(SIM) Formulir SPM Pendidikan Kabupaten-Kota 2019

INSTRUMEN
STANDAR TEKNIS PELAYANAN MINIMAL PENDIDIKAN

KABUPATEN/KOTA: Kab. Musi Banyuasin
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

TAHUN 2019
DAFTAR ISI
FORMULIR 1.1 Daftar Anak Tidak Sekolah (ATS)

FORMULIR 1.2 Daftar Peserta Didik Miskin
FORMULIR 1.3a Rekapitulasi Data Penduduk Usia Sekolah
FORMULIR 1.3b Rekapitulasi Peserta Didik Menurut Wilayah
FORMULIR 1.3c Rekapitulasi Mutu Satuan Pendidikan
FORMULIR 1.3d Rekapitulasi Pendidik
FORMULIR 1.3e Rekapitulasi Kepala Satuan Pendidikan
FORMULIR 1.3f Rekapitulasi Tenaga Penunjang
FORMULIR 2.1 Penghitungan Kebutuhan Pelayanan Dasar bagi Anak Tidak Sekolah (ATS)
FORMULIR 2.2 Penghitungan Kebutuhan Penerima SPM Pendidikan
FORMULIR 3.1 Rencana Pemenuhan Pelayanan Dasar bagi Anak Tidak Sekolah (ATS)
FORMULIR 3.2 Rencana Pemenuhan SPM Pendidikan dan Kerangka Pendanaan
FORMULIR 4.1 Realisasi Pencapaian Pemenuhan Pelayanan Dasar bagi Anak Tidak Sekolah (ATS)
FORMULIR 4.2 Realisasi Pencapaian Pemenuhan SPM Pendidikan
FORMULIR 4.3 Rekapitulasi Pencapaian Pemenuhan SPM Pendidikan
Kabupaten/Kota : Kab. Musi Banyuasin
*Data Dummy
Tanggal Lahir
No Nama NIK No KK Jenis Kelamin Tempat Lahir Alamat Desa/Kelurahan
(dd/mm/yyyy)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Amelia Salsabila 1606075705030005 P Makarti Jaya 2003-05-17 Jl. Palembang - Jambi Bandar Tenggulang
2 Anggraini Purba 1210085807030002 P SIDOMULYO 2003-07-18 Jl. Palembang - Jambi Gajah Mati
3 Bayu Angkasa 1606070702020001 L Langkap 2002-02-07 Jl. Palembang - Jambi Km.81 Langkap
Halaman 3 dari 58
*Data Dummy
Tanggal Lahir
No Nama NIK No KK Jenis Kelamin Tempat Lahir Alamat Desa/Kelurahan
(dd/mm/yyyy)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
* Sumber Data: Data ATS diperoleh dari Selisih antara Database Dukcapil, Data Dapodik dan EMIS
** Data ATS perlu diverifikasi ke lapangan untuk mendapatkan faktor penyebab tidak bersekolah
KETERANGAN: PILIHAN ISIAN KOLOM 20:

KOLOM 1 diisi dengan nomor urut 1 Kondisi Sosial
KOLOM 2 diisi dengan Nama Anak Tidak Sekolah (Sumber: Dukcapil) 2 Tidak Ingin Bersekolah
KOLOM 3 diisi dengan NIK 3 Menikah/pernah menikah
KOLOM 4 diisi dengan Nomor Kartu Keluarga 4 Bekerja
KOLOM 5 diisi dengan Jenis Kelamin 5 Tidak punya akte
KOLOM 6 diisi dengan Tempat lahir 6 Anak berhadapan hukum
KOLOM 7 diisi dengan Tanggal lahir 7 Mengalami kekerasan/trauma di sekolah
KOLOM 8 diisi dengan Alamat tempat tinggal 8 Putus sekolah
KOLOM 9 diisi dengan Nama desa/kelurahan 9 Berkebutuhan khusus
KOLOM 10 diisi dengan Nama kecamatan tempat tinggal 10 Kondisi Kesehatan
KOLOM 11 diisi dengan Nama kabupaten/kota tempat tinggal ………….
KOLOM 12 diisi dengan Nama provinsi
KOLOM 13 diisi dengan Nama ibu kandung/wali
KOLOM 14 diisi dengan Kondisi Ekonomi (sumber: Data Terpadu Penanganan Fakir Miskin dan Orang Tidak Mampu, Kementerian Sosial)
KOLOM 15 diisi YA jika memiliki kebutuhan khusus, TIDAK jika tidak memiliki kebutuhan khusus
KOLOM 16 diisi dengan Jenis kebutuhan khusus
KOLOM 17 diisi 1 jika tidak bersekolah karena faktor Miskin, dan 0 jika bukan
KOLOM 18 diisi 1 jika tidak bersekolah karena faktor Akses tidak terjangkau, dan 0 jika bukan
KOLOM 19 diisi 1 jika tidak bersekolah karena faktor Kondisi bencana, dan 0 jika bukan
KOLOM 20 diisi 1 jika tidak bersekolah karena faktor SELAIN dari KOLOM 16, 17, dan 18, dan 0 jika b ukan
KOLOM 21 diisi jika faktor tidak bersekolah karena Kondisi lainnya (KOLOM 19 = 1) dengan memberikan uraian faktor lain penyebab tidak bersekolah
KOLOM 22 diisi dengan sasaran satuan pendidikan terdekat bagi Anak Tidak Sekolah untuk melanjutkan Sekolah
KOLOM 23 diisi dengan Nama satuan pendidikan
KOLOM 24 diisi dengan Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN)
Halaman 4 dari 58
Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi
10 11 12
Kec. Babat Supat Kab. Musi Banyuasin SumateraSelatan

Halaman 5 dari 58
Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi
10 11 12
Halaman 6 dari 58
Kondisi Ekonomi Berkebutuhan Jenis Kebutuhan Faktor Tidak Bersekolah Uraian Faktor Tidak
Nama Ibu Kandung/Wali (Miskin/Tidak Khusus Khusus Bersekolah
Akses Tidak
Miskin) (Ya/Tidak) (Jika YA) Miskin Kondisi Bencana Kondisi Lainnya (Jika Kondisi Lainnya)
Terjangkau
13 14 15 16 17 18 19 20 21
Umiyati Tidak Miskin Tidak 0 0 0 1 Menikah

Melida Hafni Lubis Tidak Miskin Tidak 0 0 0 1 Pindah
Naina Miskin Tidak 1 0 0 1 Tidak InginSekolah
Halaman 7 dari 58
Kondisi Ekonomi Berkebutuhan Jenis Kebutuhan Faktor Tidak Bersekolah Uraian Faktor Tidak
Nama Ibu Kandung/Wali (Miskin/Tidak Khusus Khusus Bersekolah
Akses Tidak
Miskin) (Ya/Tidak) (Jika YA) Miskin Kondisi Bencana Kondisi Lainnya (Jika Kondisi Lainnya)
Terjangkau
13 14 15 16 17 18 19 20 21
Halaman 8 dari 58
Rencana Melanjutkan
Sekolah Ke Nama Satuan
NPSN
(PAUD/SD/SMP/ Pendidikan
Kesetaraan)
22 23 24
0
SMP
0
Halaman 9 dari 58
Rencana Melanjutkan
Sekolah Ke Nama Satuan
NPSN
(PAUD/SD/SMP/ Pendidikan
Kesetaraan)
22 23 24
Halaman 10 dari 58
FORMULIR 1.2 Daftar Peserta Didik Miskin
No Nama NIK No KK Jenis Kelamin Tempat Lahir Tanggal Lahir Alamat Desa/Kelurahan Kecamatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 ALFIN ANDRIANSYAH 1108040308070001 L ACEH UTARA 2007-08-03 Bandar Tenggulang Bandar Tenggulang Kec. Babat Supat
2 Amelda 1606075012070003 P Langkap 2007-12-10 Jalan Palembang - Jambi Km.81 Langkap Kec. Babat Supat
3 Anggun Ulfa Anggraini 1606146303040000 P Musi Banyuasin 2004-03-23 Desa Langkap Langkap Kec. Babat Supat
4 ARIFA MEILANI.S 1803045105070004 P Sindang marga 2007-05-11 Sindang Marga Sindang Marga Kec. Tanjung Raja
5 Bayu Alex Prasetyo 1606071701060003 L Tenggulang Jaya 2007-02-26 Tenggulang Jaya Tenggulang Baru Kec. Babat Supat
6 Cinta Aulia 1606023456740001 P Langkap 2008-02-17 Jalan Palembang - Jambi Km.81 Langkap Kec. Babat Supat
7 Deri Saputra 1607050809040004 L Banyuasin 2007-09-08 Palembang-Jambi Bandar Tenggulang Kec. Babat Supat
8 Muhammad Arfando 1607102204040041 L Suka Jadi 2004-04-21 Jalan Desa Bandar Tenggulang Kec. Babat Supat
9 Muhammad Rizal Jibran 1606140807050002 L Muba 2006-07-08 Jl. Palembang-Jambi Tenggulang Jaya Kec. Babat Supat
10 Mutiara Ningsih 1606076502070003 P Palembangn 2007-02-25 Tenggulang Jaya Tenggulang Jaya Kec. Babat Supat
11 Nanda 1606055443320001 P Ramba 2007-10-31 Jalan Palembang - Jambi Km.81 Langkap Kec. Babat Supat
12 Nia Nofita Sari 1606075011060002 P Musi Banyuasin 2006-02-16 Jalan Desa Bandar Tenggulang Bandar Tenggulang Kec. Babat Supat
13 NURLAILA MUBAAROK 1606076407070002 P MUSI BANYUASIN 2007-07-24 TENGGULANG BARU TENGGULANG BARU Kec. Babat Supat
14 Rendi Apani 1606072505070004 L Muba 2007-05-15 Bandar Tenggulang Bandar Tenggulang Kec. Babat Supat
15 Reza 1606140512030000 L Ramba Rompok 2003-03-25 Desa Langkap Langkap Kec. Babat Supat
16 Risma Kartika 1606077103070004 P Muba 2007-03-31 Bandar Tenggulang Bandar Tenggulang Kec. Babat Supat
17 RYAN SEPTIYONO 3323182109060002 L TEMANGGUNG 2006-09-21 PRANGKOKAN PRANGKOKAN Kec. Bejen
18 Sapna 1606075704040004 P Ramba Rompok 2004-02-08 Dusun 5 Langkap Kec. Babat Supat
19 Sarip 1606072708070005 L Muba 2006-08-27 Desa Bandar Tenggulang Kec. Babat Supat
20 Sindi Nurhasanah 1606075403070007 P Muba 2007-03-14 Bandar Tenggulang Bandar tenggulang Kec. Babat Supat
21 Siska Lisdayani 1606075002070002 P Langkap 2007-02-10 Jalan Palembang - Jambi Km.81 Langkap Kec. Babat Supat
22 Siti Nurjana 1606076811050001 P Muba 2005-11-28 Tenggulang Jaya Tenggulang Jaya Kec. Babat Supat
23 Slamet Aldi Subejo 1606070906040005 L Bungo 2004-06-09 Bandar Tenggulang Bandar Tenggulang Kec. Babat Supat
24 Susanti 1606075107050001 P Muba 2005-07-17 Dusun II Tenggulang jaya Kec. Babat Supat
25 Susdahyanti 1601607660806000 P Muba 2005-08-17 Desa Bandar Tenggulang Kec. Babat Supat
26 Yuliawati 1606075807060002 P Kota Bumi 2006-07-18 Tenggulang Baru Tenggulang Baru Kec. Babat Supat
27 Zaskia Jiwandari Zain 1606076405060002 P Jawa Barat 2006-05-24 Jalan Desa Bandar Tenggulang Bandar Tenggulang Kec. Babat Supat
KOLOM 6 diisi dengan Tempat lahir

