RESUME KEPERAWATAN PADA BY R.

W
DENGAN DIAGNOSA BROMKOPNEMONIA DI RUANGAN PICU
RSUP PROF D.r R. D KANDOU MANADO

DISUSUN OLEH :
CHINDY KUSUMADIRA TAMPILANG
711490120005

PRODI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES MANADO
2021
 FORMAT PENGKAJIAN GAWAT DARUR AT

A. IDENTITAS KLIEN
Nama pasien : By. R.W Umur: 7 bln Jenis kelamin: Pr No. RM : 730524
Nama keluarga: Ny I.R Agama : Kristen Pekerjaan : swasta
Alamat kantor: - Telp / HP: -
Alamat rumah: Tomohon
Diagnosa Medik : Bronkopnemonia
Datang ke RS tgl : 30/5/21 Kendaraan:  Ambulan 118.  Mobil pribadi.
pukul : 06.27  Kendaraan lain :

B. PENGKAJIAN
Keluhan utama : bayi pucat, gelisah, demam
A. Airway
√ Bebas  Tidak Bebas : Pangkal lidah jatuh  Sputum  Darah  Spasme  Benda
Asing  Suara nafas : √Normal  Stridor  Tidak ada suara napas
Sianosis Gelisah Lain-lain......................…………

B. Breathing
Frekuensi nafas: 33x/menit. Irama nafas : √Teratur  Tidak teratur
Pola nafas :  Apneu Dispneu  Bradipneu  Takhipneu  Orthopneu
Bunyi Nafas :  Vesikuler  Wheezing  Stridor Ronkhi
Penggunaan otot bantu nafas :  Retraksi dada √ Cuping hidung
Jenis pernafasan :  Pernafasan dada  Pernafasan perut.  Kussmaul  Cheyne-Stokes

C. Circulation
Akral :  Hangat √ Dingin. Pucat : √ Ya Tidak . Sianosis : Ya √Tidak
Pengisian Kapiler : √ < 2 detik  > 2 detik. Nadi : √ Teraba  Tidak teraba. Frek : 136x/m
Irama nadi :  Teratur √Tidak teratur. Tekanan darah : -
Perdarahan :  Ya Tidak. Jika Ya : CC Lokasi pendarahan : hidung&gusi
Kelembaban kulit : Lembab √Kering. Turgor : Normal √Kurang
Lain-lain…
Adanya riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besar :  diare,  muntah,  luka bakar
perdarahan.
Akral :  Hangat  Dingin. Pucat : Ya Tidak. Sianosis : Ya Tidak
Pengisian Kapiler :  < 2 detik  > 2 detik. Nadi: Teraba  Tidak teraba
Tekanan darah 90/70 mmHg. Perdarahan :  Ya Tidak. Jika Ya ………. CC
Lokasi pendarahan...............
Kelembaban kulit : Lembab  Kering. Turgor :  Normal  Kurang
Luas luka bakar …. % Grade: ...................... Lain-lain………………
D. Disability.
Tingkat kesadaran : Nilai GCS E: 4, M: 6, V: 5
Pupil : √ Normal. Respon Cahaya + / - Ukuran pupil : √ Isokor  An Isokor
Diameter :  1mm √ 2 mm  3 mm  4mm
Penilaian Ekstremitas : Sensorik √ Ya  Tidak. Motorik : √Ya  Tidak
Lain-lain………………

E. Exposure.
Adanya trauma pada daerah : - Adanya jejas / luka pada daerah :
- Ukuran luas cm2 - kedalaman luka :
Lokasi nyeri pada daerah: abdomen lamanya nyeri: 1-2 menit Intensitas: Skala nyeri: 5
Lain-lain………………
F. Fahrenheit ( Suhu Tubuh)
Suhu 39.0°C Lamanya terpapar suhu panan / dingin........jam
Riwayat pemakaian obat : -
Riwayat penyakit :  Metabolik  Kehilangan cairan  Penyakit SSP.  Cedera kepala
Hipoglikemia. Dampak tindakan Medis ( iatrogenik)  Pemberian cairan infus yang
terlalu dingin Pemberian tranfusi darah yang masih dingin.
Lain-lain………………
G. Riwayat kesehatan
1. riwayat keluhan utama : bayi pucat, gelisah, dan demam
2. riwayat kesehatan sekarang : bayi demam sejak 2 hari smrs, gelisah sejak 6 jam smrs
pucat, muntah 2x, tampak sesak.
3. Riwayat dahulu : orang tua pasien mengatakan baru pertama kali sakit seperti ini
4. Riwayat keluarga : ibu pasien mengatakan tidak ada dalam keluarga yang menderita
penyakit yang sama

