MODUL PRAKTIK KLINIK

KEPERAWATAN ANAK

DISUSUN OLEH :
Hj. Umi Kalsum, SPd., M.Kes

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KALTIM
PRODI D-III KEPERAWATAN
2021

1 Modul Praktik Klinik Keperawatan D-III Keperawatan

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemekes Kaltim 2020
 PANDUAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN ANAK
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

Foto 4 x 6

NAMA :………………………………….
NIM :…………………………………
ALAMAT :…………………………………

2 Modul Praktik Klinik Keperawatan D-III Keperawatan

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemekes Kaltim 2020
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang mana karena rahmat
dan karunia-Nyalah kami dapat menyelesaikan Buku Panduan Klinik
Keperawatan Anak Program Studi DIII Keperawatan Semester IV (Genap)
Tahun Akademik 2019/2020. Buku Panduan Klinik ini disusun untuk memberikan
gambaran dan panduan kepada mahasiswa saat melaksanakan praktik klinik di
Puskesmas dan Rumah Sakit sehingga proses pembelajaran dapat berjalan
dengan baik sesuai dengan capaian pembelajaran yang diinginkan sehingga
mahasiswa dapat melakukan asuhan keperawatan pada anak sehat maupun
anak sakit dengan menitik beratkan pada keterampilan yang berhubungan
dengan penanganan pasien dengan berbagai gangguan sistem tubuh sesuai
dengan usianya. Modul ini diharapkan dapat menjadi acuan belajar bagi
mahasiswa untuk mencapai kompetensi asuhan keperawatan anak.
Kami menyadari bahwa Buku Panduan Klinik Keperawatan Anak ini belum
sempurna, oleh karena itu kami mohon masukan dan saran yang positif demi
perbaikan modul ini. Semoga modul ini dapat memberikan manfaat bagi yang
membacanya.

Samarinda, Maret 2021

Penyusun,

Tim Kep. Anak

3 Modul Praktik Klinik Keperawatan D-III Keperawatan

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemekes Kaltim 2020
1. PENDAHULUAN
Pembangunan kesehatan sebagai salah satu upaya pembangunan
nasional diarahkan guna tercapainya kesadaran, kemampuan untuk hidup
sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan yang
optimal. Oleh karenanya diselenggarakan upaya-upaya kesehatan meliputi
upaya promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif secara komprehensif,
terpadu, dan berkesinambungan, melalui kegiatan kesehatan keluarga,
perbaikan gizi, kesehatan sekolah, kesehatan jiwa, kesehatan lingkungan,
dan lain-lain yang didukung oleh sumber daya tenaga kesehatan yang
bermutu guna mencapai kesejahteraan dan kesehatan bagi semua rakyat
Indonesia (SDGs 2030).
Asuhan keperawatan merupakan kegiatan yang melekat pada setiap
upaya kesehatan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan (perawat) untuk
membantu mengatasi masalah klien sekaligus merubah perilaku individu,
keluarga, kelompok, dan masyarakat agar hidup sehat secara mandiri
melalui komunikasi, informasi, dan edukasi. Sehubungan dengan tujuan dan
upaya-upaya tersebut, mahasiswa Prodi D-III Keperawatan Poltekkes
Kemenkes Kaltim diberikan kesempatan untuk mengaplikasikan dan
mengembangkan ilmu pengetahuan dan keterampilannya melalui kegiatan
pengalaman belajar klinik diberbagai tempat pelayanan kesehatan, seperti
Puskesmas, Posyandu, Tempat Penitipan Anak, Rumah Sakit, dan lain-lain
baik yang ada di dalam mapun di luar kota Samarinda, sesuai dengan
tuntunan capaian pembelajaran mata kuliah dalam rangka menghasilkan
sumber daya tenaga kesehatan yang berkualitas.
Keperawatan anak merupakan salah satu mata kuliah pada Prodi D-III
Keperawatan Poltekkes Kemenkes Kaltim yang membahas tentang konsep
keperawatan anak, masalah-masalah yang lazim terjadi pada anak dan
hubungannya dengan kesehatan keluarga. Mata kuliah ini memberikan
pengalaman, pemahaman, dan keterampilan melalui kegiatan belajar kuliah,
diskusi, seminar, praktik laboratorium dan praktik klinik diberbagai institusi
layanan kesehatan. (Kurikulum, 2014).

4 Modul Praktik Klinik Keperawatan D-III Keperawatan

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemekes Kaltim 2020
2. DESKRIPSI MATA KULIAH
Mata ajar ini membahas tentang konsep dasar keperawatan anak sehat dan
anak sakit, tumbuh kembang anak, sistem perlindungan anak di Indonesia,
berbagai penyakit dan masalah kesehatan yang lazim terjadi, hospitalisasi,
konsep bermain, pemeriksan tumbuh kembang dan MTBS, imunisasi dasar,
bimbingan antisipasi, tindakan keperawatan pada anak sakit, asuhan
keperawatan pada anak sehat dan sakit dalam konteks kesehatan keluarga
dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan yang meliputi
pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, tindakan dan evaluasi.

3. ANALISA KARAKTER PESERTA DIDIK

Peserta didik saat ini adalah mahasiswa tingkat II Kelas Reguler Program
Studi D III Keperawatan Jurusan Keperawatan berjumlah 61 orang, berada
pada Semester IV yang telah menyelesaikan perkuliahan teori Keperawatan
Anak pada Semester ini.

