LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

A
DENGAN DIAGNOSA VOMITING

PRISKA PUTRI TASARI DEVI

NIM. 201204052

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PEMKAB JOMBANG

TAHUN 2020/2021
 LEMBAR PENGESAHAN

Asuhan Keperawatan Pada Tn.S Dengan Masalah Kesehatan Vomiting sebagai tugas
Stase Keperawatan Medikal Bedah Program Studi Profesi Ners STIKES Pemkab Jombang
Tahun Ajaran 2020/2021

Nama : Priska Putri Tasari Devi

NIM : 201204052

Telah di konsulkan dan di revisi sebagai laporan kasus Stase Keperawatan Medikal
Bedah Profesi Ners STIKES Pemkab Jombang pada:

Hari :

Tanggal :

Jombang, Mei 2021

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

Supriliyah Praningsih,S,Kep.Ns.M.Kep
NIK. 011986050420100253
A. PENGERTIAN
Muntah adalah suatau refleks kompleks yang diperantarai oleh pusat muntah di medulla
oblongata otak.
Muntah adalah keluarnya kembali sebagian besar atau seluruh isi lambung yang terjadi
secara paksa melalui mulut, disertai dengan kontraksi lambung dan abdomen.
Muntah adalah pengeluaran isi lambung secara eksklusif melalui mulut dengan bantuan
kontraksi otot- otot perut. Perlu dibedakan antara regurgitasi, ruminasi, ataupun
refluesophagus. Regurgitasi adalah makanan yang dikeluarkan kembali kemulut akibat
gerakan peristaltic esophagus, ruminasi adalah pengeluaran makanan secra sadar untuk
dikunyah kemudian ditelan kembali. Sedangkan refluesophagus merupakan kembalinya isi
lambung kedalam esophagus dengan cara pasif yang dapat disebabkan oleh hipotoni spingter
eshopagus bagian bawah, posisi abnormal sambungan esophagus dengan kardial atau
pengosongan isi lambung yang lambat.
B. ETIOLOGI
Muntah adalah gejala dari berbagai macam penyakit, maka evaluasi diagnosis mutah
tergantung pada deferensial diagnosis yang dibuat berdasarkan faktor lokasi stimulus, umur
dan gejala gastrointestinal yang lain. Kelainan anatomik kongenital, genetik, dan penyakit
metabolik lebih sering terlihat pada periode neonatal, sedangkan peptik, infeksi, dan
psikogenik sebagai penyebab mutah lebih sering terjadi dengan meningkatnya
umur.Intoleransi makanan, perilaku menolak makanan dengan atau tanpa mutah sering
merupakan gejala dari penyakit jantung, ginjal, paru, metabolik, genetik, kelainan
neuromotor.
Penyebab muntah bisa karena :
1. Penyakit infeksi atau radang di saluran pencernaan atau di pusat
keseimbangan
2. Penyakit-penyakit karena gangguan metabolisme seperti kelainan
metabolisme karbohidrat (galaktosemia dan sebagainya), kelainan metabolisme asam
amino/asam organic (misalnya gangguan siklus urea dan fenilketonuria)
3. Gangguan pada system syaraf (neurologic) bisa karena gangguan pada
struktur (misalnya hidrosefalus), adanya infeksi (misalnya meningitis dan ensefalitis),
maupun karena keracunan (misalnya keracunan syaraf oleh asiodosis dan hasil samping
metabolisme lainnya)
4. Masalah sensitifitas
5. Keracunan makanan atau Toksin di saluran pencernaan
6. Kondisi fisiologis misalnya yang terjadi pada anak-anak yang sedang
mencari perhatian dari lingkungan sekitarnya dengan mengorek kerongkongan dengan
jari telunjuknya.
Penyakit gastroenteritis akut merupakan penyebab muntah yang paling sering
terjadi. Pada kondisi ini, muntah biasanya terjadi bersama-sama dengan diare dan rasa
sakit pada perut. Pada umumnya disebabkan oleh virus dan bakteri patogen. Virus utama
penyebab muntah adalah rotavirus, sementara bakteri patogen mencakup Salmonella,
Shigella, Campylobacter dan Escherichia coli.

C. MANIFESTASI KLINIS
Tanda dan gejala Vomiting atau Muntah antara lain:
1. Keringat dingin
2. Suhu tubuh yang meningkat
3. Mual
4. Nyeri perut
5. Akral teraba dingin
6. Wajah pucat
7. Terasa tekanan yang kuat pada abdomen dan dada
8. Pengeluaran saliva yang meningkat
9. Bisa disertai dengan pusing

D. PATOFISIOLOGI
Impuls – impuls aferens berjalan ke pusat muntah sebagai aferen vagus dan simpatis.
Impuls- impuls aferen berasal dari lambung atau duodenum dan muncul sebagai respon
terhadap distensi berlebihan atau iritasi, atau kadang- kadang sebagai respon terhadap
rangsangan kimiawi oleh bahan yang menyebabakan muntah.
Muntah merupakan respon refleks simpatis terhadap berbagai rangsangan yang
melibatkan berbagai aktifitas otot perut dan pernafasan.
Proses muntah dibagi 3 fase berbeda, yaitu :
a.Nausea (mual) merupakan sensasi psikis yang dapat ditimbulkan akibat rangsangan pada
organ dan labirin dan emosi dan tidak selalu diikuti oleh retching atau muntah.
b.Retching (muntah) merupakan fase dimana terjadi gerak nafas spasmodic dengan glottis
tertutup, bersamaan dengan adanya inspirasi dari otot dada dan diafragma sehingga
menimbulkan tekanan intratoraks yang negatif.
c.  Emesis (ekspulsi) terjadi bila fase retching mencapai puncaknya dan ditandai dengan
kontraksi kuat otot perut, diikuti dengan bertambah turunannya diafragma disertai dengan
penekanan mekanisme antirefluks. Pada fase ini, pylorus dan antrum berkontraksi, fundus
dan esofagus berelaksasi dan mulut terbuka.

