PEMERINTAH PROVINSI BANTEN DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KAWASAN PUSAT PEMERINTAHAN PROVINSI BANTEN (KP3B) JL Syech Nawawi Al-Bantani Palima -Serang Telp. (0254) 221161 - 221227 Serang, } Juni 2021 Nomor : 421/1242-Dindikbud/2021 Kepada: Lamp. : 3 (tiga) rangkap Yth. Eemee KCD Perihal : Laporan Realisasi Program Dinas Pendidikan dan Bantuan Insentif Triwulan I Tahun 2021 aan i Banten ‘Tempat Disampaikan dengan hormat, sehubungan telah diluncurkannya Program Bantuan Insentif yang sudah tertuang di Peraturan Gubernur Banten Nomor : 5 Tahun 2021 dan Petunjuk Teknis Tentang Pemberian Insentif bagi Pendidik dan Tenaga Kependidikan yang disclenggarakan oleh masyarakat jenjang SMA, SMK dan Skh Tahun 2021. Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Banten melalui Bidang Ketenagaan dan Kelembagaan, telah meluncurkan program bantuan insentif triwulan I (satu) Tahun 2021. Schubungan hal tersebut kami sampaikan agar Sekolah membuat laporan. Kinerja, SPTJM dari masing-masing penerima bantun insentif terkait penggunaan dana dimaksud (format terlampir). Laporan diserahkan oleh Kepala Sekolah ke Dinas Pendidikan dan Kebudayaan melalui Bidang Ketenagaan dan Kelembagean dan diketahui oleh Kantor Cabang Dinas (KCD) masing-masing. Untuk penyerahan tanggal dan penerima laporan (terlampir). Demikian yang dapat kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih. DAIL ESUDANAAN \s 4) SS _ ox (A.TABRAM, M.Pd. “Ai @Panbina Utama Madya “NIP 19680712 199412 1 005 Tembusan : 1. Yth Gubernur Banten (sebagai laporan) 2. Yth. Wakil Gubernur Banten (sebagai laporan) Yth. Sekretaris Daerah Provinsi Banten (sebagai laporan) Yth, Assisten Daerah I Bidang Tata Praja (sebagai laporan) Yth. Badan Pendapatan Pengelolaan Keuangan Daerah (sebagai laporan) De AAROPrihal : Lampiran I Surat Kepla Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Banten Nomor —: 421/{24I2 -Dindikbud/2021 Tanggal =: 3 Juni 2021 DAFTAR TANGGAL PENYERAHAN LAPORAN BANTUAN PROGRAM INSENTIF BAGI PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN JENJANG SMA, SMK DAN SKH YANG DISELENGGARAKAN OLEH MASYARAKAT ‘TRIWULAN I TAHUN 2021 NO| NAMAPENJAB | KAB/KOTA | TANGGAL PENYERAHAN renee Kab, Lebak | RADUSd Ramis 96.4 10 Juni : Junvat s.d Senin, 11 dan 14 2 |Iyat Supriatna | Kab. Pandeglang paelooot ‘Ace Budi Senin s.d Selasa, 14s. 15 3: | Santoso Kab. Seragon Juni 2021 : Selasa s.d Rabu 158. 16 4. |HendriIsmaya | Kab. Tangerang asia M. Rangea Rabu s.d Kamis 16 s.d 17 5. | adiputra Kota Tangerang Juni Mahesa Gading | Kota Tangerai ; 6 | Resmi, 8 Sclaten © | Kamis s.d Jumat 17 s.d 18 a 35 x H.TABRANI, M.Pd, “Pembina Utama Madya NIP 19680712 199412 1 005FORM EVALUASI KINERJA BULANAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN TAHUN 2021 Pejabat Penilai z Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan : Kepala Unit Kerja fl GTK Yang dinilai Nama Jabatan Unit Kerja TABEL PENILAIAN KINERJA JENIS KRITERIA PENILAIAN NO | _KEMAMPUAN Sangat Baik [Baik | Cukup Kurang T. | Orientasi Pelayanan Integritas Disiplin Kerjasama Kepemimpinan 2) ALS] Rekomendasi Penilai : Setelah menilai dengan seksama sesuai dengan kurun waktu 1 (satu) bulan, maka saya merekomendasikan yang bersangkutan untuk dapat/tidak dilanjutkan proses pencairan selanjutnya. Kepala Sekolah ... Catatan ; *Coret yang tidak perluKOP SURAT SEKOLAH SPTJM ‘Yang bertandatangan dibawah ini : Nama NIP Jabatan : Kepala Sekolah Instansi Alamat Sekolah Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Saya bertanggung jawab sepenuhnya data guru-guru yang ada pada DAPODIK itu benar secara keseluruhan; 2. Saya bertanggung jawab sepenuhnya terhadap nama-nama guru tersebut pada lampiran ini adalah benar guru-guru pada sekolah kami dan melaksanakan tugas sesuai dengan data DAPODIK; 3. _Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan data dan perhitungan masa kerja, dan lain-lainnya yang mengakibatkan kerugian Negara, kami bersedia untuk bertangeungjawab sesuai dengan ketentuan atau hukum yang berlaku, dan apabila ada kekurangan data atas dasar kesalehan pengisian DAPODIK kami menyadari dan tidak akan menuntut kekurangannya. Demikian pernyataan kami buat dengan sebenar-benamya. 2021 Kepala Sekolah Materai 6000 NIP.SPTJM Yang bertandatangan dibawab ini Nama NP Jabatan Guru Instansi Alamat Sekolah Menyatakan dengan sesungguhnya bahw: 1. Saya bertangeung jawab sepenuhnya terhadap dana yang diterima digunakan untuk kepentingan proses kegiatan belajar dan mengajar di sekolah; 2. Saya bertanggung jawab sepenuhnya terhadap bantuan yang diterima dan dipergunakan sebagai ‘mana mestinya sesuai dengan peraturan yang berlaku; 3. Apabila dikemudian hari terdapat penyalahgunaan dana yang saya terima dan lain-lainnya yang mengakibatkan Kerugian Negara, kami bersedia untuk bertanggungjawab sesual dengan ketentuan atau hukum yang berlaku. Demikian pernyataan kami buat dengan sebenar-benamya, -2021 Guru. Materai 6000