KOLOM 7 diisi dengan Tanggal lahir
KOLOM 8 diisi dengan Alamat tempat tinggal
KOLOM 9 diisi dengan Nama desa/kelurahan
KOLOM 10 diisi dengan Nama kecamatan tempat tinggal
KOLOM 11 diisi dengan Nama kabupaten/kota tempat tinggal
KOLOM 12 diisi dengan Nama provinsi
KOLOM 13 diisi dengan Nama ibu kandung/wali
KOLOM 14 diisi YA jika memiliki kebutuhan khusus, TIDAK jika tidak
KOLOM 15 diisi dengan Jenis kebutuhan khusus
KOLOM 16 diisi dengan Bentuk satuan pendidikan (TK/RA/SD/MI/SMP/MTs)
KOLOM 17 diisi dengan Nama satuan pendidikan
KOLOM 18 diisi dengan Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN)
Halaman 11 dari 58
Kabupaten/Kota Provinsi
11 12
Kab. Musi BanyuasinProv. Sumatera Selat
Kab. Musi BanyuasinProv. Sumatera Selatan
Halaman 12 dari 58
Jenis
Nama Ibu Berkebutuhan Kebutuhan Bentuk Satuan Nama Satuan
NPSN
Kandung/Wali Khusus (Ya/Tidak) Khusus Pendidikan Pendidikan
(Jika Ya)
13 14 15 16 17 18
Sumarti Tidak PIP / KPS SMPN 6 Babat Supat 10648148
Nursada Tidak PIP / KPS SMPN 6 Babat Supat 10648148
Sumina Tidak PIP / KPS SMPN 6 Babat Supat 10648148
Fatma Tidak PIP / KPS SMPN 6 Babat Supat 10648148
Ngatmi Tidak PIP / KPS SMPN 6 Babat Supat 10648148
Masmarawita Tidak PIP / KPS SMPN 6 Babat Supat 10648148
Warnani Tidak PIP / KPS SMPN 6 Babat Supat 10648148
Nurhayati Tidak PIP / KPS SMPN 6 Babat Supat 10648148
Sumatera Selatan Tidak PIP / KPS SMPN 6 Babat Supat 10648148
Lamini Tidak PIP / KPS SMPN 6 Babat Supat 10648148
Ira Wati Tidak PIP / KPS SMPN 6 Babat Supat 10648148
Sumiyanti Tidak PIP / KPS SMPN 6 Babat Supat 10648148
SUWANTI Tidak PIP / KPS SMPN 6 Babat Supat 10648148
Ani Pitriani Tidak PIP / KPS SMPN 6 Babat Supat 10648148
Eti Tidak PIP / KPS SMPN 6 Babat Supat 10648148
Atik Megawati Tidak PIP / KPS SMPN 6 Babat Supat 10648148
MANGSIYATI Tidak PIP / KPS SMPN 6 Babat Supat 10648148
Maruna Tidak PIP / KPS SMPN 6 Babat Supat 10648148
Yuliyanti Tidak PIP / KPS SMPN 6 Babat Supat 10648148
Martini Tidak PIP / KPS SMPN 6 Babat Supat 10648148
Dariani Tidak PIP / KPS SMPN 6 Babat Supat 10648148
(tidak diisi) Tidak PIP / KPS SMPN 6 Babat Supat 10648148
Marni Tidak PIP / KPS SMPN 6 Babat Supat 10648148
Sumilah Tidak PIP / KPS SMPN 6 Babat Supat 10648148
Yuliyanti Tidak PIP / KPS SMPN 6 Babat Supat 10648148
Muslikah Tidak PIP / KPS SMPN 6 Babat Supat 10648148
Risma Deliana Tidak PIP / KPS SMPN 6 Babat Supat 10648148
Halaman 13 dari 58
Penduduk Usia Sekolah
Kelompok Usia
No Jenis Pelayanan Dasar Bentuk Satuan Pendidikan Status

Total
5-6 tahun 7-12 tahun 13-15 tahun 16-18 tahun > 18 tahun
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 PAUD TK Negeri 0 0 0 0 0 0
Swasta 0 0 0 0 0 0
RA Negeri 0 0 0 0 0 0
Swasta 0 0 0 0 0 0
JUMLAH (TK/sederajat) 0 0 0 0 0 0
JUMLAH PAUD 0 0 0 0 0 0
2 Pendidikan Dasar SD Negeri 0 0 0 0 0 0
Swasta 0 0 0 0 0 0
MI Negeri 0 0 0 0 0 0
Swasta 0 0 0 0 0 0
Keagamaan Lainnya Negeri 0
Swasta 0
JUMLAH (SD/sederajat) 0 0 0 0 0 0
SMP Negeri 0 0 102 0 0 102
Swasta 0 0 0 0 0 0
MTs Negeri 0 0 0 0 0 0
Swasta 0 0 0 0 0 0
Swasta 0
JUMLAH (SMP/sederajat) 0 0 102 0 0 102
JUMLAH DIKDAS 0 0 102 0 0 102
3 Pendidikan Kesetaraan Paket A 0 0 0 0 0 0
Paket B 0 0 0 0 0 0
Paket C 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0
JUMLAH DIKTARA 0 0 0 0 0 0
4 Anak Tidak Sekolah 0 0 0 2 1 3
Tamat/Lulus
JUMLAH 0 0 0 2 1 3
JUMLAH ATS 0 0 0 2 1 3
POPULASI PENDUDUK USIA SEKOLAH 0 0 0 0 0 0
* Jumlah Peserta Didik berdasarkan Kelompok Usia Bersumber dari Dapodik

** Jumlah Penduduk Usia Sekolah Bersumber dari Data Dukcapil
** Jumlah Anak Tidak Sekolah (ATS) diperoleh dari Selisih Jumlah Penduduk dan Jumlah Peserta Didik
KETERANGAN:
KOLOM 1 diisi dengan nomor urut
Halaman 14 dari 58
Penduduk Usia Sekolah
Kelompok Usia
No Jenis Pelayanan Dasar Bentuk Satuan Pendidikan Status