E.PATHWAY KEPERAWATAN

NUTRISI KURANG DARI GANGGUAN KEKESEIMBANGAN

KEBUTUHAN TUBUH CAIRAN DAN ELEKTROLIT
E. PENATALAKSANAAN MEDIS
Penatalaksanaan awal pada pasien dengan keluhan muntah adalah mengkoreksi keadaan
hipovolemi dan gangguan elektrolit. Pada penyakit gastroenteritis akut dengan muntah, obat
rehidrasi oral biasanya sudah cukup untuk mengatasi dehidrasi.
Pada muntah bilier atau suspek obstuksi intestinal penatalaksanaan awalnya adalah
dengan tidak memberikan makanan secara peroral serta memasang nasogastic tube yang
dihubungkan dengan intermittent suction. Pada keadaan ini memerlukan konsultasi dengan
bagian bedah untuk penatalaksanaan lebih lanjut.
Pengobatan muntah ditujukan pada penyebab spesifik muntah yang dapat diidentifikasi.
Penggunaan antiemetik pada bayi dan anak tanpa mengetahui penyebab yang jelas tidak
dianjurkan. Bahkan kontraindikasi pada bayi dan anak dengan gastroenteritis sekunder atau
kelainan anatomis saluran gastrointestinal yang merupakan kasus bedah misalnya,
hiperthrophic pyoric stenosis (HPS), apendisitis, batu ginjal, obstruksi usus, dan peningkatan
tekanan intrakranial. Hanya pada keadaan tertentu antiemetik dapat digunakan dan mungkin
efektif, misalnya pada mabuk perjalanan (motion sickness), mual dan muntah pasca operasi,
kemoterapi kanker, muntah siklik, gastroparesis, dan gangguan motilitas saluran
gastrointestinal.
Terapi farmakologis muntah sebagai berikut :
1. Antagonis dopamine
Tidak diperlukan pada muntah akut disebabkan infeksi gastrointestinal karena
biasanya merupakan self limited. Obat-obatan antiemetik biasanya diperlukan pada
muntah pasca operasi, mabuk perjalanan, muntah yang disebabkan oleh obat-obatan
sitotoksik, dan penyakit refluks gastroesofageal. Contohnya Metoklopramid dengan dosis
pada bayi 0.1 mg/kgBB/kali PO 3-4 kali per hari. Pasca operasi 0.25 mg/kgBB per dosis
IV 3-4 kali/hari bila perlu. Dosis maksimal pada bayi 0.75 mg/kgBB/hari. Akan tetapi obat
ini sekarang sudah jarang digunakan karena mempunyai efek ekstrapiramidal seperti
reaksi distonia dan diskinetik serta krisis okulonergik.
Domperidon adalah obat pilihan yang banyak digunakan sekarang ini karenadapat
dikatakan lebih aman. Domperidon merupakan derivate benzimidazolin yang secara
invitro merupakan antagonis dopamine. Domperidon mencegah refluks esophagus
berdasarkan efek peningkatan tonus sfingter esophagus bagian bawah.
2. Antagonisme terhadap histamine (AH1)
Diphenhydramine dan Dimenhydrinate (Dramamine) termasuk dalam golongan
etanolamin. Golongan etanolamin memiliki efek antiemetik paling kuat diantara
antihistamin (AH1) lainnya. Kedua obat ini bermanfaat untuk mengatasi mabuk perjalanan
(motion sickness) atau kelainan vestibuler. Dosisnya oral: 1-1,5mg/kgBB/hari dibagi
dalam 4-6 dosis. IV/IM: 5 mg/kgBB/haridibagi dalam 4 dosis.
3. Prokloperazin dan Klorpromerazin
Merupakan derivate fenotiazin. Dapat mengurangi atau mencegah muntah yang
disebabkan oleh rangsangan pada CTZ. Mempunyai efek kombinasi antikolinergik dan
antihistamin untuk mengatasi muntah akibat obat-obatan, radiasi dan gastroenteritis.
Hanya boleh digunakan untuk anak diatas 2 tahun dengan dosis 0.4–0.6 mg/kgBB/hari tiap
dibagi dalam 3-4 dosis, dosis maksimal berat badan <20>
4. Antikolinergik
Skopolamine dapat juga memberikan perbaikan pada muntah karena faktor vestibular
atau stimulus oleh mediator proemetik. Dosis yang digunakan adalah 0,6
mikrogram/kgBB/ hari dibagi dalam 4 dosis dengan dosis maksimal 0,3mg per dosis.
5. 5-HT3 antagonis serotonin
Yang sering digunakan adalah Ondanasetron. Mekanisme kerjanya diduga
dilangsungkan dengan mengantagonisasi reseptor 5-HT yang terdapat pada CTZ di area
postrema otak dan mungkin juga pada aferen vagal saluran cerna. Ondansentron tidak
efektif untuk pengobatan motion sickness. Dosis mengatasi muntah akibat kemoterapi 4–
18 tahun: 0.15 mg/kgBB IV 30 menit senelum kemoterapi diberikan, diulang 4 dan 8 jam
setelah dosis pertama diberikan kemudiansetiap 8jam untuk 1-2 hari berikutnya. Dosis
pascaoperasi: 2–12 yr <40>40 kg: 4 mg IV; >12 yr: dosis dewasa8 mg PO/kali.