H. Riwayat Tumbuh Kembang

I. Pertumbuhan Fisik
a. Berat badan : 5 kg
b. Tinggi badan : 54 cm
II. Perkembangan tiap tahap
Usia anak saat : 7 bulan
a. Berguling : 6 bln
b. Duduk : belum bisa
c. Merangkak : belum bisa
d. Berdiri : belum bisa
e. Berjalan : belum bisa
f. Senyum kepada orang lain pertama kali : 2 bln
g. Bicara pertama kali : belum bisa
h. Berpakaian tanpa Bantuan : belum bisa
III. Riwayat Imunisasi
No Jenis Immunisasi Waktu Pemberian Reaksi setelah pemberian

1. BCG 0 bln Tidak ada

2. DPT (I,II,III) I : 2 bln -
II : 3 bln
III : -
3. Polio (I,II,III,IV) I : 2 bln Demam
II : 3 bln
III : 4 bln
IV : -
4. Campak I:- Tidak ada
5. Hepatitis Hepatitis B : saat lahir Tidak ada
Hepatitis A : -

I. Pemeriksaan Fisik
I. Keadaan Umum Pasien : Lemah
Tanda-tanda Vital:
- Suhu : 39 °c
- Nadi : 136x/m
- Respirasi : 36x/m
- Tekanan darah :-
II. Antropometri
- Tinggi badan : 54 cm
 - Berat badan : 5 gram
- Lingkar kepala : 42 cm
- Lingkar lengan atas : 14 cm
- Lingkar dada : 40 cm

J. Psikologis Keluarga Pasien

Orang tua pasien mengatakan merasa cemas melihat kondisi anaknya yang masih kecil
terbaring lemah di tepat tidur mnggunakan oksigen dan infuse..
K. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium:
Parameter Nilai Rujukan Hasil

HEMATOLOGI

Leukosit 6.0-16.0 /uL 35.9 /uL

Eritrosit 3.90 – 5.10 10^6/uL 3.88 10^6/uL
Hemoglobin 11.1 – 14.1 g/dL 9.9 g/dL
Hematokrit 37.0 – 47.0 % 40.7 %
Trombosit 200 – 550 10^3/uL 760 ^3/uL
MCH 27.0 – 35.0 pg 26.6 pg
MCHC 30.0 – 40.0 g/dL 32.6 g/dL
001 Eosinofil 1–5 % 0%
002 Basofil 0–1 % 1%
003 Netrofil Batang 2–8 % 0%
004 Netrofil Segmen 50 70 % 51 %
005 Limfosit 20 – 40 % 31 %
006 Monosit 2–8 % 17 %
MCV 80.0 – 100.0 fL 81.7 fL

KIMIA KLINIS

SGOT <33 U/L 49

SGPT <43 U/L 77
Ureum darah 10-40 mg/dL 9
Creatinin darah 0.5-1.5 mg/dL 0.1
Albumin 3.50-5.70 g/dL 3.74
Chlorida darah 98.00-109.0 mEq/L 91.7

HEMOSTATIS

Fibrinogen 206 200-400

D-Dimmer 2.78 <0.5

L. Terapi
- IVFD KA EN 4B 12 ml/jam
- Paracetamol IV 3 mg (bila demam)
- Dexamethason IV 0.5 mg/8 jam
 - O2 Nassal Kanul 1L/m

Analisa Data
No Data Etiologi Problem
1. Ds : Hambatan upaya napas Pola Napas Tidak
- - Efektif
Do :
- RR 36x/menit
- Terpasang nassal kanl 1L/m
- Keadaan umum lemah
- TTV:
SB: 39 °C
N : 136x/m

2. Ds : Peningkatan paparan Resiko Infeksi

- - organisme patogen
Do : lingkungan
- Pasien tampak lemah
- Leokosit 35.9 10^3/Ul

3 Ds : Kurang terpapar informasi Ansietas

- Orang tua pasien mengatakan
cemas melihat anaknya yang
terbaring lemah di tempat tidur
dengan oksigen dan selang infuse.
Orang tua sering bertanya-tanya
tentang keadaan pasien

Do :
-orang tua tampak cemas
-orang tua selalu bertanya-tanya
keadaan pasien
4 Ds : Proses Infeksi Hipertermia
-orang tua mengatakan badan
anaknya terasa panas.