Total
5-6 tahun 7-12 tahun 13-15 tahun 16-18 tahun > 18 tahun
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
KOLOM 2 diisi dengan jenis pelayanan dasar bidang pendidikan sesuai dengan PP 2 tahun 2018
KOLOM 3 diisi dengan bentuk pendidikan per jenis pelayanan dasar (TK/RA/SD/MI/SMP/MTs/Paket A/Paket B/Paket C)
KOLOM 4 diisi dengan status sekolah (Negeri/Swasta)
KOLOM 5 diisi dengan jumlah peserta didik usia 5 sampai dengan 6 tahun per bentuk satuan pendidikan
KOLOM 9 diisi dengan jumlah peserta didik usia lebih dari 18 tahun per bentuk satuan pendidikan
KOLOM 10 diisi dengan total penduduk usia sekolah per bentuk satuan pendidikan dengan menjumlahkan KOLOM 5, 6, 7, 8, dan 9
Halaman 15 dari 58
Peserta Didik
Luar Wilayah
Bentuk Satuan
No Jenis Pelayanan Dasar Status Tidak Ada NIK Ada NIK
Pendidikan
Total Luar Wilayah
Miskin Miskin
Tidak Miskin Tidak Miskin
Dapat Bantuan Belum Dapat Dapat Bantuan Belum Dapat
1 2 3 4 11 12 13 14 15 16 17
1 PAUD TK Negeri 0 0 0 0 0 0 0
Swasta 0 0 0 0 0 0 0
RA Negeri 0 0 0 0 0 0 0
Swasta 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH (TK/sederajat) 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH PAUD 0 0 0 0 0 0 0
2 Pendidikan Dasar SD Negeri 0 0 0 0 0 0 0
Swasta 0 0 0 0 0 0 0
MI Negeri 0 0 0 0 0 0 0
Swasta 0 0 0 0 0 0 0
Swasta 0
JUMLAH (SD/sederajat) 0 0 0 0 0 0 0
SMP Negeri 0 0 0 0 0 0 0
Swasta 0 0 0 0 0 0 0
MTs Negeri 0 0 0 0 0 0 0
Swasta 0 0 0 0 0 0 0
Swasta 0
JUMLAH (SMP/sederajat) 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH DIKDAS 0 0 0 0 0 0 0
3 Pendidikan Kesetaraan Paket A 0 0 0 0 0 0 0
Paket B 0 0 0 0 0 0 0
Paket C 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH DIKTARA 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH PENDUDUK USIA SEKOLAH 0 0 0 0 0 0 0
*Data Jumlah Peserta Didik Dalam Wilayah dan Luar Wilayah bersumber dari Dapodik
KETERANGAN:
KOLOM 11 diisi dengan jumlah peserta didik dari luar wilayah kabupaten/kota, ber-NIK, berstatus miskin, dan dapat bantuan
KOLOM 12 diisi dengan jumlah peserta didik dari luar wilayah kabupaten/kota, ber-NIK, berstatus miskin, dan belum dapat bantuan
KOLOM 13 diisi dengan jumlah peserta didik dari luar wilayah kabupaten/kota, ber-NIK, berstatus tidak miskin
Halaman 16 dari 58
Peserta Didik
Luar Wilayah
Bentuk Satuan
No Jenis Pelayanan Dasar Status Tidak Ada NIK Ada NIK
Pendidikan
Total Luar Wilayah
Miskin Miskin
1 2 3 4 11 12 13 14 15 16 17
KOLOM 14 diisi dengan jumlah peserta didik dari luar wilayah kabupaten/kota, tidak memiliki NIK, berstatus miskin, dan dapat bantuan
KOLOM 15 diisi dengan jumlah peserta didik dari luar wilayah kabupaten/kota, tidak memiliki NIK, berstatus miskin, dan belum dapat bantuan
KOLOM 16 diisi dengan jumlah peserta didik dari luar wilayah kabupaten/kota, tidak memiliki NIK, berstatus tidak miskin
KOLOM 17 diisi dengan jumlah peserta didik dari luar wilayah kabupaten/kota dengan menjumlahkan KOLOM 11, 12, 13, 14, 15, dan 16
KOLOM 18 diisi dengan jumlah peserta didik dari dalam wilayah kabupaten/kota, ber-NIK, berstatus miskin, dan dapat bantuan
KOLOM 19 diisi dengan jumlah peserta didik dari dalam wilayah kabupaten/kota, ber-NIK, berstatus miskin, dan belum dapat bantuan
KOLOM 20 diisi dengan jumlah peserta didik dari dalam wilayah kabupaten/kota, ber-NIK, berstatus tidak miskin
KOLOM 21 diisi dengan jumlah peserta didik dari dalam wilayah kabupaten/kota, tidak memiliki NIK, berstatus miskin, dan dapat bantuan
KOLOM 22 diisi dengan jumlah peserta didik dari dalam wilayah kabupaten/kota, tidak memiliki NIK, berstatus miskin, dan belum dapat bantuan
KOLOM 23 diisi dengan jumlah peserta didik dari dalam wilayah kabupaten/kota, tidak memiliki NIK, berstatus tidak miskin
KOLOM 24 diisi dengan jumlah peserta didik dari dalam wilayah kabupaten/kota dengan menjumlahkan KOLOM 18, 19, 20, 21, 22, dan 23
KOLOM 25 diisi dengan total peserta didik dengan menjumlahkan KOLOM 17 dan 24
Halaman 17 dari 58
Peserta Didik
Dalam Wilayah
Tidak Ada NIK Ada NIK Total Peserta Didik

Total Dalam
Wilayah
Miskin Miskin
18 19 20 21 22 23 24 25
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 20 7 75 102 102
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0 0 20 7 75 102 102
0 0 0 20 7 75 102 102
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 20 7 75 102 204
Halaman 18 dari 58
FORMULIR 1.3c Rekapitulasi Mutu Satuan Pendidikan
Kebutuhan
Jumlah Jumlah
Jumlah Satuan Jumlah Ruang Jumlah Sekolah Peningkatan
No Jenis Pelayanan Dasar Bentuk Satuan Pendidikan Status Rombongan Kebutuhan Ruang
Pendidikan Kelas Terakreditasi Kualitas Satuan
Belajar Kelas Baru
Pendidikan
1 2 3 4 26 27 28 29 30 31
1 PAUD TK Negeri 0 0 0 0 0 0
Swasta 0 0 0 0 0 0
RA Negeri 0 0 0 0 0 0
Swasta 0 0 0 0 0 0
JUMLAH (TK/sederajat) 0 0 0 0 0 0
JUMLAH PAUD 0 0 0 0 0 0
2 Pendidikan Dasar SD Negeri 0 0 0 0 0 0
Swasta 0 0 0 0 0 0
MI Negeri 0 0 0 0 0 0
Swasta 0 0 0 0 0 0
Keagamaan Lainnya Negeri 0 0
Swasta 0 0
JUMLAH (SD/sederajat) 0 0 0 0 0 0
SMP Negeri 1 3 4 1 1 0
Swasta 0 0 0 0 0 0
MTs Negeri 0 0 0 0 0 0
Swasta 0 0 0 0 0 0
Keagamaan Lainnya Negeri 0 0
Swasta 0 0
JUMLAH (SMP/sederajat) 1 3 4 1 1 0
JUMLAH DIKDAS 1 3 4 1 1 0
3 Pendidikan Kesetaraan Paket A 0 0 0 0 0 0
Paket B 0 0 0 0 0 0
Paket C 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0
JUMLAH DIKTARA 0 0 0 0 0 0
TOTAL 1 3 4 1 1 0
* Sumber data: Dapodik dan EMIS
KETERANGAN:
KOLOM 26 diisi dengan jumlah satuan pendidikan per bentuk satuan pendidikan
KOLOM 27 diisi dengan jumlah rombongan belajar per bentuk satuan pendidikan
KOLOM 28 diisi dengan jumlah ruang kelas per bentuk satuan pendidikan
KOLOM 29 diisi dengan jumlah sekolah terakreditasi per bentuk satuan pendidikan
KOLOM 30 diisi dengan Jumlah Kebutuhan Peningkatan Kualitas Satuan Pendidikan diperoleh dari hasil pengurangan KOLOM 26 dan KOLOM 29
KOLOM 31 diisi dengan Jumlah Kebutuhan Ruang Kelas diperoleh pengurangan KOLOM 27 dan KOLOM 28
Halaman 19 dari 58
PENDIDIK
Pendidik PNS
Bentuk Satuan
No Jenis Pelayanan Dasar Status Belum D-IV/S1 Sudah D-IV/S1
Pendidikan Jumlah Pendidik
PNS
Jumlah Jumlah
Belum Belum
Bersertifikat Bersertifikat
1 2 3 4 32 33 34 35 36 37 38
Swasta 0 0 0 0 0 0 0
RA Negeri 0 0 0 0 0 0 0
Swasta 0 0 0 0 0 0 0
Swasta 0 0 0 0 0 0 0
MI Negeri 0 0 0 0 0 0 0
Swasta 0 0 0 0 0 0 0
Keagamaan Lainnya Negeri 0 0 0
Swasta 0 0 0
SMP Negeri 0 0 0 2 1 3 3
Swasta 0 0 0 0 0 0 0
MTs Negeri 0 0 0 0 0 0 0
Swasta 0 0 0 0 0 0 0
Swasta 0 0 0
Paket B 0 0 0 0 0 0 0
Paket C 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 2 1 3 3
* Sumber Data : Dapodik dan Simrasio
KETERANGAN:
KOLOM 32 diisi dengan jumlah pendidik PNS, belum D-IV/S1, dan belum bersertifikat pendidik
KOLOM 33 diisi dengan jumlah pendidik PNS, belum D-IV/S1, dan bersertifikat pendidik
KOLOM 34 diisi dengan jumlah pendidik PNS dan belum D-IV/S1
Halaman 20 dari 58
PENDIDIK
Pendidik PNS
Bentuk Satuan
No Jenis Pelayanan Dasar Status Belum D-IV/S1 Sudah D-IV/S1
Pendidikan Jumlah Pendidik
PNS
Jumlah Jumlah
Belum Belum
1 2 3 4 32 33 34 35 36 37 38
KOLOM 35 diisi dengan jumlah pendidik PNS, sudah D-IV/S1, dan belum bersertifikat penduduk
KOLOM 36 diisi dengan jumlah pendidik PNS, sudah D-IV/S1, dan sudah bersertifikat penduduk
KOLOM 37 diisi dengan jumlah pendidik PNS dan sudah D-IV/S1
KOLOM 38 diisi dengan jumlah pendidik PNS
KOLOM 39 diisi dengan jumlah pendidik Non PNS, belum D-IV/S1, dan belum bersertifikat pendidik
KOLOM 40 diisi dengan jumlah pendidik Non PNS, belum D-IV/S1, dan bersertifikat pendidik
KOLOM 41 diisi dengan jumlah pendidik Non PNS dan belum D-IV/S1
KOLOM 42 diisi dengan jumlah pendidik Non PNS, sudah D-IV/S1, dan belum bersertifikat penduduk
KOLOM 43 diisi dengan jumlah pendidik Non PNS, sudah D-IV/S1, dan sudah bersertifikat penduduk
KOLOM 44 diisi dengan jumlah pendidik Non PNS dan sudah D-IV/S1
KOLOM 45 diisi dengan jumlah pendidik Non PNS
KOLOM 46 diisi dengan total pendidik per bentuk satuan pendidikan
KOLOM 47 diisi dengan kebutuhan jumlah pendidik (sumber simrasio)
KOLOM 48 diisi dengan jumlah kebutuhan peningkatan kualifikasi pendidikan pendidik yang belum D-IV/S1
KOLOM 49 diisi dengan jumlah kebutuhan peningkatan kualifikasi pendidikan pendidik yang belum bersertifikat pendidik
Halaman 21 dari 58
PENDIDIK
Pendidik Non PNS Kebutuhan Pendidik
Belum D-IV/S1 Sudah D-IV/S1 Total Pendidik