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Pemeriksaan laboratorium
a) Darah lengkap
b) Elektrolit serum pada bayi dan anak yang dicurigai mengalami dehidrasi.
c) Urinalisis, kultur urin, ureum dan kreatinin untuk mendeteksi adanya infeksi atau
kelainan saluran kemih atau adanya kelainan metabolik.
d) Asam amino plasma dan asam organik urin perlu diperiksa bila dicurigai adanya
penyakit metabolik yang ditandai dengan asidosis metabolik berulang yang tidak jelas
penyebabnya.
 e) Amonia serum perlu diperiksa pada muntah siklik untuk menyingkirkan kemungkinan
defek pada siklus urea.
f) Faal hepar, amonia serum, dan kadar glukosa darah perlu diperiksa bila dicurigai ke
arah penyakit hati.
g) Amilase serum biasanya akan meningkat pada pasien pankreatitis akut. Kadar lipase
serum lebih bermanfaat karena kadarnya tetap meninggi selama beberapa hari setelah
serangan akut.
h) Feses lengkap, darah samar dan parasit pada pasien yang dicurigai gastroenteritis atau
infeksi parasit.

2. Ultrasonografi
Dilakukan pada pasien dengan kecurigaan stenosis pilorik, akan tetapi dua pertiga
bayi akan memiliki hasil yang negatif sehingga menbutuhkan pemeriksaan barium
meal.
3.    Foto polos abdomen
a) Posisi supine dan left lateral decubitus digunakan untuk mendeteksi malformasi
anatomik kongenital atau adanya obstruksi.
b) Gambaran air-fluid levels menandakan adanya obstruksi tetapi tanda ini tidak
spesifik karena dapat ditemukan pada gastroenteritis
c) Gambaran udara bebas pada rongga abdomen, biasanya di bawah diafragma
menandakan adanya perforasi.
4.    Barium meal
Tindakan ini menggunakan kontras yang nonionik, iso-osmolar, serta larut air.
Dilakukan bila curiga adanya kelainan anatomis dan atau keadaan yang menyebabkan
obstruksi pada pengeluaran gaster.
5.   Barium enema
Untuk mendeteksi obstrusi usus bagian bawah dan bisa sebagai terapi pada
intususepsi.
H.ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
a)  Identitas : umur untuk menentukan jumlah cairan yang diperlukan
b)   Riwayat kesehatan
1) Keluhan utama (keluhan yang dirasakan pasien saat pengkajian): mual,
muntah.
2) Riwayat kesehatan sekarang (riwayat penyakit yang diderita pasien saat
masuk rumah sakit).
3) Riwayat kesehatan yang lalu (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain
yang pernah diderita oleh pasien).
4)  Riwayat kesehatan keluarga (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain
yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang lain baik bersifat genetik atau
tidak).
2. Pemeriksaan fisik
a) Tanda-tanda vital sign
b) Tanda-tanda dehidrasi (turgor kulit, mukosa mulut kering, kelopak mata cekung,
produksi urine berkurang).
c) Tanda- tanda shock
d) Penurunan berat badan
3. Pemeriksaan Penunjang
a)  Pemeriksaan laboratorium : analisis urine dan darah
b)  Foto polos abdomen meupun dengan kontras
c)  USG
d)  Pyelografi intravena/ sistrogram
e)  Endoskopi dengan biopsy/ monitoring PH esophagus
I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan aktif
2. resiko defisit nutrisi berhungan dengan faktor psikologi (keengganan untuk makan)
No Diagnose SLKI SIKI

Definisi Kriteria Definisi Intervensi

1 Hipovolemia Status Cairan  Tekanan nadi membaik Manajemen Tindakan :

berhubungan Definisi : kondisi
dengan kehilangan volume cairan
cairan aktif intravaskuler, interstisial,
dan/atau intraseluler
 Tekanan darah membaik hipovolemia Observasi
 Membran mukosa Definisi :
 Periksa tanda dan
membaik mengidentifikasi dan
gejala hipovolemia
 Turgor kulit membaik mengelola penurunan
(mis. frekuensi nadi
volume cairan
meningkat, nadi teraba
intravaskuler
lemah, tekanan darah
menurun, tekanan nadi
menyempit, turgor
kulit menurun,
membran mukosa
kering, volume urin
menurun, hematokrit
meningkat, haus,
lemah)
 Monitor intake dan
output cairan
Teraupetik
 Hitung kebutuhan
 cairan
 Berikan asupan cairan
oral
Edukasi
 Anjurkan
memperbanyak asupan
cairan oral
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
cairan IV isotonis
(mis. NaCl,RL)
 Kolaborasi pemberian
cairan IV hipotonis
(mis. glukosa 25%.
NaCl 0,4%)