Do :
- badan teraba hangat
-mukosa bibir kering
-SB : 39°C
NO SDKI WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI
1 Pola napas Manajemen Jalan Napas
tidak efektif 1. Memonitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas) S:
(D.0142) Hasil : RR: 36x/m  -
2. Memonitor bunyi napas tambahan
Hasil : bunyi napas teratur O:
3. Memposisikan semi fowler atau fower  Keadaan umum lemah
Hasil : diberikan posisi sei fowler dengan menggunakan bantal di  Pasien dalam posisi semi fowler
bagian kepala  TTV:
4. Memberikan oksigen, jika perlu SB: 39 °C
Hasi : oksigen diberikan 2L/menit N : 136x/m
5. Melakukan penghisapan lendir (jika diperlukan) RR : 36x/m
Hasil : penghisapan lendir dilakukan jika diperlukan
A : Masalah pola napas belum teratasi
6. Mengkolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mkolitik.
Hasil : kolaborasi on proses
P : Intervensi dilanjutkan

2 Resiko Pencegahan infeksi S:

Infeksi 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik  -
(D.0142) Hasil : infeksi dibagian bronkus, dengan hasil lab leokosit meningkat O:
2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan  Klien tampak lemah
lingkungan pasien.  Terpasang 02 2L/menit
Hasil : tiindakan dilakukan sesuai prosedur yang ada  Leokosit meningkat35.9 /uL
3. Mempertahankan teknik aseptik pada pasien beresiko tinggi.
Hasil : tindakan dilakukan sesui prosedur yang ada
4. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi pada keluarga A : Masalah Resko Infeksii belum teratasi
Hasil : keluarga paham dengan penjelasannya
5. Mengajarkan cara mencuci tangan dengan benar P : Intervensi dilanjutkan
Hasil : keluarga paham dengan penjelasannya
3. Ansietas Reduksi Ansietas S:
(D.0080) 1. Mengidentifikasi saat tingkat ansietas berubah  Keluarga mengataka merasa cemas
Hasil : tingkat ansietas bertambah saat pasien menangis terhadap kondisi pasien
2. Menciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan
Hasil : keluarga pasien dan perawat saling berkomunikasi dengan O:
 baik  Keluarga tampak cemas.
3. Menggunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan  Keluarga sering bertanya-tanya keadaan
Hasil: pendekatan dilakukan dengan tenang dan meyakinkan pasien
4. Menganjurkan keluarga untuk tetap bersama dengan pasien
Hasil : keluarga selalu bersama dengan pasien A : Masalah belum teratasi
5. Melatih teknik relaksasi
Hasil : dilakukan teknik menejemen stress dan spiritual positif P : Intervensi dilanjutkan

4 Hipertermi Menejemen Hipertermi S:

a (D.0130) 1. Menngidentifikasi penyebab hipetermi  Keluarga mengatakan badan klien masih
Hasil : reaksi dari penyakit teraba panas
2. Memonitor Suhu tubuh
Hasil : suhu tubuh 39°C O:
3. Melonggarkan atau lepaskan pakaian. Lakukan pendinginan  Klien tampak lemah dan pucat
eksternal (kompres hangat pada dahi,aksila,perut,dada)  Suhu badan 39 °C
Hasil : dilakukan kompres hangat  Turgot kulit kering
4. Berkolaborasi pemberian cairan intravena.
Hasil : diberikan cairan IVFD KA EN 4B 12 ml/jam , paracetamol
IV 3 mg
A : Masalah hipertermia belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
 CATATAN PERKEMBANGAN I