Jumlah Pendidik
Non PNS
Jumlah Jumlah
Belum Belum Kebutuhan
Bersertifikat Bersertifikat Jumlah Pendidik
39 40 41 42 43 44 45 46 47
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 8 0 8 8 11 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 8 0 8 8 11
0 0 0 8 0 8 8 11
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 8 0 8 8 11
Halaman 22 dari 58
Kebutuhan Pendidik
Jumlah Belum Jumlah Belum

D-IV/S1 Sertifikasi
48 49
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 10
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 10
0 10
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 10
Halaman 23 dari 58
Kepala Sekolah PNS

Bentuk Satuan
No Jenis Pelayanan Dasar Status Belum D-IV/S1
Pendidikan
Belum Bersertifikat Bersertifikat Jumlah
Jumlah Jumlah
Blm Diklat Calon Sdh Diklat Calon Blm Diklat Calon Sdh Diklat Calon
Kepsek Kepsek Kepsek Kepsek
1 2 3 4 50 51 52 53 54 55 56
Swasta 0 0 0 0 0 0 0
RA Negeri 0 0 0 0 0 0 0
Swasta 0 0 0 0 0 0 0
Swasta 0 0 0 0 0 0 0
MI Negeri 0 0 0 0 0 0 0
Swasta 0 0 0 0 0 0 0
Swasta 0 0 0
SMP Negeri 0 0 0 0 0 0 0
Swasta 0 0 0 0 0 0 0
MTs Negeri 0 0 0 0 0 0 0
Swasta 0 0 0 0 0 0 0
Swasta 0 0 0
Paket B 0 0 0 0 0 0 0
Paket C 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0
* Sumber data: Dapodik, Simrasio dan EMIS
KETERANGAN:
KOLOM 50 diisi dengan jumlah kepala sekolah PNS belum D-IV/S1, belum bersertifikat, dan belum diklat calon kepala sekolah
KOLOM 51 diisi dengan jumlah kepala sekolah PNS belum D-IV/S1, belum bersertifikat, dan sudah diklat calon kepala sekolah
KOLOM 52 diisi dengan jumlah kepala sekolah PNS belum D-IV/S1, dan belum bersertifikat
KOLOM 53 diisi dengan jumlah kepala sekolah PNS belum D-IV/S1, bersertifikat, dan belum diklat calon kepala sekolah
KOLOM 54 diisi dengan jumlah kepala sekolah PNS belum D-IV/S1, bersertifikat, dan sudah diklat calon kepala sekolah
KOLOM 55 diisi dengan jumlah kepala sekolah PNS belum D-IV/S1, dan bersertifikat
KOLOM 56 diisi dengan jumlah kepala sekolah PNS belum D-IV/S1
Halaman 24 dari 58
Kepala Sekolah PNS

Bentuk Satuan
No Jenis Pelayanan Dasar Status Belum D-IV/S1
Pendidikan
Belum Bersertifikat Bersertifikat Jumlah
Jumlah Jumlah
Blm Diklat Calon Sdh Diklat Calon Blm Diklat Calon Sdh Diklat Calon
Kepsek Kepsek Kepsek Kepsek
1 2 3 4 50 51 52 53 54 55 56
KOLOM 57 diisi dengan jumlah kepala sekolah PNS sudah D-IV/S1, belum bersertifikat, dan belum diklat calon kepala sekolah
KOLOM 58 diisi dengan jumlah kepala sekolah PNS sudah D-IV/S1, belum bersertifikat, dan sudah diklat calon kepala sekolah
KOLOM 59 diisi dengan jumlah kepala sekolah PNS sudah D-IV/S1, dan belum bersertifikat
KOLOM 60 diisi dengan jumlah kepala sekolah PNS sudah D-IV/S1, bersertifikat, dan belum diklat calon kepala sekolah
KOLOM 61 diisi dengan jumlah kepala sekolah PNS sudah D-IV/S1, bersertifikat, dan sudah diklat calon kepala sekolah
KOLOM 62 diisi dengan jumlah kepala sekolah PNS sudah D-IV/S1, dan bersertifikat
KOLOM 63 diisi dengan jumlah kepala sekolah PNS sudah D-IV/S1
KOLOM 64 diisi dengan jumlah kepala sekolah Non PNS belum D-IV/S1, belum bersertifikat, dan belum diklat calon kepala sekolah
KOLOM 65 diisi dengan jumlah kepala sekolah Non PNS belum D-IV/S1, belum bersertifikat, dan sudah diklat calon kepala sekolah
KOLOM 66 diisi dengan jumlah kepala sekolah Non PNS belum D-IV/S1, dan belum bersertifikat
KOLOM 67 diisi dengan jumlah kepala sekolah Non PNS belum D-IV/S1, bersertifikat, dan belum diklat calon kepala sekolah
KOLOM 68 diisi dengan jumlah kepala sekolah Non PNS belum D-IV/S1, bersertifikat, dan sudah diklat calon kepala sekolah
KOLOM 69 diisi dengan jumlah kepala sekolah Non PNS belum D-IV/S1, dan bersertifikat
KOLOM 70 diisi dengan jumlah kepala sekolah Non PNS belum D-IV/S1
KOLOM 71 diisi dengan jumlah kepala sekolah Non PNS sudah D-IV/S1, belum bersertifikat, dan belum diklat calon kepala sekolah
KOLOM 72 diisi dengan jumlah kepala sekolah Non PNS sudah D-IV/S1, belum bersertifikat, dan sudah diklat calon kepala sekolah
KOLOM 73 diisi dengan jumlah kepala sekolah Non PNS sudah D-IV/S1, dan belum bersertifikat
KOLOM 74 diisi dengan jumlah kepala sekolah Non PNS sudah D-IV/S1, bersertifikat, dan belum diklat calon kepala sekolah
KOLOM 75 diisi dengan jumlah kepala sekolah Non PNS sudah D-IV/S1, bersertifikat, dan sudah diklat calon kepala sekolah
KOLOM 76 diisi dengan jumlah kepala sekolah PNS sudah D-IV/S1, dan bersertifikat
KOLOM 77 diisi dengan jumlah kepala sekolah PNS sudah D-IV/S1
KOLOM 78 diisi dengan jumlah kepala sekolah
KOLOM 79 diisi dengan jumlah kebutuhan kepala sekolah yaitu 1 per satuan pendidikan
KOLOM 80 diisi dengan jumlah kebutuhan peningkatan kualifikasi kepala sekolah yang belum D-IV/S1
KOLOM 81 diisi dengan jumlah kebutuhan peningkatan kualifikasi kepala sekolah yang belum bersertifikat Penduduk
KOLOM 82 diisi dengan jumlah kebutuhan peningkatan kualifikasi kepala sekolah yang belum diklat calon kepala sekolah
Halaman 25 dari 58
KEPALA SEKOLAH
Kepala Sekolah PNS
Sudah D-IV/S1 Belum D-IV/S1
Belum Bersertifikat Bersertifikat Jumlah Belum Bersertifikat Bersertifikat

Jumlah Jumlah Jumlah
Blm Diklat Calon Sdh Diklat Calon Blm Diklat Calon Sdh Diklat Calon Blm Diklat Calon Sdh Diklat Calon Blm Diklat Calon
Kepsek Kepsek Kepsek Kepsek Kepsek Kepsek Kepsek
57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0
0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0
Halaman 26 dari 58
Kepala Sekolah Non PNS
Jumlah Kepala
/S1 Sudah D-IV/S1
Sekolah
Bersertifikat Jumlah Belum Bersertifikat Bersertifikat Jumlah
Jumlah Jumlah Jumlah
Sdh Diklat Calon Blm Diklat Calon Sdh Diklat Calon Blm Diklat Calon Sdh Diklat Calon
Kepsek Kepsek Kepsek Kepsek Kepsek
68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
Halaman 27 dari 58
Kebutuhan Kepala Sekolah
Kebutuhan
Jumlah Belum Jumlah Belum Jumlah Belum
Jumlah Kepela
D-IV/S1 Bersertifikat Diklat
Sekolah
79 80 81 82
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0
1 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
Halaman 28 dari 58
TENAGA PENUNJANG
Tenaga Penunjang PNS Tenaga Penunjang Non PNS