4. LEARNING OUTCAME
Proses Pembelajaran Klinik (PBK) Keperawatan Anak di Puskesmas maupun
Rumah Sakit dalam rangka mencapai kompetensi/capaian pembelajaran (CP)
sebagai berikut :
1. Memberikan asuhan keperawatan pada anak sehat, meliputi pengkajian,
diagnosa keperawatan, rencana keperawatan, tindakan keperawatan,
dan evaluasi keperawatan pada anak sehat.
a. Melakukan penilaian pertumbuhan anak (antropometrik)
b. Melakukan penilaian perkembangan anak menggunakan instrumen
KPSP
c. Memberikan Imunisasi dasar pada bayi dan anak
d. Memberikan pendidikan kesehatan pada anak sehat
e. Memberikan petunjuk antisipasi pada orangtua
f. Memberikan upaya stimulasi tumbuh kembang bayi dan anak

5 Modul Praktik Klinik Keperawatan D-III Keperawatan

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemekes Kaltim 2020
 2. Memberikan asuhan keperawatan pada anak sakit, meliputi pengkajian,
diagnosa keperawatan, rencana keperawatan, tindakan keperawatan,
dan evaluasi keperawatan pada anak sakit.
a. Melaksanakan MTBS
b. Melaksanakan tindakan hasil kolaborasi yaitu memberikan nutrisi per
NGT/OGT, per oral,melakukan nebulizer, suction,postural drainage &
fisioterapi dada
c. Memberikan pendidikan kesehatan pada anak sakit
3. Memberikan asuhan keperawatan pada bayi resiko tinggi, meliputi
pengkajian, diagnosa keperawatan, rencana keperawatan, tindakan
keperawatan, dan evaluasi keperawatan :
a. Perawatan bayi dalam inkubator
b. Perawatan bayi dengan fototerapi
c. Pendidikan kesehatan pada bayi resiko tinggi

5. METODE PEMBELAJARAN PRAKTIK

a. Pre dan post conference.
b. Bed Side Teaching.
c. Supervisi.
d. Penugasan Tertulis (Askep).

6. SUMBER PEMBELAJARAN KLINIK

Mahasiswa diberikan kesempatan untuk memberikan Asuhan Keperawatan

pada anak sehat di wilayah kerja Puskesmas Kota Samarinda pada kegiatan
Posyandu BALITA dan memberikan Asuhan Keperawatan anak sakit & bayi
resiko tinggi di Ruangan Lily dan Melati RSUD Abdul Wahab Sjahranie
Samarinda melalui pendekatan Asuhan Keperawatan.

7. STRATEGI PEMBELAJARAN KLINIK

1. Persiapan
a. Mahasiswa berjumlah 61 orang yang terbagi menjadi 9 (sembilan)
kelompok, dan setiap kelompok terdiri dari 6–7orang mahasiswa.

6 Modul Praktik Klinik Keperawatan D-III Keperawatan

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemekes Kaltim 2020
 b. Sebelum melaksanakan praktik mahasiswa diberikan pembekalan
terkait dengan program praktik (CP, Strategi pencapaian, Presensi,
dll)
c. Menyusun instrumen/checklist kompetensi yang akan dicapai oleh
mahasiswa
d. Membuat jadwal rotasi praktikum mahasiswa dan pembimbing

2. Pelaksanaan
a. Mahasiswa menyusun laporan pendahuluan menyangkut kasus yang
akan dikelola dan didiskusikan dengan pembimbing saat pre
conference
b. Pre dan post conference dilaksanakan di ruang praktik, yaitu diskusi
dengan pembimbing tentang kasus yang dikelola.
c. Pelaksanaan askep sesuai kasus yang diambil, 1 (satu) kasus anak
sehat di Puskesmas yang diikuti dengan 1 x kunjungan rumah dan 1
(satu) kasus anak sakit di PKM dan di ruang Ruang Lily dan Melati
RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda
d. Setiap mahasiswa wajib menyusun laporan askep dalam 3 hari,
selanjutnya diserahkan kepada pembimbing di hari terakhir praktik.
e. Setiap mahasiswa wajib melaksanakan penilaian pertumbuhan dan
perkembangan serta upaya stimulasi dan bimbingan antisipasi pada
anak sehat yang dilakukan saat kunjungan rumah.
f. Setiap mahasiswa wajib menyusun laporan imunisasi masing-masing
1 (satu) untuk setiap satu jenis imunisasi.
g. Setiap mahasiswa wajib melakukan penilaian MTBS yang
didokumentasikan dengan format pengkajian MTBS sebanyak 3 (tiga).
h. Setiap mahasiswa wajib melakukan penilaian pertumbuhan dan
perkembangan yang didokumentasikan dengan laporan pertumbuhan
dan perkembangan sebanyak 3 (tiga)
i. Setiap mahasiswa wajib melakukan pendidikan kesehatan pada anak
sehat dan anak sakit yang didokumentasikan dalam SAP (Satuan
Acara Penyuluhan).

7 Modul Praktik Klinik Keperawatan D-III Keperawatan

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemekes Kaltim 2020
 j. Setiap mahasiswa wajib membawa buku panduan/check list yang
berisi kompetensi yang akan dicapai, apabila mahasiswa akan
melakukan prosedur tindakan agar melapor kepada pembimbing /
instruktur klinik untuk mendapatkan penilaian dan tanda tangan serta
stempel sebagai bukti telah melaksanakan tindakan keperawatan.
k. Laporan hasil kegiatan diserahkan kepada pembimbing institusi 2
(dua) hari setelah praktik dan telah ditanda tangani oleh pembimbing
Puskesmas & RSUD Ruangan Lily dan Melati RSUD Abdul Wahab
Sjahranie Samarinda.

