PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINTAMANI VI
Jln Yudistira, desa Bayung Gede, Kecamatan Kintamani, Bangli (80232) Bali
Email : puskesmaskintamanivi@yahoo.com Telepon. (0366) 5531074

RJ/PS

ASUHAN GIZI

Pengkajian Gizi
Diagnosis
Pengkajian Gizi
1. Antropometri
BB :
TB :
IMT :Status Gizi: □ Baik
LILA
LLA (%) Sekunder
TL
2. Biokimia

3. Fisik
□ Mual □ Muntah □ Diare
□ Kesulitan Menelan □ Anoreksia □ Sesak
□ Lainnya
4. Riwayat Gizi
a. Pola Makan
b. Asupan Makan
Asupan Makan Oral di rumah < 51 % 51 - 79 %
c. Pantangan Makanan Tidak Ada
d. Alergi Makanan Tidak Ada
e. Suplementasi Gizi Tidak Ada
5. Riwayat Personal ( riwayat penyakit, pekerjaan, aktifitas, kebiasaan hidup)

Diagnosa Gizi
 Intervensi Gizi
1. Jenis Diet
2. Tujuan Diet
3. Kebutuhan Nutrisi : Energi……...kkal Protein…….gr lemak…….gr
4. Bentuk Makanan : □ Nasi □ Bubur/Tim □ Saring/Cincang
5. Cara Pemberian : □ Oral □ Eternal/NGT
Monitoring dan Evaluasi
 N BANGLI
TAN
NTAMANI VI
intamani, Bangli (80232) Bali
Telepon. (0366) 5531074

No. 53/FORM-UKP/KINT.VI/VI/2017

Nama
Tanggal lahir
No RM

□Kurang □Buruk □Lebih/Obesitas

□ Konstipasi □ Kesulitan Menguyah

□ Hamil/Menyusui □ Edema/Asites/Hipertensi

> 80 % (dari biasanya)

Ada……….
Ada……….
Ada……….
 KH………gr
□ cair/Sonde/Formula

asi

Ahli Gizi

( )