SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENUNTUT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
No. Identitas (KTP) :
Jabatan : Wakil Direktur
Bertindak untuk dan atas nama :
Alamat : Jl. Pocut Baren No.47 Banda Aceh
No. Telp/HP :
Email Perusahaan :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila Pekerjaan Pengadaan Jasa Pengawasan

Keciptakaryaan Wilayah Pidie Jaya 2 (OA) (PW INFRA 27) dengan sumber dana
APBA tahun anggaran : 2016 yang dilaksanakan oleh Kelompok Kerja Jasa Konsultansi
XI ini dibatalkan akibat kebijakan Pemerintah maka saya tidak akan melakukan tuntutan
dalam bentuk apapun kepada Kelompok Kerja Jasa Konsultansi XI, dan/atau Pengguna
Anggaran dan/atau Pengguna Kuasa Anggaran pada Dinas Cipta Karya Aceh.
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab.

Banda Aceh, 30 Maret 2016

CV. ………………………

…………………………
Wakil Direktur