8. JADWAL KEGIATAN PEMBELAJARAN KLINIK

Kegiatan Pengalaman Belajar Praktik Klinik (PBK) ini dilaksanakan selama 10

(sepuluh) minggu mulai tanggal 15 s/d 27 Maret 2021.
NO KEGIATAN KETERANGAN
1 Orientasi di Rumah Sakit 1 hari ( Jumat / Sabtu ) sblm MRS
2 Pengkajian awal ruangan 1 hari
3 Pelaksanaan praktik 2 minggu
4 Supervisi keterampilan 2 hari ( PKM & R. Lily dan Melati RSUD
Abdul Wahab Sjahranie Samarinda)
5 Penyusunan laporan 2 hari
akhir

9. DAFTAR KELOMPOK DAN CT / CI

DAFTAR NAMA & KELOMPOK PRAKTIK MAHASISWA

Terlampir.

8 Modul Praktik Klinik Keperawatan D-III Keperawatan

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemekes Kaltim 2020
 DAFTAR NAMA CI INSTITUSI / DOSEN PEMBIMBING :

Ruangan Pembimbing Klinik Pembimbing Institusi

Puskesmas Ns. Saniarnita, S.Kep. Hj. Umi Kalsum, S.Pd.

Juanda M.Kes.

Puskesmas Ns. Noor Hariyani, S.Kep. Hj. Umi Kalsum, S.Pd.

Pasundan M.Kes.

Puskesmas 1. Ramadani Hari Setiawan, Ns. Junita Lusty,S.Kep.

Karang Asam S.Tr.Kep.

Puskesmas Loa
2. Rina Fahriani, S.Tr.Kep. Ns. Junita Lusty,S.Kep.
Bakung

Puskesmas Dini Avianti, S.Kep. Ns. Iis Sugiarty, SST

Sidomulyo

Puskesmas Lili Suryani, Amd.Kep. Ns. Iis Sugiarty, SST

Sungai Kapih

Puskesmas Ns. Febriany Amesia Payung Ns. Andi Lis

Sambutan Tasik, S.Kep. A.G.,S.Kep.,M.Kep.

Puskesmas Ns. Yulita Astuti Ribo, S.Kep. Ns. Andi Lis

Makroman A.G.,S.Kep.,M.Kep.

Puskesmas Sri Emmy Wahyuni, Amd.Kep. Sutrisno, APP., M.Kes.

Harapan Baru

Ruang Lily dan 1. Hj. Umi Kalsum, S.Pd.

Melati RSUD M.Kes.
Abdul Wahab 2. Sutrisno, APP., M.Kes.
Sjahranie 3. Ns. Andi Lis Arming
Samarinda Gandini, M.Kep.
4. Ns. Junita Lusty,S.Kep.
5. Ns. Iis Sugiarty, SST

10.EVALUASI

Evaluasi pencapaian tujuan meliputi :

1. Kehadiran (100 %), mahasiswa wajib hadir 100 % saat praktik

2. Aspek kognitif (30 %)
a) Laporan pendahuluan : 10 %
b) Laporan askep (individu) : 10 %
c) Responsi : 10 %

9 Modul Praktik Klinik Keperawatan D-III Keperawatan

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemekes Kaltim 2020
 3. Aspek afektif (30%), meliputi sikap dan etika, kerjasama, tanggung
jawab, kejujuran, disiplin, ketelitian selama praktik.
4. Aspek psikomotor (40%), pelaksanaan kompetensi/check list.

11. DAFTAR RUJUKAN

Depkes RI. (1999). Manajemen Terpadu Balita Sakit. Jakarta. Depkes RI.
Dorothy R. Marrolow R.N. ED. D. Barbara A. Redding, R.N., E.D. Pediatric
Nursing, WB Saubders Company
Hasan Rusepno, Yani A. Kasim HAH. Maum 1981, Penatalaksanaan
Kegawatan Pediatric, Jakarta FKUI.
Helen Resell, 1986, Pediatric Drugs and Nursing Intervention, Toronto,M.C.
Grawill Book, Company
Jackson, D.B & Saunders, R.B (1983). Child Health Nursing : A
Comprehensive Approach to the Care of Children and Failles California.
Publishing Co. 1990
Marks, M.G. (1998) Introductory Pediatric Nurssing 5 th ed. Philadelpia.
Lippincott – Raven Publishers
Ngastiyah (1997). Perawatan Anak Sakit. Jakarta. EGC
Nelson (1993). Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta. EGC
Engel, Joyce (1995) Pengkajian Pediatric. Jakarta EGC
Rampengan, Laurentz (1995) Pengkajian Pediatric. Jakarta EGC
Sandra Sandra, et all. Nursing Care of Children and Failles California.
Publishing Co.1990
Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI, 1985 Ilmu Kesehatan Anak,
Jakarta FKUI
Speer, K.M. (1999). Pediatric Care Planning 3rdUSA. Springhouse
Corporation
Wong and Whaley( 1995). Clinical Manual of Pediatric Nursing. Edisi 4
Saccarin, Rosa M. (1993). Prinsip Keperawatan Pediatric. Jakarta EGC
Melson, Kathrin (Maternal Infant Health Care Planning. Second Ed.
Pennsylvania : Springhouse
Roxie. I. Romness Forster, R.N. MSN. PH. D. 1989 Candidase Family
Centered nursing Care of Children, Toronto W. B. Saunders Company
Whaley & Wong (1995). Nursing Care of Infant and Children. Fifth Ed.
Philadelphia : Mosby Year Book, 1998
Sumber lain yang terkait, termasuk majalah, jurnal, inetrnet, dll

