I.

KETERANGAN UMUM PENDERITA

Nama : Ny. Q

TTL/Umur : 30-12-1959/61 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan :-

Alamat : Tengaran Kab. Semarang

No RM : 188094

II. DATA DATA MEDIS RUMAH SAKIT

A. DIAGNOSIS MEDIS :
PPOK (Penyakit Paru Obstruksi Kronik)
B. CATATAN KLINIS :
(Medika mentosa, hasil lab, EKG, Foto rontgen, CT-Scan, catatan operasi,
spirometri, analisa gas darah, dll yang terkait dengan permasalahan fisioterapi)
1. Laboratorium
- Gds 150mg/DL
- OT (SgOT) 32
- PT (SgPT) 17
- Hb (Hemoglobin) 12,0
- Urea 14,1
- Kreatinin 0,41
- MTB detected (-)
- HbsAg non reactive
- PCR non reactive
2. Rontgen
- Bronkovaskuler mark ++
- Bronkopneumonia pada basal paru +/+
- CTR jantung 23℅
3. EKG
- LVH dengan STEMI dan OMI inferior aVF
4. Medika mentosa
 - O2 5L/menit
- Infus RL 20 tpm
- Injeksi MP 125mg/24 jam
- Injeksi sanmol 200mg/8 jam
- Injeksi aminophilin 1 A
- N-Ace
- Amiodaron
- cpg 5mg x1
- Nebu c:p=1:1/8jam

C. TERAPI UMUM (GENERAL TREATMENT)

Dokter dan medika mentosa

D. RUJUKAN FISIOTERAPI DARI DOKTER

Mohon tindakan fisioterapi atas nama Ny.Q dengan diagnosa PPOK

III. SEGI FISIOTERAPI

A. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
Body Chart

1. KELUHAN UTAMA
Keluhan utama : pasien mengeluhkan sesak nafas, batuk disertai dahak, mudah
capek, sulit makan, minum kurang, dan mual.
a. Sesak napas Y : dirasakan
b. Batuk Y : dirasakan
 c. Dahak Y/T : saat batuk tapi sulit keluar
d. Nyeri dada Y/T : dirasakan
2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
Pasien masuk rumah sakit pada tanggal 3 Agustus 2020 dengan keluhan
sesak nafas, batuk, mudah capek, riak sulit keluar, makan sulit, minum kurang dan
mual.
3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
Pasien memiliki riwayat PPOK, terakhir rawat inap April 2020
4. RIWAYAT PRIBADI:
Pasien adalah perokok aktif
5. RIWAYAT PENYAKIT PENYERTA:
CPC, PJI dan HT
6. RIWAYAT KELUARGA:
Tidak ada keluarga yang mengalami penyakit serupa
7. STATUS SOSIAL
(Lingkungan kerja, tempat tinggal, aktivitas rekreasi dan diwaktu senggang,
aktivitas sosial)
Pasien tinggal di lingkungan yang kurang bersih.

B. PEMERIKSAAN OBYEKTIF

1. PEMERIKSAAN TANDA VITAL

a. Tekanan darah : 170/115 mmHg
b. Denyut Nadi : 115 x / menit
c. Heart rate : 113-115 x / menit
d. PD : 1-2
e. Respiratory rate : 26x/menit
f. Temperatur : 36,6 ºC
g. Tinggi Badan : 150 cm
h. Berat Badan : 58 kg
i. SpO2 : 90%

2. INSPEKSI
a. Pasien tampak lemah dan pucat
b. Respiratori equipment: pasien menggunakan alat bantu nasal canule O2
 c. Terpasang infus set
d. Bentuk dada: Pigeon Chest (pectus carinatum)

e. Pola pernafasan: (Normal, Prolonged expiration, pursed lip breathing)

Pursed lip breathing patologis

f. Clubbing finger: tidak ada

3. PALPASI
- Suhu general hangat
- Spasme pada m. Intercostal(+), Diafragma(+), m. Sternocleidomastoideus(+), m.
Upper trapezius (+), m. Scalenus.
- Pengembangan Thorak sempit balance kanan kiri
- Pada saat batuk otot perut mengeras sering kram
- Vocal fremitus : Hipervesikuler di apek paru kanan dan kiri
4. PERKUSI
Tidak dilakukan

5. AUSKULTASI
Pulmonal
- Ronchi (+/+)
- Wheezing (+)
- Mur mur minimal pada basal jantung sisi lateral kiri

Cor
- Bunyi jantung 1-2 takikardi reguler
- Bising (-)
- Mur mur minimal

6. PEMERIKSAAN FUNGSI GERAK DASAR

a. Pemeriksaan gerak pasif
Tidak dilakukan
b. Pemeriksaan gerak aktif
Tidak dilakukan
c. Pemeriksaan gerak isometrik
SMI (sustained maximal inspiration) hanya dapat dilakukan 1-2 det