NO SDKI SLKI SIKI IMPLEMENTASI EVALUASI

1 Pola napas (Pola Napas Manajemen Jalan Manajemen Jalan Napas
tidak efektif L.1004) Napas (I.01011) 1. Memonitor pola napas (frekuensi, S:
(D.0142) membaik dengan Observasi kedalaman, usaha napas)  -
KH : - Monitor pola napas Hasil : RR: 38x/m
-frekuensi napas - Monitor bunyi napas 2. Memonitor bunyi napas tambahan O:
membaik Terapeutik Hasil : bunyi napas teratur  Keadaan umum
-dipsnea - Posisikan semi 3. Memposisikan semi fowler atau fower lemah
menurun fowler atau fower Hasil : diberikan posisi sei fowler dengan  Pasien dalam posisi
- Berikan oksigen, menggunakan bantal di bagian kepala semi fowler
jika perlu 4. Memberikan oksigen, jika perlu  TTV:
- Lakukan Hasi : oksigen diberikan 2L/menit SB: 38.8 °C
penghisapan lendir 5. Melakukan penghisapan lendir (jika N : 140x/m
(jika diperlukan) diperlukan) RR : 38x/m
Kolaborasi : Hasil : penghisapan lendir dilakukan jika
A : Masalah pola napas
- Kolaborasi pemberian diperlukan
belum teratasi
bronkodilator, 6. Mengkolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mkolitik. ekspektoran, mkolitik.
P : Intervensi dilanjutkan
Hasil : kolaborasi on proses
2 Resiko Tingkat Infeksi Pencegahan infeksi Pencegahan infeksi S:
Infeksi (L.14137) (I.14539) 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan  -
(D.0142) menurun dengan sistemik O:
KH : Observasi: Hasil : infeksi dibagian bronkus, dengan hasil  Klien tampak lemah
-kebersihan 1. Monitor tanda dan lab leokosit meningkat  Terpasang 02
tangan gejala infeksi lokal dan 2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak 2L/menit
meningkat sistemik dengan pasien dan lingkungan pasien.  Leokosit meningkat
- kadar sel darah Hasil : tiindakan dilakukan sesuai prosedur 35.9 /uL
putih membaik Terapeutik: yang ada
1. Cuci tangan sebelum 3. Mempertahankan teknik aseptik pada pasien
dan sesudah kontak beresiko tinggi. A : Masalah Resko Infeksii
dengan pasien dan Hasil : tindakan dilakukan sesui prosedur yang belum teratasi
 lingkungan pasien. ada
2. Pertahankan teknik 4. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi pada P : Intervensi dilanjutkan
aseptik pada pasien keluarga
beresiko tinggi. Hasil : keluarga paham dengan penjelasannya
5. Mengajarkan cara mencuci tangan dengan
Edukasi: benar
1. Jelaskan tanda dan Hasil : keluarga paham dengan penjelasannya
gejala infeksi
2. Ajarkan cara
mencuci tangan dengan
bena
3. Ansietas Tingkat Reduksi Ansietas Reduksi Ansietas S:
(D.0080) Ansietas (L.09314) : 1. Mengidentifikasi saat tingkat ansietas  Keluarga mengataka
(L.09093) Observasi : berubah masih merasa cemas
menurun dengan 1. identifikasi saat Hasil : tingkat ansietas bertambah saat pasien terhadap kondisi
KH : tingkat ansietas berubah menangis pasien
-perilaku gelisah 2. Menciptakan suasana terapeutik untuk
menurun Terapeutik : menumbuhkan kepercayaan O:
1. ciptakan suasana Hasil : keluarga pasien dan perawat saling  Keluarga tampak
terapeutik untuk berkomunikasi dengan baik cemas.
menumbuhkan 3. Menggunakan pendekatan yang tenang dan  Keluarga sering
kepercayaan meyakinkan bertanya-tanya
2. dengarkan dengan Hasil: pendekatan dilakukan dengan tenang dan keadaan pasien
penuh perhatian meyakinkan
3. gunakan pendekatan 4. Menganjurkan keluarga untuk tetap bersama A : Masalah belum teratasi
yang tenang dan dengan pasien
meyakinkan Hasil : keluarga selalu bersama dengan pasien P : Intervensi dilanjutkan
5. Melatih teknik relaksasi
Edukasi : Hasil : dilakukan teknik menejemen stress dan
1. anjurkan keluarga spiritual positif
untuk tetap bersama
dengan pasien
2. latih teknik relaksasi
4 Hipertermi Termogulasi Menejemen Menejemen Hipertermi S:
a (D.0130) (L.14134) Hipertermi (I.5506) 5. Menngidentifikasi penyebab hipetermi  Keluarga
Ekspetasi: Hasil : reaksi dari penyakit mengatakan badan
Menurun. Observasi: 6. Memonitor Suhu tubuh klien masih teraba
Kriteria Hasil: 1. Identifikasi Hasil : suhu tubuh 38.8°C panas
-Suhu tubuh penyebab hipetermi 7. Melonggarkan atau lepaskan pakaian.
membaik 2. Monitor Suhu tubuh Lakukan pendinginan eksternal (kompres O:
-suhu kulit Terapeutik: hangat pada dahi,aksila,perut,dada)  Klien tampak lemah
membaik 1. Longgarkan atau Hasil : dilakukan kompres hangat dan pucat
-pucat menurun lepaskan pakian 8. Berkolaborasi pemberian cairan intravena.  Suhu badan 38.8 °C
2. Lakukan Hasil : diberikan cairan IVFD KA EN 4B  Turgot kulit kering
pendinginan 12 ml/jam , paracetamol IV 3 mg
eksternal (kompres
hangat pada
dahi,aksila,perut,dad A : Masalah hipertermia
a belum teratasi