10 Modul Praktik Klinik Keperawatan D-III Keperawatan

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemekes Kaltim 2020
12.TATA TERTIB PEMBELAJARAN KLINIK

1. Mahasiswa harus hadir tepat waktu di ruangan praktik sesuai dengan

ketentuan masuk :
Dinas Pagi : pukul 07.00 -14.00 Wita (Puskesmas : pukul 07.30 – 15.00)
Dinas Sore : pukul 14.00 -21.00 Wita.
Dinas Malam : pukul 21.00 - 07.00 Wita.
2. Mahasiswa menggunakan seragam lengkap praktik klinik, menggunakan
kaos kaki putih dan sepatu hitam.
3. Mahasiswa melaksanakan tugas sesuai dengan program yang telah
ditentukan.
4. Bila mahasiswa berhalangan hadir maka wajib mengganti waktu praktik
yang ditinggalkan sesuai dengan ketentuan akademik yang telah
ditetapkan.
5. Mahasiswa wajib mentaati peraturan institusi dan lahan praktik di Rumah
Sakit & Puskesmas Kota Samarinda.
6. Jumlah kehadiran 100 %, bila mahasiswa tidak hadir tanpa keterangan
diwajibkan mengganti dinas 3 (tiga) hari, ijin 2 (dua) hari, dan sakit
dengan surat keterangan dokter 1 (satu) hari. Bagi mahasiswa yang tidak
hadir 3 hari berturut-turut tanpa keterangan (Alpa) maka dinyatakan tidak
lulus Mata Kuliah Keperawatan Anak.
7. Bagi mahasiswa yang meninggalkan praktik oleh karena ijin atau sakit
diberikan kesempatan untuk mengganti sejumlah hari yang ditinggalkan
di akhir masa praktikum. Sedangkan bagi mahasiswa yang meninggalkan
praktik tanpa keterangan, diberikan kesempatan untuk mengganti
sebanyak 3 (tiga) kali jumlah hari yang ditinggalkan. Bagi mahasiswa
yang meninggalkan praktik 3 hari berturut-turut tanpa
keterangan dinyatakan tidak lulus Mata Kuliah Keperawatan
Anak.
8. Selama melaksanakan praktikum, mahasiswa wajib mengenakan seragam
lengkap dan mengisi daftar hadir saat datang dan pulang.

11 Modul Praktik Klinik Keperawatan D-III Keperawatan

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemekes Kaltim 2020
13.LAMPIRAN-LAMPIRAN
a. ABSEN MAHASISWA
b. KONTRAK BELAJAR MAHASISWA
c. DAFTAR CAPAIAN PEMBELAJARAN
d. FORMAT PENILAIAN /SUPERVISI TINDAKAN

Samarinda, Maret 2021

Koordinator Mata Kuliah

Hj. Umi Kalsum, S.Pd., M.Kes

NIP 196508251985032001

12 Modul Praktik Klinik Keperawatan D-III Keperawatan

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemekes Kaltim 2020
 FORMAT KONTRAK BELAJAR

Nama : Pembimbing :
NIM : Hari/Tanggal :
No Tujuan Strategi Sumber Hasil yang Waktu
diharapkan
1

13 Modul Praktik Klinik Keperawatan D-III Keperawatan

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemekes Kaltim 2020
 DAFTAR SKILL TRAINING BERDASARKAN CAPAIAN PEMBELAJARAN
PENGALAMAN BELAJAR KLINIK PRAKTIK KEPERAWATAN ANAK
MAHASISWA TINGKAT II SEMESTER IV PRODI D III KEPERAWATAN JURUSAN KEPERAWATAN
POITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR

N CAPAIAN TARGET FREKUENSI TINDAKAN (PARAF

BAHAN KAJIAN SKILL TRAINING CT/CI)
O PEMBELAJARAN 1 2 3 4 5 Ket.
1 Mampu mengaplikasikan bidang Memberikan imunisasi pada BCG 1
keahliannya dalam asuhan bayi dan anak DPT 1
keperawatan anak sehat secara mahir Polio 2
dengan menggunakan proses Campak 1
keperawatan meliputi pengkajian, Hepatitis B 1
diagnosis keperawatan, perencanaan, Stimulasi pada anak sehat Memberikan stimulasi pada anak sehat 1
implementasi dan evaluasi Pendidikan kesehatan pada Melaksanakan pendidikan kesehatan pada 1
anak sehat anak sehat
2 Mampu mengaplikasikan bidang Penilaian perkembangan Melakukan penilaian perkembangan 3
keahliannya dalam asuhan pada bayi/anak sehat dan bayi/anak dengan menggunakan KPSP
keperawatan anak sakit secara mahir sakit
dengan menggunakan proses Penilaian pertumbuhan pada Mengukur panjang badan bayi/anak 3
keperawatan meliputi pengkajian, bayi/anak sehat dan sakit
diagnosis keperawatan, perencanaan, Mengukur tinggi badan bayi/anak 3
implementasi dan evaluasi