2 Resiko defiit nutrisi Status Nutrisi  Porsi makanan yang Manajemen gangguan Tindakan:
berhubungan Definisi : dihabiskan meningkat makan Observasi
dengan faktor Keadekuatan asupan  Nyeri abdomen menurun Definisi:
 Monitor asupan dan
psikologi nutrisi untuk memenuhi  Berat badan membaik mengidentifikasi dan
keluarnya makanan
(keengganan untuk kebutuhan metabolisme  Nafsu makan membaik mengelola diet yang
dan cairan serta
makan) buruk, olahraga
 Bising usus membaik berlebihan dan/atau kebutuhan kalori
 Membran mukosa pengeluaran makanan Edukasi
membaik dan cairan berlebihan  Anjurkan membuat
catatan harian tentang
perasaan dan situasi
pemicu pengeluaran
makanan (mis.
pengeluaran yang di
sengaja, muntah)
 Ajarkan pengaturan
diet yang tepat
 Ajarkan keterampilan
koping untuk
penyelesaian masalah
perilaku makan
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan ahli
gizi tentang target
berat badan, kebutuhan
kalori dan pilihan
makanan.
 ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN KASUS VOMITING

I. PENGKAJIAN
A. Informasi Umum
Nama : Tn. A
Usia : 38 th
Tanggal Lahir : 07 Juli 1983
Jenis Kelamin : L
Suku bangsa : Jawa
Tgl MRS : 24 April 2021.
Waktu : 06.36 WIB
Alamat : Sumombito
Sumber Informasi : Ny. H (istri)
Tanggal pengkajian : 28 April 2021

Keluhan Utama : Pasien mengatakan muntah, pusing

Riwayat Penyakit Sekarang : Sabtu 24 April 2021 jam 03.30 pagi Tn.A mengalami pusing
dan muntah lebih dari 5 kali, lalu di bawa ke UGD RSUD Jombang pada 05.30 pada pukul
09.00 Tn.A di pindah di ruang Nakula.
Riwayat Penyakit Dahulu : satu bulan yang lalu Tn.A pernah di rawat di RS dengan
penyakit yang sama
Riwayat Penyakit Keluarga : keluarga mengatakan pasien tidak memiliki penyakit menurun
dan menular seperti hipertensi, DM
B. Aktivitas Istirahat
Subjektif (Gejala)
Pekerjaan : karyawan swasta
Aktivitas/hobi :-
Aktivitas waktu luang : memancing
Perasaan bosan/ tidak puas :-
Keterbatasan karena kondisi : tidak ada
Tidur :
Tidur siang : jarang tidur siang
Kebiasaan tidur : larut malam
Insomnia : tidak
Yang berhubungan dengan :-
Rasa segar saat bangun : -
Lain-lain : -

Obyektif (Tanda)
Respon terhadap aktivitas yang diamati : - Kardiovaskuler: - Respirasi: 22 x/menit
Status mental (mis.,menarik diri/ letargi) : -
Pengkajian Neuromuskular : -
Tidur :
Jam : 24.00
Tidur siang -
Kebiasaan tidur : larut malam
Massa/ tonus otot : kuat
Postur :-
Tremor : tidak ada
Rentang gerak : bebas
Kekuatan : lemah
Deformitas :-

Sirkulasi

Subjektif (Gejala)
Riwayat tentang: Hipertensi : tidak ada
Masalah Jantung : tidak ada
Demam rematik : tidak ada
Edema mata kaki/ kaki : tidak ada
Flebitis : tidak ada
Penyembuhan lambat :-
Klaudikasi :-
Direfleksia :-
Ekstremitas :- :-
Batuk/ hemoptisis :-
Perubahan frekuensi/ jumlah urine : ±800 cc
Obyektif (Tanda)
TD : 110/80 mmHg
Berbaring/ duduk/ berdiri : berbaring
Tekanan nadi : teraba meningkat
Gap auskultatori :-
Nadi (palpasi) :
Karotis : kuat
Temporal :-
Jugularis : tidak ada pembesaran
Radialis :-
Femoralis :-
Popliteal :-
Postibial :-
Dorsalis pedis :-
Jantung (palpasi) : simetris
Getaran : normal
Dorongan : normal
Bunyi jantung :
Frekuensi :-
Irama : vasikuler
Kualitas :-
Friksi gesek :-
Murmur : tidak ada
Bunyi napas : tidak ada suara nafas
tambahan
Desiran vaskular : vascular
Distensi vena jugularis :
Ekstremitas : hangat
Suhu : 36,50C
Warna : sawo matang

