SKD Corona 1

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMASKEDUNGTUBAN
Jl.Raya Cepu Randublatung Km 12 Telp.(0296)4270202
SURAT KETERANGAN DOKTER

No. : / PKM / I / 2021
Yang bertandatangan dibawah ini:
Dokter Puskesmas Kedungtuban
Menerangkan bahwa :
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Surat ini diberikan untuk isolasi mandiri selama hasil sweb belum keluar dan kalau sudah keluar
semisal hasil positif dilanjutkan isolasi selama 14 hari dan jika hasil negative boleh masuk kerja
NB :
SWAB PCR
25/02/2021
Kedungtuban, 25 FEBUARI 2021
Dokter Pemeriksa
dr.De’yang Wangi Prawiro Pinundhi

NIP : 199305192019032003
DINAS KESEHATAN

No. : 2883 / pkm / XII / 2020
Menerangkan bahwa :
Nama : PAIJAN
Umur : 51 TAHUN
Jenis kelamin : Laki- laki
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Blungun RT :01/RW :03 Kecamatan Jepon
TB : 165 Cm BB : 55 Kg Gol. Darah : - Tekanan darah : 120/70 MmHg
T : 36°C
Menurut pemeriksaan pada saat ini, dinyatakan tidak ada gejala influensa, tidak menutup
kemungkinan terpapar virus corona.
Untuk : Perjalanan ke Sorong
NB :
RDT Covid -19 Non Reaktif
Tanggal : 14 Desember 2020
Kedungtuban, 14 Desember 2020
Dokter Pemeriksa
dr.Hartono
NIP : 19820117 200903 1004
DINAS KESEHATAN

No. : 2884 / pkm / XII / 2020
Menerangkan bahwa :
Nama : SAJAD
Umur : 52 TAHUN
Jenis kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Petani
TB : 159 Cm BB : 53,2 Kg Gol. Darah : O Tekanan darah : 10/60
MmHg
T : 36°C
NB :
Dokter Pemeriksa
dr.Hartono
NIP : 19820117 200903 1004
DINAS KESEHATAN

No. : 2885 / pkm / XII / 2020
Menerangkan bahwa :
Nama : SARWOKO
Umur : 48 TAHUN
Jenis kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Petani
TB :160 Cm BB : 67 Kg Gol. Darah : - Tekanan darah : 120/70 MmHg
T : 36°C
NB :
Dokter Pemeriksa
dr.Hartono
NIP : 19820117 200903 1004
DINAS KESEHATAN

No. : 2898 / pkm / XII / 2020
Menerangkan bahwa :
Nama : DAMIS
Umur : 51 TAHUN
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Guru TK
Alamat : Desa Kedungtuban RT :01/RW :03 Kecamatan Kedungtuban
TB : 143 Cm BB : 41,5 Kg Gol. Darah : O Tekanan darah : 154/95
MmHg
T : 36°C
Untuk : Pelatihan PPG
NB :
Dokter Pemeriksa
dr.Hartono
NIP : 19820117 200903 1004
DINAS KESEHATAN

No. : 288 3 / pkm / I / 20201
Menerangkan bahwa :
Nama : Desy Tri W

Umur : 20 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : -
Alamat : Desa Galuk RT :03/RW :02 Kecamatan Kedungtuban
TB : 156 Cm BB : 50 Kg Gol. Darah : - Tekanan darah : 110/70 MmHg
T : 36°C
Untuk : Persyaratan masuk kerja
NB :
Tanggal : 07 Januari 2021
Kedungtuban, 07 Januari 2021
Dokter Pemeriksa
dr.Hartono
NIP : 19820117 200903 1004
DINAS KESEHATAN

No. : 83 / pkm / I / 20201
Menerangkan bahwa :
Nama : An. Abhy Cahya Pratama

Umur : 13 TAHUN
Jenis kelamin : Laki- laki
Pekerjaan : Sekolah Pondok
Alamat : Desa Ngraho RT : 08 RW : 02 Kecamatan Kedungtuban
TB : 129 Cm BB : 26 Kg Gol. Darah : B Tekanan darah : 100/70 MmHg
T : 36°C
Menurut pemeriksaan pada saat ini, dinyatakan tidak ada gejala influensa, kemungkinan terpapar
virus corona sudah minimal karena tubuh sudah terbentuk Antibody Covid-19.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk di gunakan sebagai mana mestinya.
Untuk : Masuk Pondok
NB :
Telah di lakukan Swab tgl 22 Desember 2020 Hasil Positif
Sudah melakukan Isoman selama 14(empat belas ) hari
Dokter Pemeriksa
dr.Hartono
NIP : 19820117 200903 1004
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGTUBAN

No. : / PKM / / 2021
Menerangkan bahwa :
Nama : ………………………………………………………………………………
……….
Umur : ………………………………………………………………………………
……….
Jenis kelamin : Laki- laki / Perempuan
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………
……….
Alamat : ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………
Menurut pemeriksaan pada saat ini, dinyatakan tidak ada gejala influensa, dan tidak menutup
kemungkinan terpapar virus corona atau covid-19.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk di gunakan sebagai mana mestinya.
Untuk:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
NB : Tidak Di Lakukan Pemeriksaan ( RDT & PCR )
Kedungtuban, …………………2021
Dokter Pemeriksa
…………………………………..

SKD Corona 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SKD Corona 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertandatangan dibawah ini:

Dokter Puskesmas Kedungtuban

Kedungtuban, 25 FEBUARI 2021

dr.De’yang Wangi Prawiro Pinundhi

SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertandatangan dibawah ini:

Dokter Puskesmas Kedungtuban

Kedungtuban, 14 Desember 2020

SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertandatangan dibawah ini:

Dokter Puskesmas Kedungtuban

Kedungtuban, 14 Desember 2020

SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertandatangan dibawah ini:

Dokter Puskesmas Kedungtuban

Kedungtuban, 14 Desember 2020

SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertandatangan dibawah ini:

Dokter Puskesmas Kedungtuban

Kedungtuban, 14 Desember 2020

SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertandatangan dibawah ini:

Dokter Puskesmas Kedungtuban

Nama : Desy Tri W

Kedungtuban, 07 Januari 2021

SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertandatangan dibawah ini:

Dokter Puskesmas Kedungtuban

Nama : An. Abhy Cahya Pratama

Kedungtuban, 15 Desember 2021

SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertandatangan dibawah ini:

Dokter Puskesmas Kedungtuban

NB : Tidak Di Lakukan Pemeriksaan ( RDT & PCR )

Anda mungkin juga menyukai