FORMAT CALON PENERIMA BANTUAN BAGI PELAKU USAHA MIKRO 2021

NOMOR KTP :

NOMOR KK :

Nama Sesuai KTP : ................................................................

Tanggal Lahir : ................................................................
Jenis Kelamin : ................................................................
Alamat Lengkap Sesuai KTP :
- Jalan : ................................................................
- Provinsi : Sulawesi Selatan ....................................
- Kota : Makassar................................................
- Kecamatan : Rappocini................................................
- Kelurahan : Buakana...............................RT.... RW....
Alamat Lengkap Tempat Berusaha :
- Jalan : ................................................................
- Provinsi : ................................................................
- Kota : ................................................................
- Kecamatan : ................................................................
- Kelurahan : .............................................RT.... RW....
Bidang Usaha : ................................................................
Nomor SKU (Surat Keterangan Usaha) : ................................................................
Nomor HP yang Aktif : ................................................................
Catatan :
1. Wajib Melampirkan :
a. Fotokopi KTP, sebanyak 2 rangkap
b. Fotokopi Kartu Keluarga (KK), sebanyak 2 rangkap
c. Surat Keterangan Usaha (SKU) dari kelurahan dimana domisili usaha yang bersangkutan,
sebanyak 2 rangkap

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- potong