Pengisian kapiler :<2dtk

Tanda Homan’s : - Varises : - Abnormalitas kuku : -
Penyebaran/ kualitas rambut : baik
Warna : pucat Membran mukosa : kering, Bibir: pucat
Punggung kuku :-
Diaforesis : -
Integritas Ego
Subjektif (Gejala)
Faktor stres : ekonomi saat pandemi
Cara menangani stres : bercerita pada istri
Masalah-masalah finansial : ada msalah karena dampak dari pandemic covid-19
Status hubungan : menikah
Faktor-faktor budaya :-
Agama : islam
Kegiatan keagamaan : berjamaah di mushola
Gaya hidup : normal
Perubahan terakhir :-
Perasaan-perasaan :
Ketidak berdayaan :-
Keputusasaan :-
Ketidak berdayaan :-
Obyektif (Tanda)
Status emosional (beri tanda cek untuk yang sesuai) :
Tenang :-
Cemas :√
Marah :-
Menarik diri :-
Takut :-
Mudah tersinggung :-
Tidak sabar :√
Euforik :-
Respons-respons fisiologis yang terobservasi : -
Eliminasi
Subjektif (Gejala)
Pola BAB : selama MRS pasien belum bisa
BAB
Penggunaan laksatif :-
Karakter fases : Padat, berwarna kuning
BAB terakhir : sebelum MRS pada hari rabu
Riwayat perdarahan : tidak ada
Hemoroid : tidak ada
Konstipasi : tidak ada
Diare : tidak ada
Pola BAK : BAK ± 8 x/hari
Inkontimensia : tidak ada
kapan : pagi ini
Dorongan : ada
Frekuensi : ± 800 cc
Retensi : normal
Karakter urine Agak Keruh
Nyeri/ rasa terbakar/ kesulitan BAK : tidak
Riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih : tidak ada
Penggunaan diuretic : -
Obyektif (Tanda)
Abdomen : tidak ada nyeri tekan
Lunak/ keras : lunak
Massa : tidak ada
Ukuran/ lingkar abdomen :-
Bising usus : 5x/menit
Hemoroid : -
Perubahan kandungan kemih : -
BAK terlalu sering : Tidak
Produksi urin : ± 800cc

Makanan / Cairan

Subjektif (Gejala)
Diit biasa (tipe) : Tim
Jumlah makanan per hari 3x1 hari
Makan terakhir/ masukan : Tim
Pola diit :-
Kehilangan selera makan : keluarga mengatakan px
kurang selera makan
Mual/ muntah : px mengatakan muntah
Nyeri ulu hati/ salah cerna :-
Yang berhubungan dengan :-
Disembuhkan oleh :-
Alergi/ intoleransi makanan :-
Masalah-masalah mengunyah/ menelan : -
Gigi : lengkap
Berat badan biasa :-
Perubahan berat badan :-
Penggunaan diuretic : -
Obyektif (Tanda)
Berat badan sekarang : -
Tinggi badan :
Bentuk tubuh : tegap
Turgor kulit : baik
Kelembaban/ kering membran mukosa : kering
Edema : tidak ada
Umum :-
Dependen :-
Periorbital :-
Asites :-
Distensi vena jugularis :tidak ada
Pembesaran tiroid : tidak ada hernia/ massa : tidak ada
Halitosis : tidak ada
Kondisi gigi/ gusi : baik
Penampilan lidah : merah muda
Membran mukosa : pucat
Bising usus : meningkat
Bunyi napas : tidak ada bunyi nafas tambahan
Urin S/ A atau Kemstiks : -
Serum glucose(Glucometer) : -

Kebersihan

Subjektif (Gejala)
Aktivitas sehari-hari : bisa melakukan secara mandiri
Tergantung/ Mandiri : Mandiri
Mobilitas : bebas
Makan : selama di RS selera makan
pasien berkurang
Higiene : selama sakit hanya di seka
Berpakaian Pasien selalu mengganti
pakaiannya
Toileting : bisa melakukan sendiri
Waktu mandi yang diinginkan : 2x sehari (namun selama di RS pasien tidak
pernah mandi hanya di seka)
Pemakaian alat bantu/ prostetik :-
Bantuan diberikan oleh :
Obyektif (Tanda)
Penampilan umum : rapi
Cara berpakaian : rapi
Kebiasaan pribadi : sopan
Bau badan : sedikit bau
Kondisi kulit kepala : bersih
Adanya kutu : tidak ada

Subjektif (Gejala)
Rasa ingin pingsan/ pusing : pusing
Sakit kepala : ya
Frekuensi :-
Kesemutan/ kebas/ kelemahan (lokasi) :-
Stroke (gejala sisa) : -
Kejang :-
Tipe :-
Aura : -
Frekuensi :-
Status post iktal :-
Cara mengontrol :-
Mata :
Kehilangan penglihatan :-
Pemeriksaan terakhir :-
Glaukoma :-
Katarak :-
Telinga :
Kehilangan pendengaran :-
Pemeriksaan terakhir :-
Penciuman :-
Epistaksis : -

