JUMLAH UPAYA KESEHATAN BERSUMBER MASYARAKAT (UKBM)

PUSKESMAS ...............
TAHUN 2018
Puskesmas :
Kab :
Tahun : 2018
UKBM
LAINNYA
NO PUSKESMAS DESA POSKESTREN POSBINDU PTM POS LANSIA POS TB DESA POSMALDES POKMAIR POS UKK
(SEBUTKA
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
N)
(11)

TOTAL
Mengetahui,
Kepala Puskesmas...........................
Kabupaten Kayong Utara

NAMA
NIP.
 DATA WILAYAH ADMINISTRASI PUSKESMAS .................
TAHUN 2018

PUSKESMAS :
KAB :
TAHUN : 2018

JUMLAH JUMLAH
NO PUSKESMAS DESA LUAS WILAYAH JUMLAH DESA KATEGORI WILAYAH
KECAMATAN KELURAHAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

TOTAL

Mengetahui,
Kepala Puskesmas...........................
Kabupaten Kayong Utara

NAMA
NIP.
 DATA KEPENDUDUKAN PUSKESMAS ..............
PUSKESMAS :
KAB :
TAHUN : 2018
LAKI-LAKI PEREMPUAN LAKI-LAKI + PEREMPUAN
ANGKA
JUMLAH KEPADATAN
JUMLAH BEBAN
NO PUSKESMAS DESA RUMAH PENDUDUK / KELOMPOK UMUR (TAHUN) KELOMPOK UMUR (TAHUN) KELOMPOK UMUR (TAHUN)
PENDUDUK JUMLAH JUMLAH JUMLAH TANGGUN
TANGGA M2
GAN
0 - 14 15 - 64 65+ 0 - 14 15 - 64 65+ 0 - 14 15 - 64 65+
(1) (2) -3 (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (13) (14) (15) (16) (17) (18)

TOTAL

Mengetahui,
Kepala Puskesmas...........................
Kabupaten Kayong Utara

NAMA
NIP.
 DATA DESA SIAGA PUSKESMAS .......................
TAHUN 2018

PUSKESMAS :
KAB :
TAHUN : 2018
JUMLAH DESA DAN KELURAHAN SIAGA
JUMLAH JUMLAH YANG DILATIH KETERANGAN
AKTIF JUMLAH
JUMLAH POSKESDES
N0 PUSKESMAS DESA
DESA/KELURAHAN PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI YANG KADER TOMA TOGA KADER TOMA TOGA
BEROPERASI

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)

TOTAL

Mengetahui,
Kepala Puskesmas...........................
Kabupaten Kayong Utara

NAMA
NIP.
 DATA SEKOLAH YANG MEMPROMOSIKAN KESEHATAN DI PUSKESMAS
TAHUN 2018
PUSKESMAS :
KAB :
TAHUN : 2018
1. Sekolah Dasar yang Mempromosikan Kesehatan
JUMLAH SEKOLAH DASAR JUMLAH SEKOLAH YANG JUMLAH SEKOLAH YANG PERSENTASE
MEMILIKI UKS MEMPROMOSIKAN KESEHATAN SEKOLAH YANG
NO PUSKESMAS DESA BERDASARKAN STRATA MEMPROMOSIKAN
KESEHATAN
NEGERI SWASTA JUMLAH NEGERI SWASTA JUMLAH SM SS SO SP
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

TOTAL

2. Sekolah Menengah Pertama yang Mempromosikan Kesehatan

JUMLAH SEKOLAH MENENGAH JUMLAH SEKOLAH MENENGAH JUMLAH SEKOLAH MENENGAH PERTAMA PERSENTASE
PERTAMA PERTAMA YANG MEMILIKI UKS YANG MEMPROMOSIKAN KESEHATAN SEKOLAH YANG
NO KECAMATAN PUSKESMAS BERDASARKAN STRATA MEMPROMOSIKAN
KESEHATAN
NEGERI SWASTA JUMLAH NEGERI SWASTA JUMLAH SM SS SO SP
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
 TOTAL

3. Sekolah Menengah Atas yang Mempromosikan Kesehatan

JUMLAH SEKOLAH MENENGAH JUMLAH SEKOLAH MENENGAH JUMLAH SEKOLAH MENENGAH ATAS PERSENTASE
NO KECAMATAN PUSKESMAS ATAS ATAS YANG MEMILIKI UKS YANG MEMPROMOSIKAN KESEHATAN SEKOLAH YANG
NEGERI SWASTA JUMLAH NEGERI SWASTA JUMLAH SM SS SO SP
MEMPROMOSIKAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

TOTAL

Mengetahui,
Kepala Puskesmas...........................
Kabupaten Kayong Utara

NAMA
NIP.
 DATA PHBS RUMAH TANGGA DI PUSKESMAS
TAHUN 2018

PUSKESMAS :
KAB :
TAHUN : 2018

JUMLAH RUMAH
JUMLAH RUMAH RUMAH TANGGA
N0 PUSKESMAS DESA TANGGA YG CAPAIAN (%) KETERANGAN
TANGGA BER-PHBS
DIPANTAU
(1) (2) (3) (4) (6) (7)

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
TOTAL #DIV/0!

Mengetahui,
Kepala Puskesmas...........................
Kabupaten Kayong Utara

NAMA
NIP.
 DATA SARANA PROMOSI KESEHATAN DI PUSKESMAS
TAHUN 2018

PUSKESMAS :
KAB :
TAHUN : 2018

SARANA PROMOSI KESEHATAN

slide projector

panel pameran

video projector

Lain-Lain
OHP

papan informasi

studio mini
TV

megaphone

lemari media
video

kamera video

kamera foto

LCD mega layout

peralatan grafis

dekstop publisher
mobil unit promosi
kesehatan
generator set

public address

wireless

radio kaset

standart flipchart
system

recorder
NO PUSKESMAS DESA

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25)

TOTAL

Mengetahui,
Kepala Puskesmas...........................
Kabupaten Kayong Utara

NAMA
NIP.
 DATA POSYANDU DI PUSKESMAS ...............
TAHUN 2018

PUSKESMAS :
KAB :
TAHUN : 2018

TINGKATAN POSYANDU
NO PUSKESMAS DESA JUMLAH POSYANDU
PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

TOTAL

Mengetahui,
Kepala Puskesmas...........................
Kabupaten Kayong Utara

NAMA
NIP.
 DATA PENINGKATAN KAPASITAS PETUGAS PROMOSI KESEHATAN
PUSKESMAS ....................
TAHUN 2018

PUSKESMAS :
KAB :
TAHUN : 2018

JUMLAH TENAGA YANG PELATIHAN YANG

NO KAB/KOTA PUSKESMAS JUMLAH TENAGA TAHUN PELATIHAN
DILATIH DIIKUTI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

TOTAL
Sumber:..................................................
Mengetahui,
Kepala Puskesmas...........................
Kabupaten Kayong Utara

NAMA
NIP.