7. PEMERIKSAAN EKSPANSI THORAKS

Inspirasi Ekspirasi Selisih

Axilla 85 86.3 1.3

ICS 4 85.4 86.1 0,7

 Processus Xypoideus 85.8 86.5 0,7

8. PEMERIKSAAN SESAK NAPAS (VAS, Borg Scale)

Pemeriksaan sesak napas dengan Borg Scale

Nilai Intensitas

0 Tidak sesak sama sekali

0,5 Sesak sangat ringan sekali

1 Sesak sangat ringan

2 Sesak ringan

3 Sesak sedang

4 Sesak kadang berat

5 Sesak berat

6 Sesak berat

7 Sesak sangat berat

8 Sesak sangat berat

9 Sesak sangat berat sekali, hampir maksimum

10 Maksimum

Didapatkan nilai 4 pada saat assesment sp amino

9. PEMERIKSAAN NYERI dengan VAS

Nyeri diam pada dada = 3

10. PEMERIKSAAN SPIROMETRI

Didapatkan hasil sebagai berikut:
- VC 42℅
- FVC 48℅ (kurang dari 80% = tidak normal)
- FEV-1 65℅ (tidak normal, tahap sedang)

11. PEMERIKSAAAN PANJANG OTOT

 Tidak dilakukan

12. PEMERIKSAAN KOGNITIF, INTRAPERSONAL DAN INTERPERSONAL

a. Kognitif : baik, pasien dapat menceritakan kondisi yang dialami pasien dan
pasien mampu menjawab semua pertanyaan dari fisoterapist
b. Intrapersonal : pasien mempunyai semangat yang tinggi untuk latihan
pernapasan yang artinya pasien memiliki motivasi yang tinggi untuk sembuh
c. Interpersonal : pasien mampu mengikuti arahan fisioterapi dengan baik

13. PEMERIKSAAN KEMAMPUAN FUNGSIONAL

Pemeriksaan kemampuan fungsional Menggunakan Indeks Barthel dengan hasil
ketergantungan penuh.

No. Item yang dinilai Skor

1. Makan 0  = Tidak mampu
1  = Butuh bantuan memotong lauk, mengoles
        mentega dll
2  =  Mandiri
2. Mandi 0  = Tergantung orang lain
1  =  Mandiri
3. Perawatan diri 0 = Membutuhkan bantuan orang lain
1 = Mandiri dalam perawatan muka, rambut,
   gigi, dan bercukur
4. Berpakaian 0  =  Tergantung orang lain
1  =  Sebagian dibantu (misal mengancing
        baju)
2  =  Mandiri
5. Buang air kecil 0  =  Inkontinensia atau pakai kateter dan tidak terkon
trol
1  =  Kadang Inkontinensia (maks, 1x24 jam)
2  =  Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7 hari)
6. Buang air besar 0  =  Inkontinensia (tidak teratur atau perlu enema)
1  =  Kadang Inkontensia (sekali seminggu)
 2  =  Kontinensia (teratur)
7. Penggunaan toilet 0  =  Tergantung bantuan orang lain
1  =  Membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan be
berapa hal sendiri
2  =  Mandiri
8. Transfer 0  =  Tidak mampu
1  =   Butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
2  =   Bantuan kecil (1 orang)
3  =   Mandiri
9. Mobilitas (berjalan d 0  =   Immobile (tidak mampu)
i permukaan datar)
1  =   Menggunakan kursi roda
2  =   Berjalan dengan bantuan satu orang
3  =   Mandiri (meskipun menggunakan alat bantu sep
erti, tongkat)
10. Naik turun tangga 0  =   Tidak mampu
1  =   Membutuhkan bantuan (alat bantu)
2  =   Mandiri

Hasil dari pemeriksaan Indeks Bartel di kategorikan menjadi 5 kategori dengan

rentang nilai berikut ini :
Skor 20 : Mandiri
Skor 12-19 : Ketergantungan Ringan
Skor 9-11 : Ketergantungan Sedang
Skor 5-8 : Ketergantungan Berat
Skor 0-4 : Ketergantungan Penuh

C. DIAGNOSIS FISIOTERAPI
a. Impairment
- Adanya sesak napas
- Adanya sputum
- Adanya nyeri pada dada
- Adanya spasme pada otot-otot pernapasan
b. Functional Limitation
Pasien mengalami hambatan dalam melakukan aktivitas sehari-hari, fungsional
 pasien mengalami ketergantungan penuh.
c. Disability
Pasien belum mampu melakukan aktivitas kesehariannya karena masih dirawat inap
di RS Paru Dr. Ario Wirawan Salatiga.

D.