Bentuk Satuan Total Tenaga Kebutuhan Tenaga
No Jenis Pelayanan Dasar Status
Pendidikan Penunjang Penunjang
Jumlah Jumlah
Belum Sudah Belum Sudah
SMA/Sederajat SMA/Sederajat SMA/Sederajat SMA/Sederajat
1 2 3 4 83 84 85 86 87 88 89 90
1 PAUD TK Negeri 0 0 0 0 0 0 0 0
Swasta 0 0 0 0 0 0 0 0
RA Negeri 0 0 0 0 0 0 0 0
Swasta 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH (TK/sederajat) 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH PAUD 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Pendidikan Dasar SD Negeri 0 0 0 0 0 0 0 0
Swasta 0 0 0 0 0 0 0 0
MI Negeri 0 0 0 0 0 0 0 0
Swasta 0 0 0 0 0 0 0 0
Keagamaan Lainnya Negeri 0 0 0 0
Swasta 0 0 0 0
JUMLAH (SD/sederajat) 0 0 0 0 0 0 0 0
SMP Negeri 0 0 0 0 1 1 1 0
Swasta 0 0 0 0 0 0 0 0
MTs Negeri 0 0 0 0 0 0 0 0
Swasta 0 0 0 0 0 0 0 0
Keagamaan Lainnya Negeri 0 0 0 0
Swasta 0 0 0 0
JUMLAH (SMP/sederajat) 0 0 0 0 1 1 1 0
JUMLAH DIKDAS 0 0 0 0 1 1 1 0
3 Pendidikan Kesetaraan Paket A 0 0 0 0 0 0 0 0
Paket B 0 0 0 0 0 0 0 0
Paket C 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH DIKTARA 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 1 1 1 0
*Tenaga Penunjang terdiri dari Tenaga Administrasi, Tenaga Perpustakaan,
KETERANGAN:
KOLOM 83 diisi dengan jumlah tenaga penunjang PNS yang belum SMA/sederajat
KOLOM 84 diisi dengan jumlah tenaga penunjang PNS yang sudah SMA/sederajat
KOLOM 85 diisi dengan Jumlah Tenaga Penunjang PNS per satuan pendidikan
Halaman 29 dari 58
TENAGA PENUNJANG
Tenaga Penunjang PNS Tenaga Penunjang Non PNS

Bentuk Satuan Total Tenaga Kebutuhan Tenaga
No Jenis Pelayanan Dasar Status
Pendidikan Penunjang Penunjang
Jumlah Jumlah
Belum Sudah Belum Sudah
SMA/Sederajat SMA/Sederajat SMA/Sederajat SMA/Sederajat
1 2 3 4 83 84 85 86 87 88 89 90
KOLOM 86 diisi dengan jumlah tenaga penunjang Non PNS yang belum SMA/sederajat
KOLOM 87 diisi dengan jumlah tenaga penunjang Non PNS yang sudah SMA/sederajat
KOLOM 88 diisi dengan Jumlah Tenaga Penunjang Non PNS per satuan pendidikan
KOLOM 89 diisi dengan total tenaga penunjang lainnya
KOLOM 90 diisi dengan kebutuhan tenaga penunjang lain
Halaman 30 dari 58
FORMULIR 2.1 Penghitungan Kebutuhan Pelayanan Dasar bagi Anak Tidak Sekolah (ATS)
Jumlah Besaran
No Faktor Tidak Bersekolah Bentuk Pemenuhan Pelayanan Dasar Harga Satuan Penanggung Jawab
Sasaran Biaya
1 2 3 4 5 6 7
1 Miskin 1
Bantuan biaya Pendidikan Dinas Pendidikan
…………………………..
2 Akses Tidak Terjangkau 0
Pembangunan USB Dinas PUPR
Pembangunan Jalan/Jembatan Dinas PUPR
Penyediaan Bus/Perahu Sekolah Dinas Perhubungan
Pendidikan Layanan Khusus Dinas Pendidikan
…………………………..
3 Kondisi Bencana 0 Dinas PUPR
Rehabilitasi Dinas Pendidikan
Pendidikan Layanan Khusus
…………………………..
4 Kondisi Lainnya: 3
………………………….. ………………………….. ………………………
KETERANGAN:
KOLOM 2 diisi dengan faktor anak tidak bersekolah berdasarkan Form 1.1
KOLOM 3 diisi dengan bentuk pemenuhan pelayanan dasar
KOLOM 4 diisi dengan jumlah sasaran anak tidak sekolah
KOLOM 5 diisi dengan Harga Satuan
KOLOM 6 diisi dengan besaran biaya yang dibutuhkan dari perkalian KOLOM 4 dan 5
KOLOM 7 diisi dengan penanggung jawab
Halaman 31 dari 58
FORMULIR 2.2 Penghitungan Kebutuhan Penerima SPM Pendidikan
Bentuk
Komponen Penghitungan Kebutuhan
No Jenis Pelayanan Dasar Satuan Sasaran Penerima SPM Pendidikan Keluaran Satuan
SPM Pendidikan
Pendidikan
1 2 3 4 5 6 7
1 PAUD TK Satuan Pendidikan Sekolah Terakreditasi Sekolah

Daya Tampung Satuan Pendidikan Ruang Kelas Ruang
Perlengkapan Dasar Peserta Didik Miskin Buku Gambar (6x2xPeserta Didik) Buah
Alat Mewarnai (2xJumlah Peserta Didik) Set
Anak Tidak Sekolah Buku Gambar (6x2xPeserta Didik) Buah
Alat Mewarnai (2xJumlah Peserta Didik) Set
Pembiayaan Pendidikan Peserta Didik Miskin Biaya Personal Peserta Didik
Anak Tidak Sekolah Biaya Personal Peserta Didik
Pendidik dan Tenaga Kependidikan Pendidik Jumlah Pendidik Orang
Kualifikasi Akademik D-IV/S1 Orang
Sertifikat Pendidik Orang
Kepala Sekolah Kepala Sekolah Orang
Diklat Calon Kepala Sekolah Orang
2 Pendidikan Dasar SD Satuan Pendidikan Sekolah Terakreditasi Sekolah
Perlengkapan Dasar Peserta Didik Miskin Buku Teks Pelajaran (1xPeserta Didik) Paket
Buku Tulis dan Alat Tulis (2xPeserta DidiSet
Anak Tidak Sekolah Buku Teks Pelajaran (1xPeserta Didik) Paket
Kepala Sekolah Jumlah Kepala Sekolah Orang
Tenaga Penunjang Lainnya Jumlah Tenaga Penunjang Orang
Lulusan Kualifikasi SMA/sederajat Orang
SMP Satuan Pendidikan Sekolah Terakreditasi Sekolah
Perlengkapan Dasar Peserta Didik Miskin Buku Teks Pelajaran (1xPeserta Didik) Paket
FORM 2.2 Halaman 32 dari 58

Anak Tidak Sekolah Buku Teks Pelajaran (1xPeserta Didik) Paket
Kepala Sekolah Jumlah Kepala Sekolah Orang
Lulusan Akademik SMA/sederajat Orang
3 Pendidikan Kesetaraan Paket A/B/C Satuan Pendidikan Sekolah Terakreditasi Sekolah
Perlengkapan Dasar Peserta Didik Miskin Modul Belajar (1xPeserta Didik) Paket
Anak Tidak Sekolah Modul Belajar (1xPeserta Didik) Paket
Pendidik dan Tenaga Kependidikan Tutor Jumlah Tutor Orang
Kepala Satuan Pendidikan Jumlah Kepala Sekolah Orang
Lulusan Akademik SMA/sederajat Orang
KETERANGAN:
KOLOM 2 diisi dengan jenis pelayanan dasar (Pendidikan Anak Usia Dini/Pendidikan Dasar/Pendidikan Kesetaraan)
KOLOM 3 diisi dengan bentuk satuan pendidikan (TK/RA/SD/MI/SMP/MTs/Paket A/Paket B/Paket C)
KOLOM 4 diisi dengan Komponen penghitungan kebutuhan SPM Pendidikan
KOLOM 5 diisi dengan sasaran penerima SPM Pendidikan
KOLOM 6 diisi dengan keluaran
KOLOM 7 diisi dengan satuan
KOLOM 8 diisi dengan jumlah kebutuhan per masing-masing bentuk pemenuhan SPM
KOLOM 9 diisi dengan jumlah ketersediaan per masing-masing bentuk pemenuhan SPM
KOLOM 10 diisi dengan selisih antara kebutuhan dan ketersediaan (KOLOM 8 dikurang dengan KOLOM 9)
KOLOM 11 diisi dengan harga satuan per masung-masing bentuk pemenuhan
KOLOM 12 diisi dengan Kebutuhan biaya pemenuhan yang diperoleh dari perkalian KOLOM 10 dan KOLOM 11

Selisih
Kebutuhan Ketersediaan Harga Satuan Kebutuhan Biaya
(+/-)
8 9 10=8-9 11 12
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
1 1 0 0
3 4 0 0
7 7 0
14 14 0

0 0 0
0 0 0
7 7 0
0 0 0
0 11 0 0
11 11 0 0
11 1 10 0
1 1 0 0
1 1 0 0
1 1 0 0
1 1 0 0
1 1 0 0
1 1 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

Formulir 3.1 Rencana Pemenuhan Pelayanan Dasar bagi Anak Tidak Sekolah (ATS)
TARGET KINERJA PROGRAM P