Kolaborasi : P : Intervensi dilanjutkan

1. Kolaborasi
pemberian cairan
intravena
CATATAN PERKEMBANGAN II
CATATAN PERKEMBANGAN III
 CATATAN PERKEMBANGAN III
N DIAGNOS WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI
O A
1 Hipovelemi Sabtu, 1. Memeriksa tanda dan gejala hipovelemia (mis; frekuensi S:
a (D.0023) 29/5/2021 nadi, TD, turgor kulit,membarsn mukosa,lemah)  ibu klien mengatakan
j.08.00 Hasil : N : 90x/m, TD: 110/80 mmHg, turgor kulit membaik, klien sudah tidak muntah
membran mukosa lembab.
2. Menghitung kebutuhan caian
Hasil : O:
3. memberikan asupan cairan oral.  Keadaan umum lemah
Hasil : diberikan oralit 600ml TTV:
4. Kolaborasi pemberian cairan IV (mis; NaCl, RL) TD : 110/80 mmHg
Hasil : diberikan cairan IV RL 210ML/JAM SB: 37 °C
N : 90x/m
RR :22x/m
 Turgor kulit membaik
 Mukosa bibir lembab

A : Masalah hipovelemia teratasi

P : Intervensi di hentikan
2 Resiko Sabtu, Pencegahan Perdarahan (I.02067) S:
perdarahan 29/5/2021  Klien mengatakan masih
(D.0012) j.09.30 1. Monitor tanda dan gejala perdarahan lemas pusing(-)
Hasil : patikie pada bagian tangan dan kaki klien sudah mulai
berkurang
2. Monitor nilai hematokrit/hemoglobin/trombosit
O:
Hasil : Hematokrit 40.7 % dan hemoglobin 13.2 g/dL
 Klien tampak lemah
(dalam bts normal).
 Hematokrit 40.7 % dan
Trombosit meningkat 88 ^3/uL
hemoglobin 13.2 g/dL
3. Monitor tanda tanda vital
(dalam bts normal).
Hasil : TD : 110/80 mmHg
Trombosit meningkat 88
 4. Pertahankan bed rest selama perdarahan ^3/uL
Hasil : pasien bed rest  patikie pada bagian
tangan dan kaki klien
sudah mulai berkurang

A : Masalah resiko perdarahan

belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
diruangan E atas
3 Hipertermia Sabtu, Menejemen Hipertermi (I.5506) S:
(D.0130) 29/5/2021  Klien mengatakan masih
j.11.00 1. Menngidentifikasi penyebab hipetermi lemas, pusing(-)
Hasil : penyebabnya karena infeksi virus dengue
2. Memonitor Suhu tubuh
Hasil : suhu tubuh 37 °C
O:
3. Memonitor haluran urine
 Klien tampak lemah
Hasil : output urin 1200 ml
 Suhu badan 37 °C
4. Melonggarkan atau lepaskan pakaian. Lakukan pendinginan
 Turgot kulit membaik
eksternal (kompres hangat pada dahi,aksila,perut,dada)
Hasil : dilakukan kompres hangat (bila SB meningkat
5. Berkolaborasi pemberian cairan intravena
Hasil : cairan diberikan IVFD RL 210 ml/jam A : Masalah hipertermia belum
teratasi

P : Intervensi dilanjutkan di
ruangan E atas
 Daftar Pustaka
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia Definisi dan
Indikator Diagnostik. Jakarta : Dewan Pengerus PPNI.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi dan
Tindakan Keperawatan. Jakarta : Dewan Pengerus PPNI.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia Definisi dan
Kriteria Hasil. Jakarta : Dewan Pengerus PPNI