Obyektif (Tanda)
Status mental : baik
Orientasi / disorientasi :
Waktu :-
Tempat :- :-
Kesadaran : baik
Mengantuk :-
Letargi :-
Stupor :-
Koma :-
Kooperatif : px kooperatif
Menyerang :-
Delusi :-
Halusinasi :-
Afek (gambarkan) :-
Memori :
Saat ini : ingat
Yang lalu : ingat
Kaca mata :-
Kontak lensa : -
Alat bantu dengar :-
Ukuran/ rekasi pupil :
Kanan/Kiri : normal
Facial drop :
Menelan : baik
Genggaman tangan/ lepas :
Kanan/Kiri : baik
Postur : baik
Refleks tendom dalam :
Paralisis :-
Nyeri / Ketidaknyamanan
Subjektif (Gejala)
Lokasi :-
Intensitas (1-10 dimana 10 sangat nyeri) :-
Frekuensi :-
Kualitas : -
Durasi :-
Penjalaran :-
Faktor-faktor pencetus :-
Cara menghilangkan : -
Faktor-faktor yang berhubungan : -
Dampak pada aktivitas :-
Fokus tambahan :-
Obyektif (Tanda)
Mengkerutkan muka : -
Menjaga area yang sakit :-
Respons emosional :-
Penyempitan fokus :-
Perubahan TD : 110/80mmHg
Nadi : 99x/menit
Respirasi : 22 x/menit
Subjektif (Gejala)
Dispnea yang berhubungan dengan batuk/ sputum : -
Riwayat bronkitis :-
Asma :-
Tuberkulosis :-
Emifisema : -
Pneumonia kambuhan : -
Pemanjanan terhadap udara berbahaya :-
Perokok :- Pak/ hari : -
Lama dalam tahun :-
Penggunaan alat bantu pernapasan :-
Oksigen

Obyektif (Tanda)
Pernapasan : normal
Frekuensi : 22x/mnt
Kedalaman :- Simetris
:-
Penggunaan otot-otot asesori : tidak ada otot bantu nafas
Napas cuping hidung : tidak ada pernafasan cuping hidung
Fremitus :-
Bunyi napas :-
Egofoni :-
Sianosis :-
Jari tabuh : lengkap
Karakteristik sputum :-
Fungsi mental/ gelisah : -
Keamanan
Subjektif (Gejala)
Alergi/ sensitivitas :-
Reaksi : -
Perubahan sistem imun sebelumnya : -
Penyebab :-
Riwayat penyakit hubungan seksual (tanggal/ tipe) : -
Pemeriksaan :-
Perilaku resiko tinggi : -
Tranfusi darah/ jumlah :-
Kapan :-
Gambaran reaksi :-
Riwayat cedera kecelakaan : -
Fraktur/ dislokasi :
Artritis/ sendi tak stabil :-
Masalah punggung :-
Perubahan pada tahi lalat :
Pembesaran nodus :-
Kerusakan penglihatan, pendengaran :
Protese :-
Alat ambulatori :-

Obyektif (Tanda)
Suhu tubuh :
Diaforesis :-
Integritas kulit : turgor kulit baik
Jaringan parut : tidak ada
Kemerahan :-
Laserasi :-
Ulserasi :-
Ekimosis :-
Lepuh : -
Luka bakar: (derajat/ persen) :
Drainase :-
Tandai lokasi pada diagram di bawah ini :
Kekuatan Umum : baik
Tonus otot : baik
Cara berjalan : normal
ROM : normal
Parestesia/ paralisis : normal
Hasil kultur, Pemeriksaan sistem imun :normal
Seksualitas (Komponen dari Integritas dan Interaksi Sosial)
Subjektif (Gejala)
Aktif melakukan hubungan seksual : -
Penggunaan Kondom : -
Masalah-masalah/ kesulitan seksual : -
Perubahan terakhir dalam frekuensi/minat :-

Rabas penis :
Gangguan prostat :-
Sirkumsisi :
Vasektom :
Melakukan pemeriksaan sendiri :-
Payudara/ Testis : -
Prostoskopi/ pemeriksaan prostat terakhir : -

Perempuan
Usia menarke :-
Lamanya siklus :-
Durasi :-
Periode mentruasi terakhir :-
Menopouse : -
Rabas vaginal :-
Berdarah antara periode :-
Melakukan pemeriksaan payudara sendiri/ mammogram : -
PAP smear terakhir : - Payudara/penis/testis :-
Obyektif (Tanda)
Pemeriksaan :-
Kutil genital/ lest : -
Interaksi Sosial
Subjektif (Gejala)
Status perkawinan :-
Hidup dengan : istri dan anak
Masalah-masalah/ stres :-
Keluarga besar : iya
Orang pendukung lain : keluarga
Peran dalam struktur keluarga : Kepala keluarga
Adanya laringektomi :-
Masalah-masalah yang berhubungan dengan penyakit/ kondisi : -
Perubahan bicara : tidak ada
Penggunaan alat bantu komunikasi : tidak ada
Obyektif (Tanda)
Bicara : Jelas
Tak jelas :-
Tidak dapat dimengerti :-
Afasia :-
Pola bicara tak biasa/ kerusakan :-
Pengunaan alat bantu bicara :-
Komunikasi verbal/ nonverbal dengan keluarga/ orang terdekat lain: komunikasi normal
Pola interaksi keluarga (perilaku) : saling membantu
Penyuluhan/Pembelajaran
Subjektif (Gejala)
Bahasa dominan (khusus) : bahasa jawa
Tingkat pendidikan :-
Ketidakmampuan belajar :-
Melek huruf : bisa membaca
(khusus) :-
Keterbatasan kognitif
Keyakinan kesehatan/ yang dilakukan: berdoa
Orientasi spesifik terhadap perawatan kesehatan (spt, dampak dari agama/ kultural yang di
anut) : - Faktor resiko keluarga (tandai hubungan) : anak
Diabetes :-
Tuberkulosis :-
Penyakit jantung :-
Stroke :-
TD tinggi :-
Epilepsi :-
Penyakit ginjal :-
Kanker :-
Penyakit jiwa :- Lain-lain: -
Obat yang diresepkan (lingkari dosis terakhir) :
- Sukralfat 3x1
- Iansoprazol
- Sistenol 2x1
- Injeksi granisetron 1x1

