Kuesioner Survey Indek Kepuasan

Bidang Ketahanan dan Kesejahteraan Keluarga

Dinas Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana Kota Bandung

Jenis Kelamin : L P
Pendidikan : SD SMP SMA S1 S2 S3
Pekerjaan :
PNS TNI POLRI SWASTA WIRAUSAHA

LAINNYA . . . .

Jenis Pelayanan : Pembinaan Kelompok UPPKS

PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN

(Lingkari kode huruf sesuai jawaban masyarakat/responden)

1. Apakah persyaratan pelayanan P*) 6. Menurut saudara apakah

untuk setiap jenis pelayanan petugas yang melayani sudah P*)
1
sudah sesuai ? memiliki kompetensi yang
2 1
a. Tidak Sesuai memadai ?
3 2
b. Kurang Sesuai a. Tidak kompeten
4 3
c. Sesuai b. Kurang kompeten
4
d. Sangat Sesuai c. Kompeten
d. Sangat kompeten
4. Bagaimana prosedur pelayanan
P*)
di setiap jenis pelayanan ? 7. Bagaimana pendapat saudara
P*)
a. Sangat Sulit 1 tentang perilaku petugas
b. Sulit 2 dalam memberikan 1
c. Mudah 3 pelayanan ? 2
d. Sangat Mudah 4 a. Tidak sopan 3
b. Kurang sopan 4
8. Bagaimana pendapat saudara c. Sopan
tentang tingkat kecepatan atau P* d. Sangat sopan
waktu penyelesaian di setiap 8. Apakah saudara akan
melakukan aduan terhadap P*)
jenis pelayanan ?
a. Sangat Lama pelayanan, apakah sarana dan
1 1
b. Lama prasarana memadai ?
2 2
c. Cepat a. Tidak ada
3 3
d. Sangat Cepat b. Ada tidak lengkap
4 4
c. Ada lengkap
d. Sangat lengkap
12. Dalam proses pelayanan 10. Bagaimana pendapat saudara P*)
sebagai ucapan terima kasih, P*) tentang kualitas sarana dan
apakah saudara pernah prasara pelayanan pada unit 1
memberi / diminta imbalan 1 ini ? 2
uang atau barang ? 2 a. Buruk 3
a. Sering 3 b. Cukup 4
b. Kadang-kadang 4 c. Baik
c. Pernah d. Sangat baik
d. Tidak pernah

15. Apakah produk pelayanan

yang telah saudara terima P*)
sudah sesuai dengan yang
tercantum dalam standar 1
pelayanan ? 2
a. Tidak sesuai 3
b. Kurang sesuai 4
c. Sesuai
d. Sangat sesuai
 Kuesioner Survey Indek Kepuasan

Bidang Ketahanan dan Kesejahteraan Keluarga

Dinas Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana Kota Bandung

Jenis Kelamin : L P

Pendidikan : SD SMP SMA S1 S2 S3

Pekerjaan :
PNS TNI POLRI SWASTA WIRAUSAHA

LAINNYA . . . .

Jenis Pelayanan : Pembinaan Kelompok Tri Bina

PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN

(Lingkari kode huruf sesuai jawaban masyarakat/responden)
1. Apakah persyaratan pelayanan untuk
P*) 6. Menurut saudara apakah petugas yang melayani
setiap jenis pelayanan sudah sesuai ? sudah memiliki komptetensi yang memadai ? P*)
e. Tidak Sesuai 1
2
e. Tidak kompeten
f. Kurang Sesuai 1
g. Sesuai 3 f. Kurang kompeten 2
h. Sangat Sesuai 4 g. Kompeten 3
4. Bagaimana prosedur pelayanan di h. Sangat kompeten 4
setiap jenis pelayanan ? P*)
7. Bagaimana pendapat saudara tentang perilaku P*)
e. Sangat Sulit 1 petugas dalam memberikan pelayanan ?
f. Sulit 2 1
g. Mudah
e. Tidak sopan
3 2
h. Sangat Mudah 4 f. Kurang sopan 3
g. Sopan 4
8. Bagaimana pendapat saudara tentang P*) h. Sangat sopan
tingkat kecepatan atau waktu
penyelesaian di setiap jenis 8. Apakah saudara akan melakukan aduan
pelayanan ? terhadap pelayanan, apakah sarana dan P*)
e. Sangat Lama 1 prasarana mamadai ?
f. Lama 2 e. Tidak ada 1
g. Cepat 3 f. Ada tidak lengkap 2
h. Sangat Cepat 4 g. Ada lengkap 3
h. Sangat lengkap 4
12. Dalam proses pelayanan sebagai 10. Bagaimana pendapat saudara tentang kualitas
ucapan terima kasih, apakah saudara P*)
P*) sarana dan prasara pelayanan pada unit ini ?
pernah memberi / diminta imbalan 1
e. Buruk
uang atau barang ? 2
e. Sering 1 f. Cukup 3
f. Kadang-kadang 2 g. Baik 4
g. Pernah 3 h. Sangat baik
h. Tidak pernah 4

15. Apakah produk pelayanan yang telah

saudara terima sudah sesuai dengan
yang tercantum dalam standar P*)
pelayanan ?
e. Tidak sesuai 1
f. Kurang sesuai 2
g. Sesuai 3
h. Sangat sesuai 4