Menimbang berat badan bayi/anak 3

Mengukur lingkar kepala bayi/anak 3

Mengukur lingkar dada bayi/anak 3

 Mengukur lingkar lengan atas bayi/anak 3

Tindakan hasil kolaborasi a. Memberikan nutrisi per NGT/OGT 3

b. Memberikan nutrisi per oral 3
c. Melakukan nebulizer 3
d. Melakukan suction 1
e. Melakukan postural drainage & 3
fisioterapi dada
Penilaian MTBS Melakukan penilaian MTBS 3
Pendidikan kesehatan pada Melaksanakan pendidikan kesehatan pada 1
anak sakit anak sakit
3. Mampu mengaplikasikan bidang Perawatan bayi dengan Melakukan Perawatan bayi dengan 1
keahliannya dalam asuhan inkubator inkubator
keperawatan bayi resiko tinggi secara Perawatan bayi dengan Melakukan Perawatan bayi dengan 1
mahir dengan menggunakan proses fototerapi fototerapi
keperawatan meliputi pengkajian, Pendidikan kesehatan pada Melaksanakan pendidikan kesehatan pada 1
diagnosis keperawatan, perencanaan, bayi resiko tinggi bayi resiko tinggi
implementasi dan evaluasi
 SISTEMATIKA PENULISAN LAPORAN PENDAHULUAN

Nama Preceptee : ………………………………………………………..............

NIM : .................................................................................................

A. Judul Kasus
B. Pengertian
C. Pathway
D. Pemeriksaan Penunjang
E. Penatalaksanaan
F. Proses Keperawatan (sesuai teori):
1. Pengkajian (data dasar subjektif dan objektif, klasifikasi data dasar,
dan analisa data)
2. Diagnosis keperawatan (prioritas masalah/diagnosis keperawatan)
3. Perencanaan (tujuan dan kriteria hasil, intervensi keperawatan dan
rasional tindakan).
G. Daftar pustaka (textbook, jurnal dan artikel sebagai evidence based, hindari
menggunakan sumber website blogspot, wordpress dll yang tidak bisa
dipertanggung jawabkan)
 FORMAT PENGKAJIAN ANAK SEHAT/ANAK SAKIT (DI PKM)
Nama Preceptee : ………………………………………………………..................
NIM : ...................................................................................
Tanggal Pengkajian : …………………………………
Jam Pengkajian : ………………………………...
PKM : ………………………………...

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : .........................................................
Umur :...........................................................
Tanggal lahir :..................................................
Suku/bangsa :..................................................
Agama :...................................................
Alamat
:...................................................
...................................................

II. IDENTITAS ORANG TUA

Ayah Ibu
Nama Nama

Umur Umur

Suku/bangsa Suku/bangsa

Agama Agama

Pendidikan Pendidikan

Pekerjaan Pekerjaan

Alamat Alamat
III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
1. Prenatal:………………………………………………………………………

…….

2. Intranatal:……………………………………………………………………

……..

3. Postnatal:………………………………………………………………………

…..

IV. RIWAYAT IMUNISASI

V. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

1. Antropometri :
a. BB :
b. TB/Panjang Badan :
c. LK :
d. LD :
e. LILA :
f. Status Gizi :
BB/U : Gizi Buruk/ Gizi Kurang/ Gizi Baik/ Gizi Lebih
PB/U : Sangat Pendek/ Pendek /Normal/Tinggi
BB/PB(TB) : Sangat Kurus/Kurus/Normal/Gemuk
IMT/U : Sangat Kurus/Kurus/Normal/Gemuk/Obesitas

2. Personal sosial :
3. Motorik kasar :
4. Bahasa :
5. Motorik halus :
VI. RIWAYAT SOSIAL
1. Yang mengasuh ...........................................................................................
2. Hubungan dengan anggota keluarga ..........................................................

3. Hubungan dengan teman sebaya ...............................................................

4. Pembawaan secara umum .........................................................................

5. Lingkungan rumah ......................................................................................

VII. KEBUTUHAN DASAR
1. Makanan disukai/tidak disukai:……………………………………………..
Selera makan/porsi makan:………………………………………………
Alat makan yang dipakai:…………………………………………………
Pola makan/jam…………………………………………………………
2. Pola tidur…………………………………………………………………
Kebiasaan sebelum tidur (perlu mainan, dibacakan cerita, benda yang
dibawa tidur, dll)…………………………………………………………
3. Mandi:……………………………………………………………………
4. Aktifitas bermain:…………………………………………………………
5. Eliminasi:…………………………………………………………………….

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

Mata : .........................................................................................

Hidung : ........................................................................................

Mulut : ........................................................................................

Telinga : .........................................................................................

Leher : ..........................................................................................

Dada : ..........................................................................................

Jantung : ..........................................................................................

Paru-paru : ..........................................................................................

Perut : ..........................................................................................

Punggung : ..........................................................................................
Genitalia : ..........................................................................................

Ekstremitas : ..........................................................................................
 Kulit : ..........................................................................................

Masalah Keperawatan : ..........................................................................................................