Obat tanpa resep: Obat-obat bebas : -

Obat-obat jalanan :-
Tembakau :-
Perokok tembakau :-
Penggunaan alkohol (jumlah/ rekuensi):-
Diagnosa saat masuk perdokter :
Alasan di rawat per pasien :-
Riwayat keluhan terakhir : muntah
Harapan pasien terhadap perawatan/ pembedahan sebelumnya: semoga cepat sembuh
Bukti kegagalan untuk perbaikan :-
Pemeriksaan fisik lengkap terakhir : dilakukan sebelum pulang
Discharge Planning
DRG yang menunjukkan lama dirawat rata-rata :
Tanggal informasi di dapatkan :
Tanggal pulang yang diantisipasi :-
Sumber-sumber yang tersedia :
Orang : keluarga
Keuangan :-
Perubahan-perubahan yang diantisipasi dalam situasi kehidupan setelah pulang :
akan melakukan istirahat terlebih dahulu setelah pulang
Area yang mungkin membutuhkan perubahan/ bantuan :
Penyiapan makanan : di bantu
Berbelanja :-
Transportasi : Mandiri
Ambulasi : Mandiri
Obat/ trapi IV :-
Pengobatan : Mandiri
Perawatan luka :-
Peralatan :-
Bantuan perawatan diri (khusus) : -
Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Darah Lengkap (24 April 2021)
Darah Rutin Hasil Nilai Normal
Hematologi
Darah Lengkap
Hb 13,1 (13-16) gr/dl
Leukosit 3,52 4000-10.000 sel/mm3
Limfosit 17,0-48,0 %
Neutrofil 43,0-76,0 %
Basofil 0-1 %
Eosinofil 1-3 %
Monosit 2-8 %
Trombosit 150.000-400.000/ mm3
Eritrosit 4,25 4,0-5 juta/ mm3
Hematokrit (PCV) 36,0
MCV 60,0-97,0 FL
MCH 31,5-35,0 gr/dl
Faal Ginjal
Bun (UREA) 8- 23 mg/dl
Creatinin 0,3-1,3 mg/dl
Elektrolit
Natrium 147 135-148 mmol/L
Kalium 4,39 3,7-6,3 mmol/L
Klorida 96-109 mmol/L
 ANALISA DATA
Nama pasien : Tn.A
No RM :
Dx Pasien :
No DATA MASALAH ETIOLOGI
1 DS : Hipovolemia Kehilangan cairan aktif
pasien mengatakan muntah lebih
dari 2 kali
DO :
- GCS 4 5 6
- Kesadaran composmentis
- Pasien tampak lemas
- TD : 110/80
- Spo2 : 99
- N : 66
- Suhu : 36,6 0C

Ds : Resiko Defisit Nutrisi Faktor Psikologis

Pasien mengatakan enggan untuk (keengganan untuk
makan
makan)
DO :

- Porsi makan utuh, tidak

habis
- Mukosa bibir tampak
kering, pucat
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO
TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN
DIAGNOSA
28 April 2021 D.0023 1. Hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan
aktif

2. Resiko defisit nutrisi berhubungan dengan faktor

D.0032
psikologis (keengganan untuk makan)
 SLKI SIKI
No Diagnose
Definsi Kriteria Definisi Intervensi
1 Hipovolemia Status Cairan  Tekanan nadi Manajemen Tindakan :
berhubungan hipovolemia
Definisi : kondisi membaik Observasi
dengan Definisi :
kehilangan volume cairan  Tekanan darah mengidentifikasi dan
cairan aktif mengelola penurunan  Periksa tanda dan gejala
intravaskuler, membaik volume cairan hipovolemia (frekuensi nadi
interstisial, dan/atau  Membran mukosa intravaskuler
meningkat, nadi teraba lemah,
intraseluler membaik
tekanan darah menurun, tekanan
 Turgor kulit
nadi menyempit, turgor kulit
membaik
menurun, membran mukosa
kering, volume urin menurun,
hematokrit meningkat, haus,
lemah)
 Monitor intake dan output cairan
Teraupetik
 Hitung kebutuhan cairan
 Berikan asupan cairan oral
Edukasi
 Anjurkan memperbanyak asupan
cairan oral
Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian cairan IV
isotonis (mis. NaCl,RL)
 Kolaborasi pemberian cairan IV
hipotonis (mis. glukosa 25%. NaCl
0,4%)

