PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAKONG
JL. Raya Pakong Laok No.- Kecamatan Pakong Kabupaten Pamekasan, Pamekasan (69352)
( 0811377500 / 0818377500 Email : puskesmaspakong1@gmail.com

FORMULIR SURVEILANS PPI

I DATA PASIEN
Nama Pasien : No Med. Rec. :
Tanggal Lahir / Umur : No For.Surv. :
Jenis Kelamin : L/P Cara dirawat : Emergency / Elektif
II TEMPAT DIRAWAT
Ruang ……………………..…………………………Tanggal ……………………………. s/d ………………………………
Ruang ………………………..………………………Tanggal ……………………………. s/d ………………………………
III KELUAR PERAWATAN
Tanggal Keluar :
Sebab Keluar :
Diagnos Akhir :
IV PETUGAS
Dokter / Petugas :
Scrub Nurse :
V FAKTOR RESIKO
Resiko Yang Mungkin Terjadi
1
2
3
VI TINDAKAN
Jenis Tindakan :
Tipe Tindakan : Kecil / Sedang / Besar
Jenis Luka : Bersih / Bersih Kontaminasi / Kontaminasi / Kotor
Lama Tindakan : 1 Jam / 2 Jam / < 2 Jam
ASA Score :
RISK Score :
VII PEMASANGAN ALAT
Intravena Cateter Perifer : Tanggal ………………………………………. s/d ………………………………..
Cateter Urine : Tanggal ………………………………………. s/d ………………………………..
Bidai : Tanggal ………………………………………. s/d ………………………………..
NG Tube : Tanggal ………………………………………. s/d ………………………………..
VIII PROFILAKSIS / PENGOBATAN
Pemakaian Antibiotika : Ya / Tidak
Nama / Jenis Obat : 1
2
3
IX PEMERIKSAAN KULTUR
Pemeriksaan Yang dilakukan : Darah / Urine / Sputum / Pus luka
Hasil Pemeriksaan kultur :
X HAI's YANG TERJADI
Bakteri / Sepsis :
Hap :
Infeksi Saluran Kemih :
Infeksi Luka Tindakan :
Dikubitus :
Phlebitis :
Infeksi Lain :
Tempat :

Pamekasan, ……………………. 20….

Pelaksana
……………………………………………