan atau Kendala Kegiatan (Obstacle)

Jelaskan tantangan, kendala atau rintangan saat Anda melakukan kegiatan tersebut. Misalnya,
transportasi, penerimaan masyarakat, gangguan keamanan, atau pun sarana dan prasarana
penunjang, biaya, modal dsb. (maksimal 50 karakter)
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Rencana ke Depan (Sustainability)

Jelaskan rencana Anda yang akan diwujudkan di masa mendatang, untuk mempertahankan sekaligus
mengembangkan kegiatan tersebut. (maksimal 150 karakter)
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Penghargaan (jika ada)

Sebutkan penghargaan tertinggi yang pernah Anda raih terkait kegiatan tersebut. (maksimal 50
karakter)
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Bantuan yang pernah diterima (jika ada)

Sebutkan bantuan dari pihak luar yang pernah Anda terima terkait kegiatan tersebut. (maksimal 50
karakter)
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Link MEDIA SOSIAL (jika ada)

WebSite, YouTube, Instagram, Facebook, Twiter, dll, mengenai kegiatan Anda.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

III. Informasi yang mendaftarkan

Diisi informasi recruiter atau pihak yang mendaftarkan melalui formulir ini.
Nama lengkap : .................................................................................................................
Telepon/HP : HP ............................................................................................................
Email : .................................................................................................................

IV. Informasi 12th SATU Indonesia Awards 2021

Dari mana Anda mengetahui informasi 12TH SATU INDONESIA AWARDS 2021 (boleh memilih lebih
dari satu pilihan):
Antara
Brosur/Flyer
Teman, Sahabat, Kerabat
Media Sosial (FB, IG, Twitter, dll)
WhatsApp
Lainnya (sebutkan): .......................................................................................

3
Siapa yang merekomendasikan Anda :
Antara

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang diisikan dalam formulir ini adalah benar dan
menyetujui untuk memenuhi semua aturan yang ditentukan oleh PT Astra International Tbk:
Setuju