2 Resiko defisit Status Nutrisi  Porsi makanan yang Manajemen Tindakan:

nutrisi gangguan makan
Definisi : dihabiskan meningkat Observasi
berhubungan Definisi:
dengan faktor Keadekuatan asupan  Nyeri abdomen mengidentifikasi dan
psikologi mengelola diet yang  Monitor asupan dan keluarnya
nutrisi untuk memenuhi menurun
(keengganan buruk, olahraga makanan dan cairan serta
untuk makan) kebutuhan metabolisme  Berat badan membaik berlebihan dan/atau
pengeluaran makanan kebutuhan kalori
 Nafsu makan dan cairan berlebihan Edukasi
membaik
 Anjurkan membuat catatan harian
 Bising usus membaik
tentang perasaan dan situasi
 Membran mukosa pemicu pengeluaran makanan
membaik (pengeluaran yang di sengaja,
muntah)
 Ajarkan pengaturan diet yang tepat
 Ajarkan keterampilan koping
untuk penyelesaian masalah
perilaku makan
Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
target berat badan, kebutuhan kalori
dan pilihan makanan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Tanggal Diagnose Implementasi Evaluasi Paraf

1 28- Hipovolemia  Periksa tanda dan gejala hipovolemia S: pasien mengatakan masih muntah
April- berhubungan
2021 dengan Hasil : TD : 110/80, N: 66x/menit, membran O : pasien tampak lemas
kehilangan 0
mukosa kering, suhu : 36,6 C
cairan aktif A: masalah belum teratasi
 Memberikan asupan cairan oral
Hasil : pasien mau minum P : Intervensi di lanjutkan
- Sukralfat 3x1
 Kolaborasi pemberian cairan IV - Iansoprazol
Hasil : pasien diberikan cairan infus sodium - Sistenol 2x1
- Injeksi granisetron 1x1
chloride

2 28- Resiko  Monitor asupan dan keluarnya makanan dan S : pasien mengatakan enggan untuk makan
April- defisit
cairan serta kebutuhan kalori
2021 nutrisi O:
berhubungan  Anjurkan membuat catatan harian tentang
- Mukosa bibir kering, tampak pucat
dengan
faktor perasaan dan situasi pemicu pengeluaran - Porsi makan utuh
psikologi makanan (pengeluaran yang di sengaja, - GCS = 456
(keengganan - TD = 110/80
untuk muntah) - N = 66x/menit
makan)  Ajarkan pengaturan diet yang tepat - S = 36,60C
- RR = 22x/menit
 Ajarkan keterampilan koping untuk
- Sp02 = 99
penyelesaian masalah perilaku makan
 A : masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

29-  Periksa tanda dan gejala hipovolemia S: pasien mengatakan masih muntah 2 kali
April-
2021 Hasil : TD : 90/80, N: 76x/menit, membran O : pasien tampak lemas
0
mukosa kering, suhu : 36,7 C
A: masalah belum teratasi
 Memberikan asupan cairan oral
Hasil : pasien mau minum P : Intervensi di lanjutkan
- Sukralfat 3x1
 Kolaborasi pemberian cairan IV - Iansoprazol
Hasil : pasien diberikan cairan infus sodium - Sistenol 2x1
Injeksi granisetron 1x1
chloride

29-  Monitor asupan dan keluarnya makanan dan S : pasien mengatakan enggan untuk makan
April-
cairan serta kebutuhan kalori
2021 O:
 Anjurkan membuat catatan harian tentang - Mukosa bibir lembab, tidak tampak pucat
perasaan dan situasi pemicu pengeluaran - Sudah mulai makan sedikit-sedikit
makanan (pengeluaran yang di sengaja, - Porsi makan habis setengah
- GCS = 456
muntah) - TD = 90/60
 Ajarkan pengaturan diet yang tepat - N = 76x/menit
- S = 36,70C
 Ajarkan keterampilan koping untuk
- RR = 20x/menit
penyelesaian masalah perilaku makan - Sp02 = 99
A : masalah teratasi sebagian
 P : Intervensi dilanjutkan

30-  Periksa tanda dan gejala hipovolemia S: pasien mengatakan sudah tidak muntah
April-
2021 Hasil : TD : 120/90, N: 85x/menit, membran O : pasien tidak tampak lemas
0
mukosa kering, suhu : 36,7 C
A: masalah teratasi
 Memberikan asupan cairan oral
Hasil : pasien mau minum P : Intervensi dihentikan

 Kolaborasi pemberian cairan IV

Hasil : pasien diberikan cairan infus sodium
chloride
30-  Monitor asupan dan keluarnya makanan dan S : pasien mengatakan sudah mau makan
April-
cairan serta kebutuhan kalori
2021 O:
 Anjurkan membuat catatan harian tentang - Mukosa bibir lembab, tidak tampak pucat
perasaan dan situasi pemicu pengeluaran - Porsi makan habis
makanan (pengeluaran yang di sengaja, - GCS = 456
- TD = 120/90
muntah) - N = 85x/menit
 Ajarkan pengaturan diet yang tepat - S = 36,70C
Ajarkan keterampilan koping untuk - RR = 20x/menit
- Sp02 = 100
penyelesaian masalah perilaku makan A : masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
 DAFTAR PUSTAKA

Putra, Deddy Satriya. Muntah pada anak. Di sunting dan di terbitkan Klinik Dr. Rocky™. Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSUD Arifin

Achmad/ FK-UNRI. Pekanbaru

  Suraatmaja, Sudaryat. 2005. Muntah pada bayi dan anak dalam kapita selekta gastroenterologi anak. CV. Sagung Seto. Jakarta

http://rinimustikasari.blogspot.com/2009/11/muntah-pada-bayi-dan-anak.html