DATA FOKUS
1. DATA SUBJEKTIF:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
2. DATA OBJEKTIF:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
......................., ……………………20.............
Preceptee

.....................................................
NIM.
 RESUME IMUNISASI

Jenis Imunisasi :

1. Biodata
Nama Bayi/Anak :
Tempat, tanggal lahir :
Nama Orang Tua : Ayah :
Ibu :
Alamat :
Tanggal Imunisasi :
2. Antropometri
BB : ....................... LK : ............................ LD: ......................
PB/TB : ....................... LiLa: ............................
3. Diagnosa Keperawatan
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
..............................................................................
4. Intervensi
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
...............
........................., .........................................
Preceptee,

.........................................................
NIM.................................................
93
 FORMULIR PENCATATAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN

Tanggal Kunjungan : _______________ Alamat : ______________________________________

Nama Anak: ______________________ L/P Nama Ibu: ___________________________
o
Umur: _____ Bulan ______ Tahun BB: _____ kg PB/TB: _____ cm Suhu: ____ C
Anak sakit apa? ________________________________ Kunjungan Pertama ____ Kunjungan Ulang ____
PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN

MEMERIKSA TANDA BAHAYA UMUM

• Tidak bisa minum/menyusu • Letargis atau tidak sadar
• Memuntahkan semuanya • Ada stridor
• Kejang • Biru ( cyanosis )
• Ujung tangan dan kaki pucat dan dingin

APAKAH ANAK BATUK ATAU SUKAR BERNAPAS ? Ya ___ Tidak ___

• Berapa lama? _____ hari • Hitung napas dalam 1 menit
_____ kali / menit. Napas Cepat ?
• Ada tarikan dinding dada kedalam
• Ada wheezing
• Saturasi oksigen _____

APAKAH ANAK DIARE ? Ya ___ Tidak ___

• Berapa lama? _____ hari
• Adakah darah dalam tinja?
• Keadaan umum anak :
- Letargis atau tidak sadar
- Gelisah atau rewel
• Mata cekung
• Beri anak minum :
- Tidak bisa minum atau malas minum
- Haus, minum dengan lahap
• Cubit kulit perut, apakah kembalinya :
- Sangat lambat (lebih dari 2 detik)
- Lambat (masih sempat terlihat lipatan kulit)

APAKAH ANAK DEMAM ? Ya ___ Tidak ___

(anamnesis ATAU teraba panas ATAU suhu= 37,5oC)
Tentukan Daerah Risiko Malaria : Tinggi - Rendah - Tanpa Risiko
Jika Daerah Tanpa Risiko, tanyakan riwayat bepergian ke daerah resiko
malaria dalam 2 minggu terakhir dan tentukan daerah risiko sesuai
tempat yang dikunjungi.
• Sudah berapa lama? _____ hari • Lihat dan periksa adanya kaku kuduk
• Jika lebih dari 7 hari, apakah • Lihat adanya pilek
demam terjadi setiap hari? • Lihat adanya penyebab demam oleh bakteri
• Apakah pernah sakit malaria • Lihat adanya tanda-tanda Campak saat ini:
atau minum obat malaria? - Ruam kemerahan di kulit yang menyeluruh
• Apakah anak sakit campak DAN
dalam 3 bulan terakhir? - Terdapat salah satu tanda berikut:
batuk, pilek, mata merah, dan/atau diare

LAKUKAN TES MALARIA jika dak ada klasi?kasi penyakit berat :

• pada semua kasus demam di daerah risiko tinggi
• pada daerah risiko rendah jika tidak ditemukan penyebab pasti demam

Jika anak sakit campak saat ini

atau dalam 3 bulan terakhir : • Lihat adanya luka di mulut
Jika ya, apakah dalam atau luas ?
• Lihat adanya nanah di mata
• Lihat adanya kekeruhan di kornea
Jika demam 2 hari sampai dengan 7 hari, tanya dan periksa :
• Apakah demam mendadak tinggi • Periksa tanda-tanda syok :
dan terus menerus? Ujung ekstremitas teraba dingin
• Apakah ada bintik merah di kulit DAN nadi sangat lemah atau tidak teraba
atau perdarahan hidung/gusi? • Lihat adanya perdarahan dari hidung/gusi
• Apakah anak sering muntah? atau bintik perdarahan di kulit (petekie)
• Apakah muntah dengan darah • Jika petekie sedikit DAN tidak ada tanda lain
atau seperti kopi? dari DBD, lakukan uji torniket, jika mungkin
• Apakah berak berwarna hitam? Hasil uji torniket: positif ____ negatif ____
• Apakah nyeri ulu hati atau gelisah? • Jika petekie sedikit TANPA tanda lain dari DBD
DAN uji torniket tidak dapat dilakukan,
klasifikasikan sebagai DBD.

APAKAH ANAK MEMPUNYAI MASALAH TELINGA ? Ya ___ Tidak ___

• Apakah ada nyeri telinga? • Lihat adanya cairan atau nanah
• Adakah rasa penuh di telinga? keluar dari telinga
• Adakah cairan/nanah keluar dari • Raba adanya pembengkakan yang nyeri
telinga? Jika ya, berapa hari? ____ hari di belakang telinga

MEMERIKSA STATUS GIZI

• Lihat dan raba adanya pembengkakan di kedua punggung kaki
• Tentukan berat badan (BB) menurut panjang badan (PB) atau tinggi badan (TB)
- BB menurut PB atau TB : < -3 SD _____
- BB menurut PB atau TB : -3 SD sampai -2 SD _____
- BB menurut PB atau TB : = -2 SD _____
• Tentukan lingkar lengan atas (LiLA)
- LiLA < 11,5 cm _____
- LiLA 11,5 cm - 12,5 cm _____
- LiLA = 12,5 cm _____
• Jika BB menurut PB atau TB < -3 SD ATAU Lingkar Lengan Atas < 11,5 cm,
periksa komplikasi medis :
- Apakah ada tanda bahaya umum?
- Apakah ada klasifikasi berat?
Jika tidak ada komplikasi medis, nilai pemberian ASI pada anak umur < 6 bulan
- Apakah anak memiliki masalah pemberian ASI?

