Anda di halaman 1dari 1

Form 1

FORMULIR USULAN PESERTA


PROGRAM BANTUAN PRODUKTIF USAHA MIKRO

NIK ( Sesuai E-KTP) :

NOMOR KK/ KARTU :


KELUARGA

NAMA LENGKAP :

TANGGAL LAHIR :

JENIS KELAMIN :

ALAMAT SESUAI :
KTP
BIDANG USAHA :

ALAMAT TEMPAT :
BERUSAHA

NOMOR INDUK :
BERUSAHA ( NIB)
SURAT
KETERANGAN
USAHA DARI DESA
SETEMPAT ( SKU)

:
BIDANG USAHA

NOMER TELEPON :
SELULER YANG
DAPAT DI HUBUNGI

Blitar, 2021

PELAKU USAHA MIKRO

_____________________

Anda mungkin juga menyukai