JUMLAH 2020
ALOKASI
SASARAN SUMBER
NO PROGRAM OUTCOME KEGIATAN SUB KEGIATAN KELUARAN (OUTPUT) SATUAN ANGGARAN
PEMENUHAN DANA Harga
(2019) Target Rp (juta)
(2019) Satuan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
KETERANGAN
KOLOM 2 diisi dengan nama program rencana pemenuhan SPM
KOLOM 3 diisi dengan Outcome program pemenuhan SPM
KOLOM 4 diisi dengan Nama Kegiatan Pemenuhan
KOLOM 5 diisi dengan Sub Kegiatan Pemenuhan
KOLOM 6 diisi dengan Keluaran(Output) dari kegiatan pemenuhan
KOLOM 7 diisi dengan jenus satuan per masing-masing keluaran
KOLOM 8 diisi dengan jumlah sasaran pemenuhan tahun 2019
KOLOM 9 diisi dengan alokasi anggaran tahun 2019 per jenis keluaran
KOLOM 10 diisi dengan Sumber Dana
KOLOM 11 diisi dengan target kinerja pemenuhan pelayanan dasar tahun 2020
KOLOM 12 diisi dengan harga satuan tahun 2020
KOLOM 13 diisi dengan target biaya pemenuhan dari perkalian KOLOM 9 dan 10
KOLOM 26 diisi dengan kondisi akhir tahun 2024
Halaman 36 dari 58
TARGET KINERJA PROGRAM PEMENUHAN PELAYANAN DASAR PENDIDIKAN DAN KERANGKA PENDANAAN
2021 2022 2023 2024 KONDIS
I AKHIR
Harga Harga Harga Harga 2024
Target Rp (juta) Target Rp (juta) Target Rp (juta) Target Rp (juta)
Satuan Satuan Satuan Satuan
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Halaman 37 dari 58
Formulir 3.2 Rencana Pemenuhan SPM Pendidikan dan Kerangka Pendanaan
TARGET KINERJA PROGRAM

JUMLAH 2020
ALOKASI
SASARAN SUMBER
(2019) Target
(2019) Satuan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Program SPM Persentase Kegiatan 1 Pembinaan Peningkatan Mutu Satuan PAUD 1 Jumlah Satuan PAUD terakreditasi Lembaga 0
Pendidikan Penduduk Usia Pemenuhan
Anak Usia 5-6 tahun yang Mutu 2 Pembangunan Ruang kelas Baru 2 Jumlah Rombongan Belajar Sesuai Unit 0
Dini mendapatkan Pelayanan 3 Penyediaan Perlengkapan Dasar Peserta Didik 3 Kebutuhan
Jumlah Perlengkapan Dasar Peserta Didik
layanan PAUD Dasar SPM PAUD Penerima SPM Pendidikan PAUD Penerima SPM Pendidikan
Pendidikan
Khusus
a. Penyediaan Buku Gambar a. Buku Gambar Buah 0
b. Penyediaan Alat Mewarnai b. Alat Mewarnai Set 0
4 Penyediaan Bantuan Biaya Personal bagi 4 Jumlah Peserta Didik PAUD Penerima SPM Peserta 0
Peserta Didik PAUD Penerima SPM Pendidikan yang memperoleh Bantuan Biaya Didik
Pendidikan Personal
5 Pengangkatan P3K Guru PAUD Negeri paling 5 Jumlah Kebutuhan Minimal Guru PNS pada Orang 0
rendah berijazah D-IV/S1 jenjang PAUD
6 Penyediaan Beasiswa Peningkatan Kualifikasi 6 Jumlah Guru PAUD Negeri paling rendah Orang 0
Akademik D-IV/S1 berijazah D-IV/S1
7 Pendidikan dan Pelatihan Profesi Guru 7 Jumlah Guru PAUD Negeri bersertifikat Orang 0
pendidik Guru PAUD
8 Pengangkatan Kepala Satuan PAUD 8 Jumlah Kebutuhan Minimal Kepala Satuan Orang 0
Pendidikan PNS pada jenjang PAUD
9 Penyediaan Beasiswa Peningkatan Kualifikasi 9 Jumlah Kepala Sekolah PAUD Negeri paling Orang 0
Akademik D-IV/S1 rendah berijazah D-IV/S1
10 Pendidikan dan Pelatihan Profesi Guru 10 Jumlah Kepala Sekolah PAUD Negeri Orang 0
bersertifikat Pendidik
11 Pendidikan dan Pelatihan Calon Kepala 11 Jumlah Kepala Sekolah PAUD Formal Orang 0
Sekolah menamatkan Diklat Calon Kepala Sekolah
2 Program SPM Persentase Kegiatan 1 Pembinaan Peningkatan Mutu SD 1 Jumlah SD Negeri terakreditasi Sekolah 0
Pendidikan Penduduk Usia Pemenuhan 2 Pembanguan Ruang kelas Baru 2 Jumlah Rombongan Belajar Sesuai Unit 0
Dasar 7-12 tahun Mutu Kebutuhan
yang Pelayanan
3 Penyediaan Perlengkapan Dasar Peserta Didik 3 Jumlah Perlengkapan Dasar Peserta Didik
mendapatkan Dasar SPM
SD Penerima SPM Pendidikan SD Penerima SPM Pendidikan
layanan SD SD
a. Penyediaan Buku Teks Pelajaran SD a. Buku Teks Pelajaran SD Paket 0

b. Penyediaan Perlengkapan Belajar SD (Buku b. Perlengkapan Belajar SD (Buku Tulis dan Set 0
Tulis dan Alat Tulis) Alat Tulis)
4 Penyediaan Bantuan Biaya Personal bagi 4 Jumlah Peserta Didik SD Penerima SPM Peserta 0
Peserta Didik SD Penerima SPM Pendidikan Pendidikan yang memperoleh Bantuan Biaya Didik
Personal
5 Pengangkatan P3K Guru SD Negeri paling 5 Jumlah Kebutuhan Minimal Guru PNS pada Orang 0
rendah berijazah D-IV/S1 jenjang SD
6 Penyediaan Beasiswa Peningkatan Kualifikasi 6 Jumlah Guru Kelas dan Guru Mata Pelajaran Orang 0
Akademik D-IV/S1 SD Negeri paling rendah berijazah D-IV/S1
Halaman 38 dari 58
2 Program SPM Persentase Kegiatan
Pendidikan Penduduk Usia Pemenuhan
Dasar 7-12 tahun Mutu
yang Pelayanan
layanan SD SD

JUMLAH 2020
ALOKASI
SASARAN SUMBER
(2019) Target
(2019) Satuan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
7 Pendidikan dan Pelatihan Profesi Guru 7 Jumlah Guru Kelas dan Guru Mata Pelajaran Orang 0
SD Negeri bersertifikat Pendidik
8 Pengangkatan Kepala Sekolah SD 8 Jumlah Kebutuhan Minimal Kepala Sekolah Orang 0

PNS pada jenjang SD
9 Penyediaan Beasiswa Peningkatan Kualifikasi 9 Jumlah Kepala Sekolah SD Negeri paling Orang 0
10 Pendidikan dan Pelatihan Profesi Guru 10 Jumlah Kepala Sekolah SD Negeri Orang 0
11 Pendidikan dan Pelatihan Calon Kepala 11 Jumlah Kepala Sekolah SD Negeri Orang 0
12 Pengangkatan P3K Tenaga Penunjang Lainnya 12 Jumlah Kebutuhan Minimal Tenaga Orang 0
SD Negeri paling rendah berijazah Penunjang PNS pada jenjang SD
SMA/sederajat
13 Pengangkatan P3K Tenaga Penunjang Lainnya 13 Jumlah Tenaga Penunjang Lainnya SD Orang 0
SD Negeri paling rendah berijazah Negeri paling rendah berijazah
SMA/sederajat SMA/sederajat
Persentase Kegiatan 1 Pembinaan Peningkatan Mutu SMP 14 Jumlah SMP Negeri terakreditasi Sekolah 0
Penduduk Usia Pemenuhan 2 Pembanguan Ruang kelas Baru 15 Jumlah Rombongan Belajar Sesuai Unit 0
13-15 tahun Mutu Kebutuhan
yang Pelayanan
SMP Penerima SPM Pendidikan SMP Penerima SPM Pendidikan
layanan SMP SMP
a. Penyediaan Buku Teks Pelajaran SMP a. Buku Teks Pelajaran SMP Paket 7
b. Penyediaan Perlengkapan Belajar SMP b. Perlengkapan Belajar SMP (Buku Tulis dan Set 14
(Buku Tulis dan Alat Tulis) Alat Tulis)
4 Penyediaan Bantuan Biaya Personal bagi 17 Jumlah Peserta Didik SMP Penerima SPM Peserta 7
Peserta Didik SMP Penerima SPM Pendidikan Pendidikan yang memperoleh Bantuan Didik
Pembiayaan Pendidikan
5 Pengangkatan P3K Guru SMP Negeri paling 18 Jumlah Kebutuhan Minimal Guru PNS pada Orang 0
rendah berijazah D-IV/S1 jenjang SMP
6 Penyediaan Beasiswa Peningkatan Kualifikasi 19 Jumlah Guru Mata Pelajaran SMP Negeri Orang 0
Akademik D-IV/S1 paling rendah berijazah D-IV/S1
7 Pendidikan dan Pelatihan Profesi Guru 20 Jumlah Guru Mata Pelajaran SMP Negeri Orang 10
8 Pengangkatan Kepala Sekolah SMP 21 Jumlah Kebutuhan Minimal Kepala Sekolah Orang 0
PNS pada jenjang SMP
9 Penyediaan Beasiswa Peningkatan Kualifikasi 22 Jumlah Kepala Sekolah SMP Negeri paling Orang 0
10 Pendidikan dan Pelatihan Profesi Guru 23 Jumlah Kepala Sekolah SMP Negeri Orang 0
Halaman 39 dari 58