MEMERIKSA ANEMIA
• Lihat adanya kepucatan pada telapak tangan, apakah tampak: - Sangat pucat?
- Agak pucat?

MEMERIKSA STATUS HIV

Tentukan Daerah Risiko HIV : Epidemi Meluas - Epidemi Terkonsentrasi
Jika Daerah Epidemi Meluas,
• Apakah anak atau ibu pernah diperiksa HIV? Ya ___ Tidak ___
Jika Ya, tentukan status HIV
- Ibu : Positif ___ Negatif ___
- Anak : Tes Virologis Positif ___ Negatif ___
Tes Serologis Positif ___ Negatif ___
• Jika Ibu HIV positif & Anak HIV negatif ATAU tidak diketahui, tanyakan :
- Apakah anak mendapatkan ASI pada saat dilaksanakan tes atau
dalam 6 minggu sebelum tes? Ya ___ Tidak ___
- Apakah anak masih mendapatkan ASI? Ya ___ Tidak ___
Jika Ya, tanyakan: Apakah Ibu dan anak dalam ARV profilaksis? Ya ___ Tidak ___
Jika Tidak, - periksa ibu, apabila status ibu dan anak tidak diketahui
- periksa anak, apabila ibu HIV positif dan status anak tidak diketahui
Jika Daerah Epidemi Terkonsentrasi,
• Lihat klasifikasi anak, apakah terdapat klasifikasi berat lain ?
• Apakah terdapat Gizi Buruk Tanpa Komplikasi yg tidak membaik dg pengobatan standar?
• Apakah terdapat minimal 2 dari :
- Oral thrush
- Pneumonia berat
- Sepsis berat
- Kematian ibu yang berkaitan dengan HIV atau penyakit HIV yang lanjut pada ibu
• Apakah anak pernah menderita Tuberkulosis atau mendapat OAT berulang?
• Apakah anak mengalami riwayat Gizi Buruk berulang?
• Apakah anak mengalami riwayat Pneumonia berulang?
• Apakah anak mengalami riwayat Diare Kronis atau diare berulang?
• Apakah anak pernah dites HIV? Ya ___ Tidak ___
Jika Ya, bagaimana hasilnya? Tes Virologis Positif ___ Negatif ___
Tes Serologis Positif ___ Negatif ___
Jika Tidak, lakukan Test.

MEMERIKSA STATUS IMUNISASI

Lingkari imunisasi yang dibutuhkan hari ini, beri tanda v jika sudah diberikan.

____ ____ ______ ______ ______ ______

BCG HB 0 Polio 1 Polio 2 Polio 3 Polio 4

___________ ___________ __________ _____

DPT-HB-Hib 1 DPT-HB-Hib 2 DPT-HB-Hib 3 IPV

______ _______________ ______________

Campak DPT-HB-Hib (lanjutan) Campak (lanjutan)

MEMERIKSA PEMBERIAN VITAMIN A Dibutuhkan vitamin A : Ya ___ Tidak ___

MENILAI MASALAH ATAU KELUHAN LAIN

LAKUKAN PENILAIAN PEMBERIAN MAKAN

Jika anak berumur < 2 TAHUN atau GIZI KURANG atau GIZI BURUK TANPA KOMPLIKASI
atau ANEMIA DAN anak dak akan dirujuk segera.
• Apakah ibu menyusui anak ini? Ya ___ Tidak ___
Jika ya, berapa kali sehari? ____ kali
Apakah menyusui juga di malam hari? Ya ___ Tidak ___
• Apakah anak mendapat makanan atau minuman lain? Ya ___ Tidak ___
Jika ya, makanan atau minuman apa? _______________________
Berapa kali sehari? ____ kali
Alat apa yang digunakan untuk memberi minum anak? ______________________
• Jika anak GIZI KURANG atau GIZI BURUK TANPA KOMPLIKASI :
Berapa banyak makanan atau minuman yang diberikan pada anak? ___________
Apakah anak mendapat makanan tersendiri? Ya ___ Tidak ___
Siapa yang memberi makan dan bagaimana caranya? ____________________
• Selama sakit ini, apakah ada perubahan pemberian makan? Ya ___ Tidak ___
Jika ya, bagaimana? ______________________________________

Nasiha kapan kembali segera.

Kunjungan Ulang : ______ hari.
 FORMULIR PENCATATAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN

Tanggal Kunjungan Rumah: _______________ Alamat: __________________________________

Nama Bayi: _________________________ L/P Nama Ibu: ______________________

o
Tgl Lahir/Umur: ________________ BB: _____ gram PB: _____ cm Suhu: _____ C

Bayi sakit apa? ______________________ Kunj.Pertama ___ Kunj.Ulang ___ KN : 1 / 2 / 3

PENILAIAN TINDAKAN /
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN

MEMERIKSA KEMUNGKINAN PENYAKIT SANGAT

BERAT ATAU INFEKSI BAKTERI

• Bayi tidak mau minum atau memuntahkan semua.

