AREA UNIT / Layanan Mei

JUDUL INDIKATOR TARGET

INDIKATOR Terkait Hasil
AREA KLINIS
Kelengkapan Asesmen Awal Medis Pasien Kebidanan Kandungan ≤
1 Tulip 100% terisi
24 jam
Kelengkapan Asesmen Awal Perawat Pasien Kebidanan Kandungan
2 Tulip 100% terisi
≤ 24 jam

Pelaporan nilai kritis lab kebidanan dan kandungan kepada dokter

3 Laboratorium 100% tidak ada kejadian
yang mengirim <30 menit setelah validasi .

4 Yanmed Kepatuhan DPJP terhadap CP Kebidanan Kandungan ≥ 80% terisi

Kelengkapan pengisian assessment awal medis pasien baru di poli
5 IRJ ≥ 80% terisi
kandungan dan kebidanan

6 PPI Persentase Infeksi luka daerah operasi pada pasien Cessar (SC) < 1,5 % terisi

AREA MANAJEMEN

1 IRJ Waktu tunggu rawat jalan pasien kebidanan dan kandungan 60 Menit terisi

2 IGD Respon time IGD < 5 menit 100% terisi

Kepatuhan waktu visite dokter spesialis kebidanan dan kandungan
3 Tulip ≥ 80% terisi
(DPJP)
4 IBS Penundaaan operasi SC elektif <5% terisi
Kepatuhan Penggunaan Obat Formularium Nasional untuk Pasien
5 Farmasi ≥ 80% terisi
JKN Kebidanan Kandungan
Kepuasan pasien dan keluarga pasien kebidanan dan kandungan di
6 Humas ≥ 80% terisi
rawat inap dan rawat jalan
7 Keuangan Cost recovery rawat inap tulip ≥65% terisi
SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Kepatuhan petugas di irna Tulip dalam melakukan identifikasi

1 Tulip 100% terisi
pasien kebidanan kandungan saat hendak melakukan tindakan

Verbal order yang ditanda tangani oleh dokter dan perawat/bidan di

2 Tulip 100% terisi
irna tulip dalam waktu 24 jam.
3 Farmasi Kepatuhan pemberian label obat high alert 100% terisi

4 IBS Kepatuhan melakukan Time Out dalam prosedur Sectio Caesar 100% terisi

Persentase Kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan

5 Tulip kebersihan tangan dengan metode 5 momen di Rawat Inap > 85 % terisi
kebidanan dan kandungan
Kepatuhan upaya pencegahan resiko cedera akibat pasien jatuh di
6 Tulip 100% terisi
ruang rawat inap kebidanan dan kandungan
 B. INDIKATOR MUTU NASIONAL

NO UNIT TERKAIT JUDUL TARGET Mei

Tim Keselamatan
1 Pasien rumah Sakit Kepatuhan identifikasi pasien 100% terisi
(TKPRS)
2 IGD Respon time IGD < 5 menit 100% terisi
3 IRJ Waktu tunggu rawat jalan ≤ 60 menit 60 menit terisi
4 IBS Penundaan operasi elektif <5% terisi
5 IRNA terisi
Tulip terisi
Edelweis terisi
Aster Kepatuhan jam visite dokter ≥ 80% terisi
Anggrek terisi
Mawar terisi
Melati terisi
6 Laboratorium Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium 100% terisi
Kepatuhan penggunaan formularium nasional (FORNAS) untuk
7 Farmasi ≥ 80% terisi
provider BPJS
8 Komite PPI Kepatuhan cuci tangan ≥ 85% terisi
9 IRNA terisi
Tulip terisi
Edelweis terisi
Aster Kepatuhan upaya pencegahan resiko cedera akibat pasien jatuh pada terisi
100%
Mawar pasien rawat inap terisi
Anggrek terisi
Melati terisi
IRI terisi
10 Pelayanan Medis Kepatuhan terhadap Clinical Pathway ≥ 80% terisi
11 Humas Kepuasan pasien dan keluarga ≥ 85% terisi
12 Tim komplain Kecepatan respon terhadap komplain > 75% belum terisi
 C. INDIKATOR MUTU UNIT

NO UNIT JUDUL INDIKATOR TARGET Mei

1 IGD Respon time IGD < 5 menit 100% terisi
Kejadian pasien jatuh < 3% terisi
2 IRJ Waktu tunggu rawat jalan < 60 menit terisi
3 Tulip Pemberian ASI eksklusif kepada bayi baru lahir 100% terisi
Kejadian pasien jatuh < 3% terisi
4 Edelweis Kejadian pasien jatuh < 3% terisi
5 Aster Kejadian pasien jatuh < 3% terisi
6 Mawar Kejadian pasien jatuh < 3% terisi
7 IRI Kejadian dekubitus < 1,5 %0 terisi
8 Anggrek Kejadian Pasien Jatuh < 3% terisi
9 Melati Kejadian Pasien Jatuh < 3% terisi
9 IBS Tidak adanya kejadian operasi salah sisi 100% terisi
Hasil pelayanan sterilisasi autoclave permintaan dari IBS dalam
10 CSSD 100% terisi
waktu 12 jam
Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan pada pasien rawat
11 Farmasi 3% terisi
jalan > 60 menit
Keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan pada pasien
3% terisi
rawat jalan > 20 menit
Penulisan resep sesuai dengan formularium ≥ 80% terisi
12 Laboratorium Waktu Tunggu Pelayanan Laboratorium ≤ 120 menit terisi

Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium 100% terisi

13 Radiologi Tidak adanya kesalahan pemberian hasil radiologi 100% terisi

Hasil expertise radiologi < 3 jam 100% terisi

14 Fisioterapi Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medis 100% terisi

Penyediaan berkas rekam medis rawat jalan ≤ 10 menit sejak

12 Rekam medis 100% terisi
permintaan sampai disediakan oleh rekam medis
16 Gizi Ketepatan waktu pemberian diet ke pasien 90% terisi
Sisa makanan pasien < 20% ≥ 80% terisi

17 Diklat Karyawan Yang Mendapat Pelatihan Minimal 20 Jam Pertahun ≥ 60% terisi

17 Personalia Rata-rata hari yang dibutuhkan untuk melakukan rekrutmen 45 hari 100% terisi
 Angka kepuasan pasien dan keluarga terhadap pelayanan rawat
18 Humas ≥ 85% terisi
inap, rawat jalan dan gawat darurat

Administrasi umum
19 dan kesehatan Hasil uji baku mutu limbah cair IPAL 100% terisi
lingkungan

Ketepatan waktu penyelesaian laporan keuangan tanggal 5 setiap

20 Keuangan 100% terisi
bulannya
Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat
21 PBO ≤ 120 menit terisi
inap
22 Marketing Peningkatan kunjungan pasien rawat inap 3% terisi
Peningkatan kunjungan pasien rawat jalan 3% terisi
23 Internal audit Angka pencapaian Audit oleh SPI 1 kasus perbulan 100% terisi
24 BPJS Penyerahan berkas klaim ke kantor BPJS sesuai jadwal 100% terisi

25 Logistik Ketersediaan stok minimum sesuai dengan standar yang ditentukan 100% terisi

26 Pembelian Kesesuaian barang yang dipesan dengan yang diterima 100% terisi
27 Pendaftaran Tidak ada kejadian kesalahan identitas pasien 100% terisi
Terlaksananya pembacaan analisis jejak pendapat customer setiap
28 Customer service 100% terisi
hari jumat atau sesuai jadwal ditentukan
29 Satpam Keteraturan patrol paling lama 1x dalam 1 jam 90% terisi
30 Kendaraan Keteraturan pengecekan kondisi kendaraan setiap hari 100% terisi
31 Kebersihan Ketepatan waktu pemeliharan toilet di area rumah sakit >90% terisi
32 Laundri Tidak Adanya Kejadian linen hilang 100% terisi
33 Bakery Kenaikan penjualan dari target yang ditentukan 1% belum terisi
34 IPSRS Respon time menanggapi kerusakan alat max 15 menit > 80 % terisi
35 IT Level IT siloed 1 di 29 unit konektivitas 100% terisi

36 Pemulasaran jenazah Kepatuhan penggunaan APD pada pelayanan pemulasaran jenazah > 80 % terisi

37 Tim komplain Kecepatan terhadap komplain sesuai grading 1x24 jam > 75% belum terisi
Kunjungan kerohanian pasien berupa didoakan, konseling,
38 Kerohanian >90% terisi
perminyakan
39 Komite PPI Kejadian phlebitis < 5% terisi
40 Komite K3 Kejadian tertusuk jarum suntik 0% belum terisi

D. INDIKATOR MUTU LAYANAN

 AREA
NO JUDUL INDIKATOR TARGET Mei
INDIKATOR
1 IGD (ARK) Kelengkapan berkas rujukan pasien dari IGD 100% terisi
2 Tulip (PONEK) Kejadian Tidak Dilakukan Inisiasi Menyusui Dini (IMD) 0.50% terisi
Keterlambatan Penyediaan darah > 60 menit 0.50% terisi
Rekam Medis
4 Profil Ringkasan Medis Rawat Jalan (PRMRJ) 100% terisi
(ARK)
5 Komite PPI Kejadian IDO ≤2% terisi
Kejadian ISK ≤ 4,7%0 terisi
Kejadian VAP ≤ 5,8 %0 terisi
Kejadian HAP ≤ 1 %0 terisi

E. INDIKATOR MUTU KONTRAK

AREA
NO JUDUL INDIKATOR TARGET Mei
INDIKATOR
Respon time menanggapi kerusakan alat CT-Scan dalam waktu
1 Radiologi 100% terisi
1x24 jam

2 Laboratorium Respon time menanggapi kerusakan alat laboratorium 1x24 jam 100% tidak ada kejadian

3 Parkir (Satpam) Tidak terjadinya kehilangan di areal pemarkiran 100% terisi