JUMLAH 2020
ALOKASI
SASARAN SUMBER
(2019) Target
(2019) Satuan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
11 Pendidikan dan Pelatihan Calon Kepala 24 Jumlah Kepala Sekolah SMP Negeri Orang 0
SMP Negeri paling rendah berijazah Penunjang PNS pada jenjang SMP
SMA/sederajat
13 Pengangkatan P3K Tenaga Penunjang Lainnya 26 Jumlah Tenaga Penunjang Lainnya SMP Orang 0
SMP Negeri paling rendah berijazah Negeri paling rendah berijazah
SMA/sederajat SMA/sederajat
Halaman 40 dari 58

JUMLAH 2020
ALOKASI
SASARAN SUMBER
(2019) Target
(2019) Satuan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
3 Program SPM Persentase Program SPM 1 Pembinaan Peningkatan Mutu PKBM 1 Jumlah PKBM terakreditasi Lembaga 0
Pendidikan Penduduk Usia Pendidikan 2 Pembanguan Ruang kelas Baru 2 Jumlah Rombongan Belajar Sesuai Unit 0
Kesetaraan 7-18 tahun Kesetaraan Kebutuhan
yang
mendapatkan
Kesetaraan Penerima SPM Pendidikan Kesetaraan Penerima SPM Pendidikan
layanan
Pendidikan
Kesetaraan a. Penyediaan Modul Belajar a. Modul Belajar Paket 0
b. Penyediaan Perlengkapan Belajar (Buku b. Perlengkapan Belajar (Buku Tulis dan Alat Set 0
Tulis dan Alat Tulis) Tulis)
4 Penyediaan Bantuan Biaya Personal bagi 4 Jumlah Peserta Didik Kesetaraan Penerima Peserta 0
Peserta Didik Kesetaraan Penerima SPM SPM Pendidikan yang memperoleh Bantuan Didik
Pendidikan Biaya Personal
5 Pengangkatan P3K Tutor Pendidikan 5 Jumlah Kebutuhan Minimal Tutor PNS Orang 0
Kesetaraan Negeri paling rendah berijazah D- Pendidikan Kesetaraan
IV/S1
6 Penyediaan Beasiswa Peningkatan Kualifikasi 6 Jumlah Tutor Pendidikan Kesetaraan paling Orang 0
D-IV/S1 rendah berijazah D-IV/S1
7 Pengangkatan Kepala Sekolah PNS pada 7 Jumlah Kebutuhan Minimal Kepala Sekolah Orang 0
PKBM PNS pada PKBM
8 Penyediaan Beasiswa Peningkatan Kualifikasi 8 Jumlah Kepala PKBM paling rendah Orang 0
Akademik D-IV/S1 berijazah D-IV/S1
PKBM paling rendah berijazah SMA/sederajat Penunjang Lain PNS pada PKBM
10 Pengangkatan P3K Tenaga Penunjang Lainnya 10 Jumlah Tenaga Penunjang Lainnya PKBM Orang 0
PKBM paling rendah berijazah SMA/sederajat paling rendah berijazah SMA/sederajat
KETERANGAN
KOLOM 2 diisi dengan nama program rencana pemenuhan SPM
KOLOM 3 diisi dengan Outcome program pemenuhan SPM
KOLOM 4 diisi dengan Nama Kegiatan Pemenuhan
KOLOM 5 diisi dengan Sub Kegiatan Pemenuhan
KOLOM 6 diisi dengan Keluaran(Output) dari kegiatan pemenuhan
KOLOM 7 diisi dengan jenus satuan per masing-masing keluaran
KOLOM 8 diisi dengan jumlah sasaran pemenuhan tahun 2019
KOLOM 9 diisi dengan alokasi anggaran tahun 2019 per jenis keluaran
KOLOM 10 diisi dengan Sumber Dana
Halaman 41 dari 58

JUMLAH 2020
ALOKASI
SASARAN SUMBER
(2019) Target
(2019) Satuan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
KOLOM 26 diisi dengan kondisi akhir tahun 2024
Halaman 42 dari 58
2020 2021 2022 2023 2024 KONDISI
AKHIR
Rp (juta) Target Rp (juta) Target Rp (juta) Target Rp (juta) Target Rp (juta)
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Halaman 43 dari 58
2020 2021 2022 2023 2024 KONDISI
AKHIR
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Halaman 44 dari 58
2020 2021 2022 2023 2024 KONDISI
AKHIR
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Halaman 45 dari 58
2020 2021 2022 2023 2024 KONDISI
AKHIR
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Halaman 46 dari 58
Formulir 4.1 Realisasi Pencapaian Pemenuhan Pelayanan Dasar bagi Anak Tidak Sekolah (ATS)
Capaian
Target Realisasi
NO KELUARAN (OUTPUT) SATUAN %
Volume Rp Volume Rp Fisik Keuangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
KETERANGAN:
KOLOM 2 diisi dengan Keluaran (Output) berdasarkan Form 3.1
KOLOM 3 diisi dengan satuan per jenis keluaran (output)
KOLOM 4 diisi dengan jumlah target per jenis keluaran (output)
KOLOM 5 diisi dengan jumlah target anggaran per jenis keluaran (output)
KOLOM 6 diisi dengan jumlah realisasi per jenis keluaran (output)
KOLOM 7 diisi dengan jumlah realisasi anggaran per jenis keluaran (output)
KOLOM 8 diisi dengan persentase capaian fisik per jenis keluaran (output)
KOLOM 9 diisi dengan persentase capaian keuangan per jenis keluaran (output)
KOLOM 10 diisi dengan Sumber dana
KOLOM 11 diisi dengan Permasalahan yang dihadapi dalam proses pemenuhan
KOLOM 12 diisi dengan Alternatif Solusi yang bisa dilakukan
Halaman 47 dari 58
Sumber
Permasalahan Solusi
Dana
10 11 12
Halaman 48 dari 58
Formulir 4.2 Realisasi Pencapaian Pemenuhan SPM Pendidikan
Capaian
Target Realisasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Jumlah Satuan PAUD terakreditasi Lembaga

2 Jumlah Rombongan Belajar Sesuai Kebutuhan Unit
3 Jumlah Perlengkapan Dasar Peserta Didik PAUD Penerima
SPM Pendidikan
a. Buku Gambar Buah
b. Alat Mewarnai Set
4 Jumlah Peserta Didik PAUD Penerima SPM Pendidikan yang Peserta
memperoleh Bantuan Biaya Personal Didik
5 Jumlah Kebutuhan Minimal Guru PNS pada jenjang PAUD Orang
6 Jumlah Guru PAUD Negeri paling rendah berijazah D-IV/S1 Orang
7 Jumlah Guru PAUD Negeri bersertifikat pendidik Guru PAUD Orang
8 Jumlah Kebutuhan Minimal Kepala Satuan Pendidikan PNS Orang

pada jenjang PAUD
9 Jumlah Kepala Sekolah PAUD Negeri paling rendah berijazah Orang
D-IV/S1
10 Jumlah Kepala Sekolah PAUD Negeri bersertifikat Pendidik Orang
11 Jumlah Kepala Sekolah PAUD Formal menamatkan Diklat Orang

Calon Kepala Sekolah
12 Jumlah SD Negeri terakreditasi Sekolah
14 Jumlah Perlengkapan Dasar Peserta Didik SD Penerima SPM
Pendidikan
a. Buku Teks Pelajaran SD Paket
Halaman 49 dari 58
Capaian
Target Realisasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9
b. Perlengkapan Belajar SD (Buku Tulis dan Alat Tulis) Set
15 Jumlah Peserta Didik SD Penerima SPM Pendidikan yang Peserta

memperoleh Bantuan Biaya Personal Didik
16 Jumlah Kebutuhan Minimal Guru PNS pada jenjang SD Orang
17 Jumlah Guru Kelas dan Guru Mata Pelajaran SD Negeri Orang

paling rendah berijazah D-IV/S1
18 Jumlah Guru Kelas dan Guru Mata Pelajaran SD Negeri Orang
19 Jumlah Kebutuhan Minimal Kepala Sekolah PNS pada Orang
jenjang SD
20 Jumlah Kepala Sekolah SD Negeri paling rendah berijazah D- Orang
IV/S1
21 Jumlah Kepala Sekolah SD Negeri bersertifikat Pendidik Orang
22 Jumlah Kepala Sekolah SD Negeri menamatkan Diklat Calon Orang
Kepala Sekolah
23 Jumlah Kebutuhan Minimal Tenaga Penunjang PNS pada Orang
jenjang SD
24 Jumlah Tenaga Penunjang Lainnya SD Negeri paling rendah Orang
berijazah SMA/sederajat
25 Jumlah SMP Negeri terakreditasi Sekolah
27 Jumlah Perlengkapan Dasar Peserta Didik SMP Penerima
SPM Pendidikan
a. Buku Teks Pelajaran SMP Paket
b. Perlengkapan Belajar SMP (Buku Tulis dan Alat Tulis) Set
Halaman 50 dari 58
Capaian
Target Realisasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9
28 Jumlah Peserta Didik SMP Penerima SPM Pendidikan yang Peserta

memperoleh Bantuan Pembiayaan Pendidikan Didik
29 Jumlah Kebutuhan Minimal Guru PNS pada jenjang SMP Orang
30 Jumlah Guru Mata Pelajaran SMP Negeri paling rendah Orang

berijazah D-IV/S1
31 Jumlah Guru Mata Pelajaran SMP Negeri bersertifikat Orang
Pendidik
32 Jumlah Kebutuhan Minimal Kepala Sekolah PNS pada Orang
jenjang SMP
33 Jumlah Kepala Sekolah SMP Negeri paling rendah berijazah Orang
D-IV/S1
34 Jumlah Kepala Sekolah SMP Negeri bersertifikat Pendidik Orang
35 Jumlah Kepala Sekolah SMP Negeri menamatkan Diklat Orang