• Ada riwayat kejang.
• Bayi bergerak hanya ketika distimulasi.
• Bayi tidak bergerak sama sekali.
• Hitung napas dalam 1 menit _____ kali / menit
Ulangi jika = 60 kali / menit
Hitung napas kedua _____ kali / menit
Apakah: - Napas cepat ( =60 kali/menit), atau
- Napas lambat (<30 kali/menit)
• Tarikan dinding dada ke dalam yang sangat kuat.
o
• Suhu tubuh = 37,5 C
o
• Suhu tubuh < 35,5 C
• Mata bernanah banyak.
• Mata bernanah sedikit.
• Pusar kemerahan meluas ke dinding perut >1 cm.
• Pusar kemerahan atau bernanah.
• Ada pustul di kulit

MEMERIKSA IKTERUS

• Kuning timbul hari pertama (< 24 jam) setelah lahir.

• Kuning pada umur = 24 jam sampai dengan 14 hari.
• Kuning pada umur lebih dari 14 hari.
• Kuning sampai telapak tangan atau telapak kaki.
• Kuning tidak sampai telapak tangan atau kaki.
• Tinja berwarna pucat.

APAKAH BAYI DIARE ? Ya ___ Tidak ___

• Bayi sudah diare selama _____ hari.

• Keadaan umum bayi:
- Letargis atau tidak sadar.
- Gelisah atau rewel.
• Mata cekung.
• Cubitan kulit perut kembalinya:
- Sangat lambat (> 2 detik)
- Lambat (masih sempat terlihat lipatan kulit)

MEMERIKSA HIV

• Apakah bayi muda atau ibu pernah diperiksa HIV?

Bayi: ya ___ tidak ___ Ibu: ya ___ tidak ___
 • Jika Ya, tentukan status HIV :
- Ibu : Positif ___ Negatif ___
- Bayi: Virologis Positif ___ Negatif ___
Serologis Positif ___ Negatif ___
• Jika ibu positif HIV dan tidak ada hasil tes virologis
positif pada anak, tanyakan :
- Apakah bayi mendapat ASI saat ini ? Ya___ Tidak ___
Jika Tidak, kapan bayi berhenti menyusu ?
= 6 minggu ___ > 6 minggu ___
- Apakah bayi mendapat ASI pada saat pemeriksaan
atau sebelumnya ? Ya___ Tidak ___
- Apakah ibu dan bayi mendapatkan ARV ?
Ibu : Ya ___ Tidak ___
Bayi : Ya ___ Tidak ___
• Jika status HIV Ibu dan Bayi tidak diketahui, lakukan
Tes Serologis HIV pada Ibu.

MEMERIKSA KEMUNGKINAN BERAT BADAN

RENDAH DAN MASALAH PEMBERIAN ASI/MINUM

• Berat badan menurut umur - Rendah: = -2 SD : ___

- Tidak rendah: > -2 SD : ___
• Apakah bayi diberi ASI? Ya ___ Tidak ___
Jika bayi diberi ASI
- Berapa kali dalam 24 jam? ___ kali.
- Apakah bayi diberi makanan atau minuman lain
selain ASI? Ya ___ Tidak ___
Jika Ya, apa yang diberikan? _______________
berapa kali dalam 24 jam? ____ kali.
alat apa yang digunakan, botol atau cangkir?
- Khusus ibu HIV positif, tanyakan:
Apakah ibu memberi ASI penuh? Ya ___ Tidak ___
Jika tidak, cairan apa yang diberikan untuk
menambah atau menggantikan ASI? ______________
Jika bayi tidak diberi ASI
- Minuman atau cairan apa yang diberikan? ___________
- Berapa kali dalam 24 jam? ____ kali.
- Alat apa yang digunakan, botol atau cangkir ?

• Terdapat luka atau bercak putih (thrush) di mulut.

• Terdapat celah bibir / langit-langit.

Jika bayi diberi ASI DAN tidak akan dirujuk,

LAKUKAN PENILAIAN TENTANG CARA MENYUSUI.
• Bersihkan hidung bayi jika tersumbat.
• Amati dengan seksama ketika ibu menyusui bayi.
• Tentukan apakah bayi menyusu dengan baik?
a. posisi benar - posisi salah
b. melekat dengan baik - tidak melekat dengan baik
- tidak melekat sama sekali
c. mengisap dengan efektif - tidak efektif mengisap
- tidak mengisap sama sekali

Jika bayi tidak diberi ASI DAN tidak akan dirujuk,

LAKUKAN PENILAIAN TENTANG PEMBERIAN MINUM.
• Amati cara ibu menyiapkan dan memberikan minum:
a. Apakah higienis? Ya ___ Tidak ___
b. Jumlah cairan yang diberikan? Cukup ___ Tidak ___
c. Membersihkan perlengkapan? Sesuai ___ Tidak ___

MEMERIKSA STATUS VITAMIN K1 Vit K1 diberikan hari ini

Diberikan segera setelah lahir ya ___ tidak ___ ______

MEMERIKSA STATUS IMUNISASI(Lingkari yg dibutuhkan hari ini) Imunisasi yang diberikan

HB-0 ___ BCG ___ POLIO 1 ___ _________________

MEMERIKSA MASALAH / KELUHAN LAIN

Nasihati kapan kembali segera

Kunjungan ulang : _____ hari

MEMERIKSA MASALAH / KELUHAN IBU