Calon Kepala Sekolah
36 Jumlah Kebutuhan Minimal Tenaga Penunjang PNS pada Orang
jenjang SMP
37 Jumlah Tenaga Penunjang Lainnya SMP Negeri paling rendah Orang
36 Jumlah PKBM terakreditasi Lembaga
38 Jumlah Perlengkapan Dasar Peserta Didik Kesetaraan
Penerima SPM Pendidikan
a. Modul Belajar Paket
b. Perlengkapan Belajar (Buku Tulis dan Alat Tulis) Set
39 Jumlah Peserta Didik Kesetaraan Penerima SPM Pendidikan Peserta
yang memperoleh Bantuan Biaya Personal Didik
Halaman 51 dari 58
Capaian
Target Realisasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9
40 Jumlah Kebutuhan Minimal Tutor PNS Pendidikan Orang

Kesetaraan
41 Jumlah Tutor Pendidikan Kesetaraan paling rendah berijazah Orang
D-IV/S1
42 Jumlah Kebutuhan Minimal Kepala Sekolah PNS pada PKBM Orang
43 Jumlah Kepala PKBM paling rendah berijazah D-IV/S1 Orang
44 Jumlah Kebutuhan Minimal Tenaga Penunjang Lain PNS Orang

pada PKBM
45 Jumlah Tenaga Penunjang Lainnya PKBM paling rendah Orang
KETERANGAN:
KOLOM 2 diisi dengan Keluaran (Output) berdasarkan Form 3.2
KOLOM 3 diisi dengan satuan per jenis keluaran (output)
KOLOM 4 diisi dengan jumlah target per jenis keluaran (output)
KOLOM 5 diisi dengan jumlah target anggaran per jenis keluaran (output)
KOLOM 6 diisi dengan jumlah realisasi per jenis keluaran (output)
KOLOM 7 diisi dengan jumlah realisasi anggaran per jenis keluaran (output)
KOLOM 8 diisi dengan persentase capaian fisik per jenis keluaran (output)
KOLOM 9 diisi dengan persentase capaian keuangan per jenis keluaran (output)
KOLOM 10 diisi dengan Sumber dana
KOLOM 11 diisi dengan Permasalahan yang dihadapi dalam proses pemenuhan
KOLOM 12 diisi dengan Alternatif Solusi yang bisa dilakukan
Halaman 52 dari 58
Sumber Dana Permasalahan Solusi
10 11 12
Halaman 53 dari 58
10 11 12
Halaman 54 dari 58
10 11 12
Halaman 55 dari 58
10 11 12
Halaman 56 dari 58
Formulir 4.3 Rekapitulasi Pencapaian Pemenuhan SPM Pendidikan
Sedang Bersekolah
Jumlah
NO Kelompok Usia ATS
Anak TK/RA/ SD/MI/ SMP/MTs/ SMA/SMK/MA/
SLB Kesetaraan Jumlah
Sederajat Sederajat Sederajat Sederajat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 4 tahun
2 5-6 tahun - - - - - - -
3 7-12 tahun - - - - - - -
4 13-15 Tahun - - - 102 - 102 -
5 16 - 18 Tahun - - - - - - 2
CAPAIAN (%) #DIV/0!
Input Manual sesuai Jumlah Peserta Didik per Kelompok Usia di Wilayah Kabupaten/Kota
KETERANGAN:
KOLOM 2 diisi dengan Kelompok Usia
KOLOM 3 diisi dengan Jumlah Anak di Kabupaten Kota
KOLOM 4 diisi dengan Jumlah anak yang sedang belajar di TKA/RA/Sederajat
KOLOM 5 diisi dengan Jumlah anak yang sedang belajar di SD/MI/Sederajat
KOLOM 6 diisi dengan Jumlah anak yang sedang belajar di SMP/MTs/Sederajat
KOLOM 7 diisi dengan Jumlah anak yang sedang belajar di SMA/SMK/MA/Sederajat (Sumber Dapodik)
KOLOM 8 diisi dengan jumlah anak yang sedang belajar di SLB (Sumber Dapodik)
KOLOM 9 diisi dengan jumlah anak yang sedang belajar d Pendidikan Kesetaraan
KOLOM 10 diisi dengan Total anak yang sedang bersekolah (penjumlahan KOLOM 4, 5, 6, 7, 8, dan 9)
KOLOM 11 diisi dengan Jumlah anak tidak bersekolah
KOLOM 12 diisi dengan persentase jumlah anak yang sedang bersekolah dibagi dengan jumlah anak di Kabupaten/Kota
Halaman 57 dari 58
Capaian
(%)
12
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
Halaman 58 dari 58

(SIM) Formulir SPM Pendidikan Kabupaten-Kota 2019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

(SIM) Formulir SPM Pendidikan Kabupaten-Kota 2019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSTRUMEN

STANDAR TEKNIS PELAYANAN MINIMAL PENDIDIKAN

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

FORMULIR 1.1 Daftar Anak Tidak Sekolah (ATS)

KETERANGAN: PILIHAN ISIAN KOLOM 20:

Kec. Babat Supat Kab. Musi Banyuasin SumateraSelatan

Umiyati Tidak Miskin Tidak 0 0 0 1 Menikah

KOLOM 6 diisi dengan Tempat lahir

Penduduk Usia Sekolah

No Jenis Pelayanan Dasar Bentuk Satuan Pendidikan Status

* Jumlah Peserta Didik berdasarkan Kelompok Usia Bersumber dari Dapodik

Penduduk Usia Sekolah

No Jenis Pelayanan Dasar Bentuk Satuan Pendidikan Status

Tidak Ada NIK Ada NIK Total Peserta Didik

* Sumber data: Dapodik dan EMIS

* Sumber Data : Dapodik dan Simrasio

Pendidik Non PNS Kebutuhan Pendidik

Belum D-IV/S1 Sudah D-IV/S1 Total Pendidik

Jumlah Belum Jumlah Belum

Kepala Sekolah PNS

* Sumber data: Dapodik, Simrasio dan EMIS

Kepala Sekolah PNS

Kepala Sekolah PNS

Sudah D-IV/S1 Belum D-IV/S1

Belum Bersertifikat Bersertifikat Jumlah Belum Bersertifikat Bersertifikat

Tenaga Penunjang PNS Tenaga Penunjang Non PNS

*Tenaga Penunjang terdiri dari Tenaga Administrasi, Tenaga Perpustakaan,

Tenaga Penunjang PNS Tenaga Penunjang Non PNS

1 PAUD TK Satuan Pendidikan Sekolah Terakreditasi Sekolah

FORM 2.2 Halaman 32 dari 58

FORM 2.2 Halaman 33 dari 58

FORM 2.2 Halaman 34 dari 58

FORM 2.2 Halaman 35 dari 58

TARGET KINERJA PROGRAM P

TARGET KINERJA PROGRAM

a. Penyediaan Buku Teks Pelajaran SD a. Buku Teks Pelajaran SD Paket 0

TARGET KINERJA PROGRAM

8 Pengangkatan Kepala Sekolah SD 8 Jumlah Kebutuhan Minimal Kepala Sekolah Orang 0

TARGET KINERJA PROGRAM

TARGET KINERJA PROGRAM

TARGET KINERJA PROGRAM

1 Jumlah Satuan PAUD terakreditasi Lembaga

5 Jumlah Kebutuhan Minimal Guru PNS pada jenjang PAUD Orang

6 Jumlah Guru PAUD Negeri paling rendah berijazah D-IV/S1 Orang

7 Jumlah Guru PAUD Negeri bersertifikat pendidik Guru PAUD Orang

8 Jumlah Kebutuhan Minimal Kepala Satuan Pendidikan PNS Orang

11 Jumlah Kepala Sekolah PAUD Formal menamatkan Diklat Orang

b. Perlengkapan Belajar SD (Buku Tulis dan Alat Tulis) Set

15 Jumlah Peserta Didik SD Penerima SPM Pendidikan yang Peserta

17 Jumlah Guru Kelas dan Guru Mata Pelajaran SD Negeri Orang

28 Jumlah Peserta Didik SMP Penerima SPM Pendidikan yang Peserta

29 Jumlah Kebutuhan Minimal Guru PNS pada jenjang SMP Orang

30 Jumlah Guru Mata Pelajaran SMP Negeri paling rendah Orang

35 Jumlah Kepala Sekolah SMP Negeri menamatkan Diklat Orang

40 Jumlah Kebutuhan Minimal Tutor PNS Pendidikan Orang

43 Jumlah Kepala PKBM paling rendah berijazah D-IV/S1 Orang

44 Jumlah Kebutuhan Minimal Tenaga Penunjang Lain PNS Orang

4 13-15 Tahun - - - 102 - 102 -

CAPAIAN (%) #DIV/0!

Anda mungkin juga menyukai